Індукована лікуванням діабетична нейропатія Швидке зниження рівня глюкози як тригер

Допплер, Катрін; Літо, Клавдія

Механізм, за допомогою якого змінений рівень цукру в крові може призвести до пошкодження нервів та дисфункції, досі залишається загадкою.

Щоб уникнути пізніх ускладнень цукрового діабету, важливий оптимальний метаболічний контроль. При діабеті 1 типу ризик діабетичної нейропатії можна зменшити, посиливши контроль рівня цукру в крові (1). Оптимізований контроль рівня цукру в крові для профілактики нейропатії також рекомендується застосовувати при цукровому діабеті 2 типу, хоча докази тут менш жорсткі (2). Тому тим дивніше, що існує також така форма діабетичної нейропатії, яка з’являється або може значно погіршитися під час лікування діабету.

Ця індукована лікуванням діабетична нейропатія (нейропатія, що викликається лікуванням при цукровому діабеті, TIND) є однією з рідкісних і маловідомих форм діабетичних нейропатій. Хвороба була зосереджена на фокусі нещодавно опублікованого дослідження, в якому були оцінені дані всіх пацієнтів, обстежених у центрі діабету на наявність діабетичної нейропатії (n = 910). ТИНД виявлено у 10,9 відсотка (3).

Навіть якщо дослідження показує деякі слабкі сторони - наприклад, пацієнтів набирали лише у спеціалізований центр - з нього можна зробити важливі висновки. Дані свідчать про те, що цей підтип діабетичної нейропатії не є настільки рідкісним, як передбачалося раніше, і йому слід приділяти більше уваги у повсякденній клінічній практиці - тим більше, що це запобіжна форма діабетичної полінейропатії.

Вперше TIND був описаний Карваті в 1933 р. У звіті про хворий на цукровий діабет із онімінням, поколюючим парестезією та стріляючим болем через чотири тижні після початку інсулінотерапії (4). Оскільки симптоми поліпшились після закінчення прийому інсуліну і симптоми знову з’явились при перезапуску терапії, спочатку підозрювали запальну реакцію і вводили термін «неврит інсуліну».

TIND виникає при швидкому поліпшенні контролю рівня цукру в крові, особливо у діабетиків, які перебувають на інсулінотерапії, але іноді також при швидкій оптимізації цукру в крові під пероральні протидіабетичні препарати або дієту (5).

На відміну від більшості інших форм діабетичної нейропатії, особливо більш поширеної дистально-симетричної діабетичної полінейропатії, TIND зазвичай починається підгостро - зазвичай протягом декількох тижнів після оптимізації контролю рівня цукру в крові (5–7). Основними симптомами є пекучий і стріляючий біль, а в деяких випадках виражена ортостатична гіпотензія із синкопе.

Цей підвид діабетичної нейропатії, як правило, є нейропатією з дрібними волокнами, тобто пошкодження тонкомієлінованої А-дельти або немієлінованих С-волокон призводить до симптомів подразнення та збою, таких як біль або порушення сприйняття температури на Шкіра (5, 6, 8, 9). Неврографічно результати часто є нормальними, оскільки реєструються лише швидко провідні A-бета-волокна. Однак при біоптатах шкіри спостерігається зменшення щільності внутрішньоепідермальних нервових волокон як ознака пошкодження дрібних нервових волокон (5) (фотографії на наступній сторінці) .

Під час клініко-неврологічного обстеження, крім порушених відчуттів тепла/холоду та болю, часто виявляється аллодинія або гіпералгезія. Структура розподілу в основному залежить від довжини з переважно дистальними скаргами (5).

Залучення вегетативних нервових волокон викликає такі симптоми вегетативної нейропатії, як синкопе або проблеми з травленням (3, 8).

Патомеханізм TIND досі в основному незрозумілий. На тваринній моделі та в нервах постраждалих пацієнтів можна виявити більше артеріовенозних шунтів епіневральних судин, що може призвести до пошкодження нервів через зменшення надходження поживних речовин до нервів або через ішемію у сенсі крадіжки (10, 11). Гіпоглікемія також неодноразово обговорюється як причина (3, 12).

Гіпоглікемічна нейропатія, яка також є досить рідкісною, в першу чергу вражає рухові волокна і, таким чином, клінічно відрізняється від діабетичної нейропатії, що викликається лікуванням (13). Також обговорюється патогенетичний зв’язок з невропатією після баріатричної хірургії, причиною якої є дефіцит вітамінів, погіршення надходження поживних речовин та запальні компоненти (3).

Одним із пояснень болючості TIND можуть бути ектопічні розряди нервів через регенерацію клітковини (14). Відповідно, активна дегенерація та регенерація клітковини може бути виявлена в біопсіях суральних тканин у пацієнтів з TIND (6, 14, 15).

Немає контрольованих досліджень розвитку TIND, але було доведено, що ризик його розвитку пов'язаний зі швидкістю, з якою HbA1c зменшується; відповідно до цього існує кореляція між ступенем зниження HbA1c за одиницю часу та частотою невропатії та вираженістю невропатичного болю та вегетативної дисфункції (3).

Ризик розвитку TIND із зменшенням HbA1c на три відсоткові пункти протягом трьох місяців становив близько 20 відсотків, а на п'ять відсоткових пунктів - понад 90 відсотків (3). Неважливо, який препарат застосовувався для зниження рівня цукру в крові.

Гіббонс та ін. тому рекомендуємо ретельно підходити до метаболічного контролю у пацієнтів з TIND та знижувати HbA1c максимум на два відсоткові пункти протягом трьох місяців (3). Це особливо стосується пацієнтів з високим вихідним рівнем HbA1c та втратою ваги в анамнезі (3).

Що робити у разі підозри?

Перш за все, важливо подумати про TIND.
На сьогоднішній день не існує контрольованого дослідження, яке змогло б пояснити питання, чи слід протидіяти TIND за допомогою менш суворого контролю рівня цукру в крові та збільшення рівня HbA1c (3).
Оскільки TIND в принципі оборотний (16, 17), а симптоми часто покращуються через кілька місяців, навіть при постійно низькому рівні HbA1c, має сенс спочатку почекати спонтанний перебіг і лікувати невропатичний біль та вегетативні симптоми симптоматично (3, 5).
Реакція на наркотики та опіоїди, спеціально спрямовані на невропатичний біль, гірша, ніж на дистально симетричну діабетичну полінейропатію (5).
Немає досліджень щодо терапії болю спеціально для TIND. Доцільно продовжувати, як і при інших хворобливих невропатіях (9, 18). У звіті про випадки описується хороший терапевтичний успіх венлафаксину (19).

TIND часто виникає разом з діабетичною кахексією, тобто небажаною втратою ваги у діабетиків із інсулінотерапією або без неї (20), а також діабетичною анорексією, навмисною втратою ваги (3, 6). Це підтверджує гіпотезу про порушене надходження поживних речовин до нервів як причини невропатії.

При діабетичній ретинопатії також було описано погіршення стану після швидкої оптимізації цукру в крові (21). Гіббонс та ін. змогли продемонструвати збільшення частоти та прогресування діабетичної ретинопатії та мікроальбумінурії у пацієнтів з TIND (3, 5).

Підводячи підсумок, можна сказати, що важливо дотримуватися ТИНД при догляді за хворими на цукровий діабет, оскільки згідно з останніми дослідженнями це відбувається частіше, ніж передбачалося раніше, і його можна уникнути, уповільнивши оптимізацію цукру в крові. Контрольовані проспективні дослідження необхідні для того, щоб розробити оптимальний режим терапії для профілактики та лікування цієї дуже болючої форми діабетичної нейропатії. ▄

Лікар. мед. Кетрін Допплер

Професор доктор мед. Клаудія Соммер

Неврологічна клініка, Університетська лікарня Вюрцбург

Конфлікт інтересів: Dr. Допплер отримав плату за лекції від Бакстера. Професор Зоммер отримував консультаційні внески від Atellas, Baxter та Genzyme, а також плати за лекції від Baxter, Genzyme, Grifols, Kedrion та Pfizer.