Індукована глютеном ентеропатія
Текст глютенової ентеропатії
ЕНТЕРОПАТІЯ ГЛЮТЕНОВОГО ІНДУСУ (Целіакія; Целіакія)
Целіакія - це імуно-опосередкована ентеропатія, спричинена постійною сенсибілізацією глютену у генетично сприйнятливих осіб.
(Підручник Нельсона Пед. Ред. 19.).
В даний час воно вважається аутоімунним захворюванням, яке часто асоціюється з іншими аутоімунними захворюваннями (щитовидна залоза, печінка, діабет, наднирники)
Описаний в 1888 році - Семюель Гі.
Ван Діке (1950) - зв'язок між споживанням тонкої їжі та хворобами.
Через два роки Ван Дікке та Андерсен - глютен є нестерпним компонентом тонкої речовини.
Марго Шинер - біопсія тонкої кишки в 1965 році, - опис характерного гістологічного ураження - атрофія ворсин.
Целіакія - Європа та США - 0,5% -1% загальної сукупності; - 3-13% o - поширеність у дітей віком 2,5-15 років
або 1/300 до 1/80 дітей.
Для симптоматичної форми захворюваність становить 12-203 випадки на 100 000 жителів.
Захворюваність максимум 1/300 - Швеція
Безсимптомна форма вражає 10% родичів пацієнтів з ЕГС
1/266 серед донорів крові.
Етіопатогенез EGS сьогодні вважається багатофакторним захворюванням
A. Генетичні фактори B. Фактори навколишнього середовища.
А. Генетичні фактори - передають не саму хворобу, а схильність до захворювання -
"сприйнятливість до глютену". Сімейний характер захворювання відомий Наявність безсимптомного захворювання у 10% родичів 75% -100% монозиготних близнюків Симптоматичне захворювання - 2-5% родичів. Є кілька генів, які передають сприйнятливість до глютену,
Полігенна передача, ризик рецидиву у нащадків не може бути оцінений.
Ці гени (всі або їх частина) розташовані в хромосомі 6, пов'язані з генами головного
гістосумісність (MHC). HLA-DQ2 - 98% та 92% пацієнтів з ЕГС у Північній Європі та відповідно
Південна Європа; EGS також асоціюється з HLA типу B8, DR7, DR3, DQw2
B. Фактори зовнішнього середовища, що містяться в дрібнозернистих злакових травах:
7-11% тонкої пшениці представлено клейковиною з гліадіну глутеміну - фракції, "шкідливої" для епітелію кишечника.
Поліпептид гліадину з молекулярною масою 30000-75000 дальтон, важливий електрофоретичний поліморфізм Описано чотири групи гліадину:
альфа, бета, дельта-діапазон, все шкідливо
максимальна агресивність приписується гліадину А, головному компоненту альфа-гліадину.
можливий ад'ювантний фактор ентеральної інфекції вірусом APC, ротавірусом.
Імунний механізм, викликаний наявністю гліадину, відіграє важливу роль
Клітинна - передбачає запальну реакцію
Активація Th1/Th0 через CD4 + лімфоцити (Т-клітини, сенсибілізовані глютеном)
Деструкція епітелію тонкої кишки
Ураження більш виражені в проксимальній частині кишечника
Оптично-мікроскопічне дослідження слизової оболонки товстої кишки
наявність субтотальної атрофії ворсин,
співвідношення ворсинок/крипт значно зменшується.
багатий інфільтрат лімфоплазматичних клітин;
можуть бути присутніми асоційовані тучні клітини та еозинофіли.
Гістохімічне дослідження показало невелику кількість клітинних ферментів: естерази,
Поразки максимальні в дванадцятипалій кишці та проксимальній частині тонкої кишки, вони зменшені, поступово в дистальних відділах;
клубова кишка зазвичай не виявляє гістопатологічних змін.
Патофізіологія Три типи патофізіологічних змін:
первинна мальабсорбція, ендіго-кишкове ексудальне порушення травлення води та білка.
Первинна мальабсорбція є наслідком:
а) зменшення загальної поверхні поглинання тонкої кишки, - атрофія ворсинок; б) зменшення здатності поглинання клітин:
ураження верхівкової плазматичної мембрани (мікроворсинки); ураження клітинних мікроорганізмів дефіцит клітинних ферментів.
Первинна мальабсорбція впливає на всі харчові сектори Переважно мальабсорбція ліпідів - стеаторея. Порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів може призвести до:
рахіт геморагічний синдром огрубіння, сухість шкіри
Основна причина мальдігестію:
Дефіцит синтезу синтетичного ферменту в епітелії кишечника, Переважаючий дефіцит ферменту:
дизегарідаза (особливо лактаза та цукор), пептидаза
Екзокринна недостатність підшлункової залози Знижена стимуляція секреції підшлункової залози
EGS розвивається з гіпо/ахлоргідрією, зменшуючи білковий капітал організму - посилює дефіцит ліпідів, ліпазу, амілазу та пептидази підшлункової залози.
Інші фактори, що відповідають за порушення травлення: а) популяція бактерій тонкої кишки - утворення єюніту, пов’язане з атрофією
ворсинки б) "розбавлені" ендо-кишкові ферменти, надмірна ексудація рідини.
Рідка ендо-кишкова ексудація втрачає частину власних складових у просвіті.
Хронічна діарея зі стеатореєю, карієнальний синдром - як правило, важкий.
у віці від 8 місяців - 2 роки,
Клінічному початку, якому передувало введення в раціон кілька місяців тому безглютенової їжі.
Типова клінічна картина пов'язана з:
КЛІНІЧНИЙ СПЕКТР ЦЕЛІАЦІЇ
СИМПТОМАТИЧНІ ФОРМИ Кишкові прояви:
Типові симптоми мальабсорбції: хронічна діарея, недостатність росту, втрата ваги.
анемія, стомлюваність, гіпертрансамінамія, неврологічні розлади, набряк, стоматологічні дистрофії, артралгії, ящур
ТИХІ ФОРМИ Немає очевидних симптомів, незважаючи на гістологічні дані про атрофію ворсинчастості Більшість випадків, виявлених серологічним скринінгом у групах ризику.
Суб'єкти з генетичною схильністю, але які мають нормальну гістологію.
Симптоматичні клінічні форми
Атипові форми запорів або
переважні позатравні симптоми:
Залежно від терапевтичної реакції та гістопатологічних уражень слизової оболонки товстої кишки, дві форми, стійкі до лікування:
еластичний колаген (з відкладенням субепітеліального колагену).
об’ємний, глиняного кольору,
не повністю перетравлені харчові відходи
Характерний зовнішній вигляд дитини: тонкі кінцівки підшкірно-клітинна тканина практично відсутній живіт значно збільшений в обсязі (метеоризм) пальці Гіппократа.
Включає: дефіцит соматичного розвитку - змінний ступінь тяжкості - карликовість; дефіцит психомоторного розвитку; затримка появи зубних рядів; плюрикаренальна анемія (дефіцит фолієвої кислоти, заліза та білка); некареніальний рахіт (мальабсорбція вітаміну D); блиск (дефіцит фолієвої кислоти); комісуральний стоматит (дефіцит фолієвої кислоти або рибофлавіну); шкірний геморагічний синдром або епістаксис (дефіцит вітаміну К); поліневрит (дефіцит піридоксину); гіпопротеїнемічний набряк, розташований в похилих ділянках; гіпокальціємічна тетанія.
Розлади поведінки пов’язані: дитина сумна, замкнута, замкнута в собі
Типові форми - хронічна стеаторейна діарея. Атипові форми: Частіше зустрічається у дітей старшого віку та підлітків:
Періодична діарея Запор, вік та біль у животі, що передбачає прикус
кишковий; вторинний після кишкового застою - 10% пацієнтів з ЕГС.
Немає типових ознак мальабсорбції Повторний біль у животі Посилення трансаміназ Повторний афтозний стоматит Артралгія Дефекти емалі зуба Анемія
Переважаючий карієнальний синдром у клінічній картині мотивує звернення до лікаря:
застій росту, втрата ваги, затримка психомоторного розвитку, периферичний набряк, глосит, пальці гіпократа, блідість >>>> анемія геморагічний синдром, тетанія
Інші симптоми Розлади поведінки, пов’язані з анорексією. Депресія Погані шкільні результати Затримка статевого дозрівання
Уважний анамнез - наявність хронічної або періодичної діареї.
Травний холангіт склерозантний; виразковий коліт;
Метаболічний діабет I типу;
Гематологічна пернициозна анемія, аутоімунна тромбоцитопенія;
Ендокринна хвороба Аддісона, захворювання щитовидної залози;
Інші захворювання легеневий гемосидероз, атрофія селезінки, дефіцит IgA.
Найбільш поширеними комбінаціями є: цукровий діабет I типу, дефіцит IgA ((в 50 разів і в 10 разів частіше у