Інфекція хелікобактер пілорі Коли проводити тест і як лікувати

Фішбах, Вольфганг

Нові рекомендації S2k: класична потрійна терапія все ще рекомендується як перший рядок. В якості альтернативи була включена чотиримісна терапія вісмутом.

На основі найкращих наявних доказів керівні принципи повинні показувати коридор дій для боротьби з хворобою. З огляду на мінливі епідеміологічні обставини, мінливу ситуацію резистентності та наслідки терапевтичних наслідків, а також нові знання про ознаки знищення мікробів, через регулярні проміжки часу необхідно коригувати рекомендації. На цьому тлі німецька настанова S3 „H. pylori та гастродуоденальна виразкова хвороба »від 2009 року (1) оновлено та опубліковано у квітні 2016 року (2). Найважливіші рекомендації щодо діагностики інфекції H. pylori, а також показання до лікування ерадикації та його застосування представлені нижче.

Поширеність інфекції H. pylori сильно варіюється між промислово розвинутими країнами та країнами, що розвиваються, різними регіонами (наприклад: Великобританія 13,4%, Корея 80,8%), а також у межах окремих суспільств.

У популяції він демонструє віковий приріст (приблизно 1% на рік життя в промислово розвинутих країнах).

Поширеність інфекції H. pylori у Німеччині становить від 3% (діти) до 48% (дорослі). У жінок/чоловіків віком до 30 років рівень зараження становить 19-25%, у осіб старше 30 років - 35-55%, а у віці старше 65 років - 69-90%.

Зазвичай інфекція заражається в сім’ї в ранньому дитинстві. Нові інфекції або повторні інфекції після успішної ерадикації рідкісні у дорослому віці.

Діагноз поточної інфекції H. pylori можна поставити із порівнянною чутливістю та специфічністю неінвазивними тестами (тест на дихання сечовиною; тест на антиген стільця) або інвазивними методами (швидкий тест на уреазу; гістологія).

Однак на практиці слід враховувати деякі особливості. Тести на дихання та стілець у дорослих не схвалені для діагностики, а лише для контролю успішності лікування ерадикації.

Для надійного діагнозу інфекції необхідні два позитивні результати тестів (виняток: виразка дванадцятипалої кишки).

На відміну від цього, єдиною гістологією, яка підтверджує наявність H. pylori та хронічного активного гастриту, вважається достатньою. Те саме стосується культури, яка на практиці здебільшого використовується лише у зв'язку з визначенням стійкості.

Виявлення антитіл у сироватці крові, слині чи сечі не підходить для клінічної діагностики.

Потрібно враховувати можливі фактори, що порушують діагностику. Помилкові позитивні тести на уреазу можуть бути результатом переростання шлунка бактеріями (не H. pylori). Пригнічення кислоти, кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, часткова резекція шлунка та атрофія слизової можуть спричинити хибнонегативний результат тесту.

Показання до викорінення

У таблиці 1 узагальнено показання до викорінення з одного погляду. Він дотримується настановної термінології та розмежовує “слід” (наполеглива рекомендація), “повинен” (рекомендація) та “може рекомендація” (рекомендація відкрита). Також додано ще один стовпець, в якому перелічено те, чого не можна робити.

До 10% пацієнтів з функціональною диспепсією (роздратований шлунок) стають безсимптомними протягом тривалого часу після успішної ерадикації мікробів (3, 4). Ця та менш перспективні альтернативи були основою для рекомендації банки.

Навпаки, стратегія «випробування і лікування» явно не рекомендується для Німеччини з огляду на відносно низький рівень зараження, високу доступність та низькі витрати на ендоскопію.

Також новиною в оновлених рекомендаціях є рекомендована рекомендація щодо обстеження на H. pylori та, якщо є дані, викорінення у пацієнтів, для яких очікується тривале лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) або АСК, за умови, що у них в анамнезі є виразка.

Якщо гастродуоденальна кровотеча виникає під час триваючого прийому НПЗЗ або АСК, H. pylori також слід обстежити та лікувати, якщо це необхідно. Це враховує той факт, що прийом цих речовин та одночасна інфекція H. pylori збільшує ризик подальшої кровотечі (5).

Мережевий аналіз ефективності різних протоколів викорінення, опублікованих наприкінці 2015 р., Привернув велику увагу, в тому числі в пресі (6). Відповідно до цього, 7-денна потрійна терапія, яка застосовувалась дотепер, має лише 73% успіху - менше ніж 80%, що вимагається керівництвом (2).

Надалі терапевтичне рішення повинно враховувати фактори ризику первинної резистентності до кларитроміцину. Такими є походження з південної або східної Європи та більш рання обробка макролідами. Залежно від ймовірності стійкості до кларитроміцину, вибір терапії ґрунтується на таблиці 2. Відповідні протоколи терапії наведені в таблиці 1.

Особливості у дітей

Настанова містить власний набір тем, які зосереджені на процедурі для дітей та підлітків. Слід зазначити два аспекти. Таким чином, біопсія завжди береться для тестування на стійкість під час первинного діагнозу. Як результат, терапія першої лінії вже базується на антибіограмі.

• Для лікування ерадикації повинні бути вказівки та докази наявності інфекції.
• Немає діагнозу без терапевтичних наслідків!
• Ліквідація спрямована проти інфекції H. pylori та існуючих або майбутніх (профілактичних) асоційованих захворювань.
• Важливими кроками до успішного лікування викорінення є:

- Освіта та мотивація пацієнта (дотримання принципово важливе)

- Рішення щодо протоколу терапії з урахуванням можливих факторів ризику стійкості до кларитроміцину (Таблиця 2)

- чіткі інструкції щодо прийому таблеток (чим складніше терапія, тим важливіше)

• Слід націлити на контроль успішності викорінення, незалежно від показань до лікування.
• Перевірка проводиться не раніше ніж через 4 тижні після ерадикаційного лікування або іншої антибіотикотерапії або через 2 тижні після припинення ІПП.
• Контроль успішності проводиться за допомогою тесту на дихання або стілець або в рамках контрольної ендоскопії, якщо це показано з інших причин.
• Після того, як успіх викорінення був задокументований, подальший звичайний контроль не потрібен.
• Слід враховувати особливості в дитячому та юнацькому віці! ▄

Професор доктор мед. Вольфганг Фішбах

Медична клініка II та клініка паліативної медицини,
Klinikum Aschaffenburg, Академічна навчальна лікарня Вюрцбурзького університету

Поява про конфлікт інтересів: Автор отримав консультаційні збори від Aptalis, Boehringer Ingelheim, Fresenius Biotech, MedUpdate, Norgine, Pfizer.

---