Імунотерапія при раку легенів - Doctissimo

Після цілеспрямованої терапії імунотерапія змінює лікування раку легенів, навіть замінюючи хіміотерапію для деяких пацієнтів. Відкрийте для себе перспективні результати цієї нової зброї проти одного з найстрашніших видів раку.

легенів

У Франції рак легенів щороку вражає від 30 000 до 40 000 нових людей щороку, з них 78% - чоловіки та 22% - жінки, що робить його четвертим за поширеністю раком у Франції 1. Прогноз цього раку часто залишається дуже поганим, найчастіше через пізній діагноз. Але новий клас наркотиків може змінити ситуацію.

Складне лікування раку легенів

Існує два основних типи раку легенів: недрібноклітинний рак легенів (NSCLC) і дрібноклітинний рак легенів (SCLC) 2. Вони представляють відповідно близько 85% та 15% раку бронхів. "Серед НМРЛ є два типи: аденокарциноми (майже 2/3 випадків), плоскоклітинний або плоскоклітинний рак (майже 1/3 випадків), великоклітинні карциноми (майже 10% випадків)", - вказує Фабріс Барлезі, керівник Мультидисциплінарний відділ онкології та терапевтичних інновацій, лікарняний центр Hospitalier Universitaire de Marseille (AP-HM).

При недрібноклітинному раку легенів (найпоширеніший) лікування базується на:

  • Хірургічне втручання - це стандартне лікування, коли це дозволяють стадія раку, тобто ступінь його поширення та загальний стан здоров’я пацієнта. "На жаль, це стосується лише третини пацієнтів", - пояснює професор Барлезі.
  • Для запущених форм, променевої терапії, хіміотерапії і з 2010 року, цілеспрямована терапія використовуються залежно від кожного випадку. Вибір цілеспрямованих методів лікування в основному залежить від наявності в пухлині специфічних генетичних змін (мутація EGFR, транслокація EML4-Alk тощо), цілі, на яку спрямовані ці методи лікування.

Коли з’являється резистентність (подібно до того, як бактерії рятуються антибіотиками, пухлина розвиває стійкість до цих методів лікування через певний час), терапевтична терапія другої лінії може взяти верх. "Недавній прогрес, корекція лікування може бути здійснена завдяки рідким біопсіям певних пухлин (зокрема, для мутацій EGFR), здатних ідентифікувати мутацію, на яку націлено. Ми більше не зобов'язані повертатися назад. Біопсія пухлини. сфотографуйте, замість того, щоб зламати гілку пухлини, ми збираємо листя. А для пацієнта це набагато зручніше ", - уточнює прем'єр Ніколас Жирар, онколог, що спеціалізується на легенях в Інституті Кюрі. Для 15-20% пацієнтів, які можуть застосовувати цілеспрямовані методи лікування, виживання від декількох місяців на початку 2000-х років зараз становить кілька років 3 .

Імунотерапія, нова зброя проти раку легенів

Нова терапевтична революція, імунотерапія 4, має на меті відновити здатність імунної системи боротися з раком. Тому що ми краще розуміємо, як пухлинні клітини обманюють пильність імунної системи, блокуючи певні «контрольно-пропускні пункти». Ці "імунні контрольні точки" присутні на поверхні певних клітин імунної системи (лімфоцитів та дендритних клітин) або певних клітин пухлини. У двох словах, мова йде про реактивацію імунної системи проти пухлин. Виявлено два основні маршрути:

  • Білок CTLA-4 присутні на поверхні Т-лімфоцитів діятимуть як перемикач і утримуватимуть їх неактивними. Потім ці препарати спрямовані на блокування CTLA-4 (наприклад, іпілумумаб).
  • Молекула PD-1 (запрограмована загибель клітин) на поверхні Т-лімфоцитів пов'язується з іншою молекулою, яка знаходиться на поверхні певних клітин пухлини, PD-L1. Потім ця взаємодія дезактивує (або обеззброює) лімфоцит Т. Препарати тоді є або інгібіторами PD-1 (такі як рівеньлумаб, пембролізумаб, дурвалумаб, арезолізумаб тощо), або інгібіторами PD-L1 (наприклад, атезолізумаб).

Інші імуномодулятори вивчаються (включаючи ті, що націлені на аденозиновий шлях), але зараз шлях PD-1 та PD-L1 вже змінює лікування раку легенів.

Але, як і цілеспрямована терапія, ці імунотерапії не працюють однаково добре у всіх пацієнтів. Однією з проблем є визначення тих, хто реагуватиме на ці препарати. Для анти-PD 1 дослідження на пухлину біомаркера PD-L1 є найкращим тестом на сьогодні, хоча воно, здається, є досконалим.

Рак легені: як його розпізнати ?
Легеневий вузлик: чи обов’язково це рак легенів ?

Імунотерапія вже змінює лікування раку легенів

Нарешті, для пацієнтів, у яких пухлина прогресує, незважаючи на використання хіміотерапії або цілеспрямованої терапії, імунотерапія незалежно від статусу пухлини PD-L1 збільшує виживаність. Після різних досліджень для пацієнтів із невдалим лікуванням доступні рівеньлумаб (Opdivo ®), пембролізумаб (Keytruda ®) та аезолізумаб (Tecentriq ®) 8,9,10 .

Нарешті, імунотерапія може втручатися в менш запущені ракові захворювання. Дурвалумаб (Imfinzi ®) був дозволений в Канаді та США для лікування пацієнтів із раком легенів 3 стадії (місцево запущеним та непрацездатним, хвороба яких не прогресувала після хіміопроменевої терапії до основи солей платини). Це перша імуно-онкологічна терапія, показана після хіміопроменевої терапії для цих пацієнтів, але у Франції вона ще не дозволена щодо цього показання 11 .

Майбутнє імунотерапії раку легенів

Протягом ASCO 2018, різні дослідження показують, що показання до цих імунотерапій в майбутньому можуть бути розширені в поєднанні з іншими сполуками (хіміотерапія, цілеспрямована терапія, інгібітори PARP, комбінації імунотерапії, прості моноклональні антитіла, кон'югати, біваленти ...). Деякі дослідження повинні швидко змінити управління пацієнтом.

Велике дослідження фази III показує, що пембролізумаб (Keytruda®) є більш ефективним, ніж хіміотерапія (сучасний стандарт допомоги) для більшості пацієнтів із запущеним недрібноклітинним раком легенів з експресією PD-L1 щонайменше 1% (майже дво- третини пацієнтів) 12. Тож навіть у пацієнтів, пухлина яких експресує дуже мало PDL-1, імунотерапія робить краще, ніж хіміотерапія! Отже, чи буде проводитися імунотерапія замість хіміотерапії для більшості пацієнтів із запущеною стадією раку? "Не обов'язково, оскільки дані про ефективність залишаються в сильній кореляції з експресією PD-L1 пухлин 13. І тоді ми повинні поставити ці дані паралельно з іншими нещодавніми дослідженнями 14, які показують, що поєднання хіміотерапії та імунотерапії приносить користь від" для всіх пацієнтів. Я думаю, що нашим майбутнім стандартом лікування буде поєднання обох, крім випадків протипоказань для хіміотерапії ", пояснює проф. Ніколас Жирард.

Чи може комбінація декількох імунотерапій замінити хіміотерапію в майбутньому? Проводяться дослідження, але поки що важко визначити пацієнтів, які повністю виграють від імунотерапії. Окрім присутності PD-L1, деякі дослідження показують, що ступінь різниці між раковими клітинами та нормальними клітинами (мутаційне навантаження) може бути хорошим маркером ефективності.

Представлені на ASCO 2018 були представлені численні комбінації імунотерапії з іншими сполуками. Серед них комбінація з антиангіогенним агентом (бевацизумаб або Авастин ®) здається перспективною 15, але обнадійливі попередні результати стосуються комбінацій з іншими цілеспрямованими методами терапії з анти-парпом (наприклад, олапарибом) ...

Сьогодні дослідження раку легенів зосереджені на визначенні найбільш ефективної комбінації для кожного пацієнта. Нам доведеться почекати ще кілька років, перш ніж ми отримаємо відповіді, але тим не менш прогрес дуже швидкий для цього смертельного раку. "На початку 2000-х років 70% пацієнтів з метастатичним раком легенів померли після одного року лікування. Сьогодні через рік понад 70% живі!" захоплюється професором Франсуа Морером, який очолює онко-гематологічний відділ лікарні Поля Броуса в Парижі.

1 - Лікування раку легенів - HAS - Посібник для пацієнтів - червень 2010 (доступно в Інтернеті)

2 - Лікування раку легенів - Національна ліга раку - Національний інститут раку - квітень 2010 (доступно в Інтернеті)

3 - Пошук цих мутацій здійснюється завдяки мережі 28 молекулярно-генетичних платформ для ракових захворювань, підтримуваних INCa з 2006 р. Найбільш часто використовуваними методами лікування є ерлотиніб (Tarceva ®), гефінітиб (Iressa ®) та кризотиніб (Xalkori ® ). Бевацизумаб (Авастин ®), антиангіогенний препарат, більше залежить від особливостей пухлини.

4 - цілеспрямована імунотерапія недрібноклітинного раку легені - Monali Vasekar et al. - Світ J Clin Oncol. 2014 10 травня; 5 (2): 39–47. (доступно в Інтернеті)

5 - Пембролізумаб проти хіміотерапії для PD-L1 - Позитивний немелкоклітинний рак легенів - Martin Reck et al. - NEJM 9 жовтня 2016 р. (Дослідження доступне в Інтернеті)

6 - прес-реліз MSD - 28 листопада 2017 р

7 - Бристоль-Майерс Сквібб оголошує результати найвищого рівня з CheckMate -026, фази 3 дослідження Opdivo (рівнялумаб) у пацієнтів, які не лікували пацієнтів із розвиненим недрібноклітинним раком легенів - BMS Communique 5 серпня 2016 р. - (доступно в рядок)

8 - OPDIVO призначений для лікування дорослих пацієнтів з локально запущеним або метастатичним недрібноклітинним раком легенів (НМРЛ) після попередньої хіміотерапії на європейському рівні - КОРОТКА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОДУКЦІЇ (доступна в Інтернеті)

9 - KEYTRUDA призначається для лікування дорослих пацієнтів з місцево поширеним або метастатичним недрібноклітинним раком легенів (НМРЛ), пухлини яких експресують PD-L1, і які отримували щонайменше одну хіміотерапію. Пацієнти з мутацією пухлин EGFR або ALK також повинні отримувати схвалене лікування цих мутацій перед тим, як отримувати KEYTRUDA. КОРОТКА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОДУКЦІЇ (доступна в Інтернеті)

10 - TECENTRIQ (атезолізумаб) як монотерапія призначається для лікування дорослих пацієнтів з місцево-поширеним або метастатичним недрібноклітинним раком легенів (НМРЛ) після попередньої хіміотерапії. Пацієнти з мутаціями, що активують EGFR, або перестановкою гена ALK (ALK-позитивні) також повинні отримувати цілеспрямовану терапію перед тим, як отримувати Tecentriq - КОРОТКИЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОДУКТУ

11 - Прес-реліз Astrazeneca Canada - 9 травня 2018 р

12 - Пембролізумаб (пембро) проти хіміотерапії на основі платини (хіміотерапія) як терапія першого ряду для прогресуючого/метастатичного НДКРЛ із показником питомої ваги PD-L1 (TPS) ≥ 1%: відкрите дослідження, фаза 3, дослідження KEYNOTE-042 - Жильберто Лопес та ін. - J Clin Oncol 36, 2018 (доповнення; абстракція LBA4) - ASCO 2018 (доступно в Інтернеті)

13 - Детально ми бачимо, що ефективність пропорційна вираженню PD-L1:

  • PD-L1 50% або більше: 20 місяців з пембролізумабом проти 12,2 місяців з хіміотерапією
  • PD-L1 20% або більше: 17,7 місяця з пембролізумабом проти 13 місяців з хіміотерапією
  • PD-L1 1% або більше: 16,7 місяця з пембролізумабом проти 12,1 місяця з хіміотерапією

14 - Пембролізумаб плюс хіміотерапія при метастатичному недрібноклітинному раку легенів - Leena Gandhi et al. - N Engl J Med 2018; 378: 2078-2092 (доступно в Інтернеті)

15 - Атезолізумаб для лікування першої лінії метастатичних несквомозних НДКРЛ - Марк А. Сочинський та співавт. - NEJM, 4 червня 2018 р. (Доступно в Інтернеті)