ІНФЕКЦІЯ СЕЧІ
Інфекції сечовивідних шляхів частіші, серйозніші, підступніші у людей похилого віку. Між 65 і 70 роками їх захворюваність сягає 20% жінок та 3% чоловіків, після 80 років - 23-50% жінок та 20% чоловіків. У жінок похилого віку спостерігається значна частота бактеріурії (присутності бактерій у сечі) безсимптомно. У літніх чоловіків інфекція сечовивідних шляхів часто є синонімом простатиту або інфекції простати. Але будьте обережні, зараження не завжди виправдовує використання антибіотиків. Є й інші методи лікування, включаючи хороше зволоження, регулярне спорожнення сечового міхура та адаптований та персоналізований захист.
Визначення інфекції сечовивідних шляхів:
Інфекція сечовивідних шляхів визначається позитивною ECBU (цитобактеріологічне дослідження сечі) та функціональним ознакою.
В іншому випадку це колонізація, тобто безсимптомна інфекція сечовивідних шляхів.
Щоб говорити про позитивний ECBU, без постійного сечового катетера, потрібно:
Бактеріурія> 104/мл (від 104/мл до 105/мл)
Лейкоцитурія (наявність лейкоцитів або лейкоцитів) у сечі> 104/мл
N.B. При постійному сечовому катетері бактеріурії достатньо, оскільки лейкоцитурія не може бути інтерпретована.
Коли можна говорити про інфекцію сечовивідних шляхів ?
У геріатрії незрозумілу сонливість можна вважати функціональною ознакою інфекції сечовивідних шляхів, на додаток до відомих функціональних ознак (лихоманка> 38 ° C, швидкість сечовипускання, полакіурія, опіки сечовипусканням, надлобковий біль або важкість, дизурія).
Ø Таким чином, наступні функціональні ознаки у літніх людей можна розглядати як симптоми інфекції сечовивідних шляхів:
Нова або погіршення дезорієнтації
І/або втрата автономії та залежності (Джерело: Mac Geer 1990).
Систематичний скринінг для колонізації сечі ЄКБУ виправдано:
- до урологічної хірургії,
- у разі лікування кортикостероїдною терапією.
Цей скринінг не є систематично виправданим після прибуття до лікарні, при надходженні до EHPAD або у хворих на цукровий діабет.
У звичайній геріатричній медицині немає показань для скринінгу ECBU.
У діабетиків похилого віку наявність позитивного ECBU не є показанням для лікування антибіотиками.
Ø Невиправдана та систематична антибіотикотерапія створює стійкість до антибіотиків. Смердюча сеча, пов’язана з позитивним ECBU, є результатом колонізації, і, звичайно, не є функціональним сечовим ознакою. Це не вимагає лікування антибіотиками. Аналогічним чином, безсимптомна інфекція сечовивідних шляхів або колонізація сечі у жінок похилого віку не є показанням для лікування антибіотиками. Так само у чоловіків похилого віку наявність позитивного ECBU не є показанням для лікування антибіотиками. Ми лікуємо не іспит, а пацієнта з симптомами! (Мімс 1990).
Колонізацію сечі можна і потрібно лікувати без антибіотиків.
Неантибіотичні методи лікування включають:
· Ефект «змиву»: рясні напої та/або нічна підшкірна інфузія (діурез не менше 1000 куб./День),
Краще спорожнення сечового міхура:
- ведучи наших старших до туалету,
- за допомогою пробитого стільця, кращого перед використанням тазу, щоб уникнути залишків після порожнечі,
- через регулярну ходьбу,
- шляхом усунення перешкод на сечовивідних шляхах (евакуація фекалій, лікування гіпертрофії передміхурової залози).
Паліативні методи лікування, включаючи засоби захисту, які відновлять якість життя пацієнтів літнього віку, які страждають на інфекцію сечовивідних шляхів та нетримання сечі.
У разі лихоманки, пов’язаної з позитивним ECBU у літнього суб’єкта, це не завжди інфекція сечовивідних шляхів. Дослідження в лікарняних умовах показало, що добре проведене етіологічне дослідження знайшло інше пояснення лихоманки у 90% випадків (Nicolle 1999).
Вважається, що жінка похилого віку, яка нещодавно мала нетримання сечі, пов’язана з позитивним ECBU, також має інфекцію сечовивідних шляхів. Таким чином, появу нетримання сечі можна розглядати як функціональну ознаку інфекції (Mac Geer 1990).
Позитивний ECBU з мультирезистентною бактеріурією без функціональних ознак не вважається інфекцією сечовивідних шляхів.
Але якщо є одна або кілька функціональних ознак, це інфекція сечовивідних шляхів, яку слід лікувати подвійною терапією, але обґрунтовано залежно від контексту.
В обох випадках є показання для лікування та ізоляції без антибіотиків (у лікарні) або вживання гідроалкогольних продуктів (в EHPAD або вдома).
Позитивний ECBU з біологічним запальним синдромом без функціональних ознак не є показанням для лікування антибіотиками.
Але якщо є одна або декілька функціональних сечових ознак, це є показанням для лікування антибіотиками.
В обох випадках є вказівки на пов'язане неантибіотичне лікування.
Позитивний ECBU на катетері без функціональних ознак сечовипускання не є показанням для лікування антибіотиками.
З ознакою функціонування сечі це інфекція сечі після підтвердження на 2-му ЕКБУ на новому зонді.
В обох випадках є вказівка:
- поставити під сумнів вказівку на постійне обстеження,
- змінити постійний зонд,
- до неантибіотичного лікування.
Змивні промивання або закапування антибіотиків не є ефективним методом лікування інфекції сечовивідних шляхів на постійному катетері, оскільки біоплівка є міцною. Постійний катетер повинен бути вилучений або змінений.
Переривчаста катетеризація порівняно із постійною катетеризацією має менший ризик розвитку ІМП. Це було добре продемонстровано у параплегіків, і це також вірно в геріатрії через відсутність внутрішньоміхурового стороннього тіла.
Перевірка стерильності сечі через 48 годин та в кінці лікування не є систематичною в геріатрії. Перевірка ECBU є обов’язковою лише за наявності симптомів.
Лікування антибіотиками при інфекції сечовивідних шляхів:
Антибіотикотерапія залежить від місця життя, рельєфу місцевості, тяжкості інфекції: клавуланова кислота-амоксицилін, цефтріаксон, офлоксацин, ципрофлоксацин тощо ... Вона повинна бути адаптована до функції нирок, адаптована до антибіограми, але ніщо не зрівняється з лікуванням, не пов’язаним з антибіотиками.
При безсимптомній бактеріурії у людей похилого віку рекомендується терапевтичне утримання.
Лікування антибіотиками інфекції сечовивідних шляхів у людей похилого віку зменшується відповідно до поліпатологічного контексту чи ні, регресії запального синдрому та симптоматики.
Тривалість антибіотикотерапії різниться при ускладнених інфекціях сечовивідних шляхів (Lutters M, Vogt N. 2008), а саме:
- Цистит: 7 днів (без хвилинного лікування)
- Пієлонефрит: 14 днів
- Гострий простатит 14-28 днів
- Повторний цистит: від 5 до 7 днів (без хвилинного лікування)
- Цистит на нейрогенному сечовому міхурі: 15 днів
- Абсцес нирок або надниркових залоз: мінімум 4 тижні (обговорити хірургічне дренування),
- Інфекція та сечокам'яна хвороба: під час урологічних процедур та через 15 днів після видалення каменів
- Інфекція через катетер сечового міхура: 10-15 днів (зміна катетера під час лікування), продовження лікування у разі несприятливого результату та підтвердженої чутливості до антибіотика, що вводиться (наприклад: Триметоприм-Сульфаметоксазол, який часто застосовується при ускладнених та стійких інфекціях).
Коротке лікування антибіотиками зменшує селективний тиск на мікроорганізми, ризик побічних ефектів і витрат. Крім того, це покращує відповідність пацієнта. Але клініцист повинен бути обережним при призначенні коротких процедур, особливо для пацієнтів із вадами імунітету або хронічно хворих, які все одно повинні отримати користь від звичайних методів лікування.
На закінчення в геріатрії:
Відсутність систематичного звернення до ЄЦБУ,
Що залишається зробити лише за наявності функціональних сечових ознак.
У разі колонізації сечі: лікування антибіотиками не показано,
При інфекції сечовивідних шляхів показано лікування антибіотиками.
В обох випадках: не забувайте про неантибіотичне лікування+++ !
Автор: Доктор Ламія Фурніс, консультація з питань уродинаміки, відділення гострої геріатрії, лікарня Антуана-Беклера, Кламар (AP-HP)