Індукований фенобарбіталом токсичний епідермальний некроліз у руандійської дитини, пов’язаний із випадком захворювання

Селестін Капуту-Калала-Малу

1 Служба дитячої неврології, Департамент неврології, Медична школа Кіншаси, Університет Кіншаси, Демократична Республіка Конго

Ольга Нтумба-Тшітенге

2 Кафедра педіатрії, Університетська лікарня Бутаре, Національний університет Руанди, Руанда

Жан-Поль Міссон

3 Служба педіатрії та дитячої неврології, лікарня CHR Citadelle та університетська лікарня CHU, Університет Льєжу, Бельгія

резюме

Одним з рідкісних основних ускладнень лікування фенобарбіталом є синдром Лайєлла або токсичний епідермальний некроліз (ТЕН). Його підтримка ще не кодифікована. Це вимагає термінового втручання, важкого та адаптованого до кожного пацієнта з метою зменшення смертності. Ми описуємо випадок синдрому Лайєлла, який стався приблизно через десять днів після початку протиепілептичного лікування фенобарбіталом у дворічної дитини з Руанди. Складність уражень слизової шкіри та їх загальних наслідків підкреслює важливість відповідального та виправданого призначення протиепілептичних препаратів.

Вступ

Пацієнт і спостереження

Дитина чоловічої статі 2 з половиною роки вагою 13 кілограмів була госпіталізована через дитячу службу екстреної допомоги до Університетської лікарні Бутаре/Руанда для лікування розповсюджених уражень шкіри, що еволюціонували протягом 7 днів. Особиста та сімейна історія не сприяла, крім випадків генералізованих тоніклоклонічних нападів, щодо яких батьки консультувались у районній лікарні. Антикомітальна терапія фенобарбіталом у дозі 50 мг на добу (тобто 3,8 мг/кг/доза) була розпочата 19 днями раніше. Курс відзначився через 12 днів початком лихоманки (тяжкість якої не була задокументована) та широко поширеною еритематозною висипкою. Цей етап швидко супроводжувався появою дисемінованих бульозних уражень шкіри, через які дитина була направлена до Університетської лікарні Бутаре для кращого управління.

При фізичному огляді загальний стан змінився гарячкою, виміряною при 38,5 ° C. Дерматологічне обстеження виявило ерозійні ураження некротичного вигляду із ураженням слизових оболонок очей та рота, відповідальних за порушення зору та харчової поведінки. Ураження шкіри переважали в області голови, обличчя, шиї, верхніх кінцівок, тазового поясу та нижніх кінцівок. Вони складалися з ділянок бульбашок із конфліктуючим некротичним дахом, розділеним ділянками епідермального некрозу, що утворюють типовий загін «мокрої білизни» зі знаком Нікольського (рис. 1, рис. 2). Площу ураженої поверхні тіла оцінювали у 35%. На основі об'єктивних та анамнестичних доказів запропоновано діагноз синдрому Лайєлла, індукованого фенобарбіталом. Прогностичний бал прогнозу (SCROTEN) вважався сприятливим, оскільки він оцінювався як 2/7 [7]. Біопсія шкіри для патологічного дослідження не може бути виконана з логістичних причин.

Ерозивні ураження некротичного вигляду в слизовій оболонці порожнини рота. Ураження шкіри, що асоціюють в’ялі бульбашки та епідермальний некроз, залишаючи дерму оголеною на обличчі, шиї та верхніх кінцівках

Ураження шкіри, що асоціюють в’ялі бульбашки та епідермальний некроз, утворюючи типовий відрив «мокрої тканини» в тазовому поясі та стегнах

Підтримка та еволюція

З самого початку дитину госпіталізували до реанімації з метою суворого контролю гемодинамічних показників та запобігання гідроелектролітичним розладам, які можуть виникнути через труднощі годування та шкірні втрати. Ураження слизової оболонки порожнини рота здійснювали шляхом щоденного буферування фізіологічним розчином та застосуванням перорального гелю Daktarin R (Міконазол). Офтальмологічний тетрациклін з подальшим застосуванням штучних сліз для сухості очей були головним фактором догляду за очима.

Лікування уражень шкіри полягало у розміщенні пацієнта в ізоляційній кімнаті, щоб уникнути вторинних інфекцій. Ураження шкіри отримали користь від кількох сеансів обробки в операційній під загальною анестезією (кетамін R) та незаклеювальними пов’язками. Застосування крему FLAMAZINE R (сульфадіазин срібла 1%) та крему FUCIDINE R (фузидова кислота 2%) проводили відповідно до стану уражень та рекомендацій виробників.

Парацетамол і трамадол R використовувались для лікування болю. Еволюція була відзначена, починаючи з четвертого дня госпіталізації гіпертермією, яка коливалась між 38 ° C і 39,7 ° C, незважаючи на негативність параклінічних досліджень, включаючи 2 посіви крові, 2 цитобактеріологічні аналізи сечі та 2 густі краплі для дослідження. На додаток до антибіотиків, які застосовувались емпірично (Ампіцилін + гентаміцин, потім цефотаксим і, нарешті, амоксилін + клавуланова кислота), про цю гіпертермію, яка тривала 20 днів, піклувались мокрим обгортанням та парацетамолом, чергуючи з ібупрофеном. Рубцювання з регенерацією епідермісу розпочалося приблизно на 14-й день після прийому пацієнта, залишивши гіпохромні рубці (рисунок 3, на 25-й день госпіталізації). Ураження слизової зажили останніми, але пацієнт продовжував сушити очі перед випискою, незважаючи на застосування штучних сліз. Перевірка функції нирок та печінки була нормальною на початку та в кінці лікування. Вальпроєва кислота була запропонована як заміна фенобарбіталу.

Загоєння слизово-шкірних уражень. На 25-й день прийому

Обговорення

Перша проблема - діагностика. Рідкісність цих синдромів та відсутність кваліфікованого персоналу в роботі з протиепілептиками, а також у швидкому виявленні побічних ефектів можуть затримати діагностику та початок відповідного лікування, як у випадку, який ми щойно описали.

Друга проблема - терапевтична. Управління синдромами Лайєлла та Стівенса-Джонсона не є кодифікованим, іноді вимагає мультидисциплінарності (невропатолог або педіатр, дерматолог, косметичний хірург, анестезіолог, стоматолог, стоматолог, патолог, мікробіолог). Що непросто налаштувати. Окрім людських ресурсів, матеріальні ресурси, корисні для своєчасної діагностики ускладнень (електролітних порушень, порушень газоутворення в крові) з метою корекції поточного лікування, не завжди доступні в лікарнях, які найчастіше відвідують. Саме в цьому ключі ми не могли знати, чи була гіпертермія, представлена пацієнтом, лише наслідком порушень терморегуляції, що спостерігаються в ТЕН [6], або суперінфекції внутрішньолікарняним мікробом, який не вдалося виділити.

Нарешті, є проблема прогнозування. Слід пам’ятати, що «освіта для прийому протиепілептичних засобів» є невід’ємною частиною протиепілептичної терапії. Ті, хто призначає протиепілептичні засоби, включаючи фенобарбітал, повинні проінформувати нових пацієнтів про реальний ризик серйозних побічних ефектів. Цей ризик особливо високий протягом перших двох місяців після початку лікування фенобарбіталом [11]. Слід зробити наголос на негайному припиненні нещодавно призначеної молекули та негайній консультації при найменшій появі ураження шкіри або слизової оболонки, що не пояснено інакше.

Висновок

Введення протиепілептичних засобів, особливо фенобарбіталу, повинно здійснюватися за суворими показаннями. Швидке розпізнавання ураження шкіри або слизової оболонки, не пояснене інакше протягом днів або тижнів після початку прийому фенобарбіталу, повинно супроводжуватися його негайним припиненням та консультацією в краще обладнаній лікарні з метою зменшення захворюваності та смертності пацієнтів.

Дякую

Автори висловлюють подяку медичному персоналу, який прямо чи опосередковано сприяв медичному та хірургічному лікуванню цього пацієнта.

Конфлікт інтересів

Автори не заявляють конфлікту інтересів

Внески авторів

Селестін Капуту-Калала-Малу та Ольга Нтумба-Тшітенге в рівній мірі брали участь у дослідженні та написанні цього клінічного випадку як перший автор. Жан-Поль Міссон керував написанням та виправляв остаточну версію статті.