Інфекція сечовивідних шляхів дорослих - Swiss Medical Review
резюме
Інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) є частою причиною консультацій, як правило, що призводить до лікування антибіотиками, найчастіше хінолонами. Виникнення резистентності до цих антибіотиків, цінної своєю ефективністю та біодоступністю, виправдало нові рекомендації щодо лікування неускладнених ІМП, засновані на застосуванні фуранів та фосфоміцину в перших рядках. У цій статті розглядаються епідеміологія, патогенез та діагностичне та терапевтичне лікування інфекцій сечовивідних шляхів у дорослих.
Вступ та визначення
Інфекція нижніх сечовивідних шляхів (цистит) визначається наявністю клінічних симптомів, таких як нагальна потреба, полакіурія, дизурія або навіть гематурія. Інфекція верхніх сечовивідних шляхів (пієлонефрит) може бути пов'язана з цими симптомами або може проявлятися лише як гарячковий стан із болісним струшуванням ниркового відділу. Наявність лейкоцитурії та позитивного посіву сечі (> 10Е3 КОЕ/мл, відповідно> 10Е5 КОЕ/мл) 1 підтверджує ці діагнози.
Розрізняють прості інфекції сечовивідних шляхів та ускладнені інфекції сечовивідних шляхів. Визначається як проста сечова інфекція, напад здорової жінки (цистит або пієлонефрит), крім вагітності. Будь-яка інша інфекція сечовивідних шляхів вважається "складною" з самого початку. 2 Це, наприклад, коли зараження відбувається в контексті імунодепресії, деформації сечовивідних шляхів, наявності чужорідного тіла або конкременту. Уросепсис визначається наявністю бактеріємії сечового походження в поєднанні з ознаками сепсису.
Епідеміологія та проблеми
У 2006 році в США інфекції сечовивідних шляхів стали причиною 11 мільйонів відвідувань лікарів та 500 000 госпіталізацій, а вартість становила 3,5 мільярда доларів. 2
Через стійке підвищення стійкості до антибіотиків при інфекціях сечовивідних шляхів багато досліджень намагалися визначити найбільш підходяще лікування з точки зору молекули та тривалості лікування неускладненого циститу. Недавній огляд Кокрана 3 не показав суттєвих відмінностей між хінолонами, ко-тримоксазолом (TMP-SMX), β-лактамами або фуранами. Деякі дослідження 10,11 навіть порівнювали ефект плацебо або НПЗЗ з ефектом антибіотиків при неускладненому циститі. Це випадок німецького дослідження, яке порівнювало ципрофлоксацин з ібупрофеном у 80 пацієнтів12, що свідчить про неповноцінність цього НПЗЗ при симптоматичному лікуванні неускладненого циститу у невагітних жінок. Звичайно, це жодним чином не є достатнім доказом того, щоб рекомендувати вичікувальну позицію без антибіотикотерапії при циститі. Однак це свідчить про те, що можна робити спроби режимів заощадження хінолону.
Таким чином, нещодавні спільні рекомендації Інфекційного суспільства Америки (IDSA) та Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID) щодо лікування циститу у невагітних жінок13 пропонують у передових рядах щадні хінолонові режими, такі як як фурани та фосфоміцин. Так само Франція, Великобританія та Голландія прийняли національні рекомендації щодо збереження хінолону щодо неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів.
В Женеві протягом останніх років спостерігається стійке зростання стійкості ентеробактерій до хінолонів, а також поступова поява інфекцій сечовивідних шляхів до нових бета-лактамаз розширеного спектру (ESBL). Для того, щоб спробувати пошкодити хінолони для більш серйозних інфекцій та максимально обмежити селекційний тиск, служба кантонального лікаря Женеви видала у 2010 році у співпраці зі службою контролю та профілактики інфекцій (SPCI) HUG рекомендації щодо лікування неускладненого циститу у невагітних жінок (Таблиця 1).
Патогенез
Значна частина інформації, описаної в цьому параграфі, походить від чудової публікації, опублікованої в Nature Reviews Urology. 2 Зазвичай інфекція сечовивідних шляхів виникає внаслідок колонізації уретри ректальною або вагінальною флорою. Ризик зараження підвищується при статевих контактах, застосуванні сперміцидів, менопаузі, цукровому діабеті, імуносупресії, інвазивних процедурах та будь-якому застої сечі. Кишкова паличка на сьогоднішній день є найбільш часто зустрічається зародком, особливо при простому циститі. У випадках ускладнених інфекцій сечовивідних шляхів ми можемо виявити Proteus spp, Klebsiella spp, Morganella spp, Enterococcus spp, інші ентеробактерії, а також іноді синьогнійну паличку.
Як правило, бактерія має фактори вірулентності, такі як фімбрії для адгезії, джгутики для руху та різні механізми уникнення захисних сил господаря. Деякі штами E. coli колонізують сечовивідні шляхи, не викликаючи інфекції сечовивідних шляхів, і, таким чином, навіть виконують захисну роль у вигляді "нішевого ефекту". 14
Навпаки, фактори вірулентності інших штамів кишкової палички включають здатність утворювати внутрішньоклітинні бактеріальні спільноти (захист від нейтрофілів та антибіотиків), а також вироблення сальмохеліну, глікозильованого ентеробактину, що дозволяє бактеріям отримувати залізо. Зазвичай білок, що виробляється нейтрофілами-господарями, ліпокаліном 2, пов'язує та секвеструє ентеробактин, перешкоджаючи використанню заліза, необхідного для виживання бактерій. Глікозилювання сальмохеліну дозволяє йому вийти з ліпокаліну 2. 16
Захисні сили господаря є механічними, такими як регулярне сечовипускання та оновлення клітин епітелію уретри. Вроджений імунітет включає вироблення антимікробних пептидів, які зв'язуються зі стінками бактерій і руйнують їх (наприклад: β-дефензин, кателіцидин), уромодулін (глікопротеїн, що міститься в сечі людини, що зв'язує тип фімбрій, що запобігає прилипанню), і цитокіни (особливо IL -8), які залучають нейтрофіли до місця зараження. 2 Адаптивний імунітет менш добре вивчений. Однак, схоже, пацієнти, у яких більше ІМП, також мають більше рецепторів до фімбрій на своїх епітеліальних клітинах. Також виявляється, що в деяких сім'ях може бути генетична схильність до рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів. Дефіцит CXCR-1 (IL-8-специфічного рецептора) сприяє розвитку більш серйозних інфекцій, запобігаючи залученню нейтрофілів, тоді як низький рівень TLR4 асоціюється з безсимптомною бактеріурією. 2
Рекомендації щодо лікування та лікування залежно від типу інфекції сечовивідних шляхів (Таблиця 2)
Простий цистит
• Це ізольований напад слизової оболонки сечового міхура та уретри без системних наслідків або гарячкового стану у здорової невагітної жінки.
• Діагностика: перший клінічно діагностований епізод + стимуляція сечовиділення для підвищення чутливості та специфічності без необхідності посіву. 17,18 У послідовних епізодах або невдалому лікуванні необхідні посіви та посів сечі.
• Лікування: один-п’ять днів антибіотикотерапії, максимально щадячи хінолони. Рекомендації Женеви: перший рядок: фурадантин 100 мг 3 рази на день протягом п’яти днів. Другий рядок: фосфоміцин 3 г разова доза (таблиця 1).
Женевські рекомендації щодо лікування простого циститу
Повторний цистит у здорових невагітних жінок
• Це один або декілька рецидивів циститу без наявності невдалого лікування (новий мікроб, відсутність резистентності до антибіотика, попередньо наданого).
• Діагноз: осад та посів сечі у всіх випадках. Урологічні дослідження з самого початку не обов'язково. Однак у разі наявності конкретних факторів ризику (Proteus spp, більше двох епізодів на рік) можуть бути вказані сечовивідні шляхи США або уро-КТ.
• Лікування: п’ятиденна антибіотикотерапія, адаптована до попередніх культур та методів лікування.
Безсимптомна бактеріурія
• Лікування: якщо лікування представляється виправданим, можна розглянути у вагітних жінок відповідно до антибіограми одноразову дозу фосфоміцину 3 г або цефуроксим-аксетил 250 мг 2 рази на добу протягом п’яти днів. 23
Простий пієлонефрит
• Пієлонефрит визначається як інфекція сечовивідних шляхів із гарячковим станом та болем при перкусії ниркового відділу. Йому може передувати або не передувати цистит. Це вважається простим, коли воно є одностороннім, без перешкод та без гіпотонії у здорового пацієнта.
• Лікування: простий пієлонефрит можна лікувати амбулаторно пероральним ципрофлоксацином (за відсутності блювоти), 24 після осаду, посівів сечі та аналізів крові (функція нирок, можливо, посів крові). Наявність Proteus spp. в посіві сечі може бути аргументом для пошуку конкременту за допомогою візуалізації. Контроль за культурою та клінікою (принаймні за телефоном) слід запланувати на 48 годин. Часто перед початком лікування хінолоном РО вводять внутрішньовенну дозу антибіотиків (цефтріаксон). 13 Тривалість лікування неускладненого гострого пієлонефриту становить від семи до чотирнадцяти днів залежно від типу використовуваного антибіотика та ступеня клінічної участі. 17 Період, скорочений до семи днів, повинен бути призначений для лікування хінолоном простого, раннього або помірного пієлонефриту. 25 Використання TMP-SMX PO повинно бути лише другим рядком на основі чутливої антибіограми. Очікується, що використання β-лактамів PO залишатиметься винятковим через низьку біодоступність і триватиме десять-чотирнадцять днів.
Ускладнений пієлонефрит
• Ускладнений пієлонефрит - це двостороння інфекція, або пов’язана з непрохідністю сечовивідних шляхів (конкремент або вади розвитку), або при наявності абсцесу, або емфізематозу (наявність повітря під час візуалізації), або у імунодепресованого пацієнта. У всіх випадках потрібен аналіз крові на посіви крові, посів сечі та рентгенологічне дослідження 26 (потім вводять УЗД або нативну уро-КТ). Зверніть увагу, що ультразвук менш чутливий для виявлення каменів, а також для оцінки їх розміру, що може вплинути на лікування. 27 Внутрішньовенне лікування з широким охопленням, включаючи грамнегативні та ентерококи (амоксицилін-клавуланат + гентаміцин, піперацилін-тазобактам, іміпенем), а також “агресивне” ставлення до усунення перешкоди у разі розширення пієлокалікулярів. Зверніть увагу, що використання іншого карбапенему (ертапенему або меропенему) не дозволить емпіричному охопленню також впливати на ентерокок.
Гострий простатит
• Гострий простатит визначається наявністю дизурії, полакіурії, болю в тазу та гарячковості у чоловіків, без ознак пієлонефриту. 28 Основними факторами ризику є катетеризація сечі, 28 доброякісна гіперплазія передміхурової залози, ретроградна еякуляція, фімоз та хвороби, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), а також трансректальна біопсія. 29 Фізичний огляд зазвичай показує біль при пальпації простати, хоча болю слід уникати при важкій інфекції, щоб уникнути бактеріємії. 29 Слід проводити осадження сечі, посів сечі та, можливо, посів крові. Залежно від клінічної тяжкості та реакції на лікування, скринінг абсцесу простати через трансректальний шлях може бути призначений навіть при гострому простатиті. Роль PSA в діагностиці простатиту залишається обговорюваною і здається корисною, особливо зважаючи на його негативну прогнозну цінність. 30 Гострий простатит - це серйозна інфекція із системними наслідками, яка завжди потребує лікування антибіотиками.
• Лікування: останнє повинно враховувати погане внутрішньопростатичне проникнення більшості антибіотиків. 31 Лікування гострого госпіталізованого простатиту проводиться внутрішньовенно за допомогою хінолону або комбінації пеніциліну-аміноглікозиду або цефалоспорину-аміноглікозиду третього покоління. Пероральне естафетування роблять, якщо це можливо, хінолоном або навіть TMP-SMX із загальною тривалістю лікування один місяць. 29 Амбулаторне лікування гострого простатиту хінолоном або TMP-SMX має тривати два-чотири тижні. 32
Хронічний простатит
• Діагностувати це важко. Його слід запідозрити у випадках хронічного синдрому надлобкового болю або рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів з тим самим мікробом. У разі анамнестичного ризику ЗПСШ ми будемо шукати вагінальну трихомонаду, хламідіоз та гонокок (останні досить відповідальні за гострий простатит), а також уреаплазму та мікоплазму. Також вказані оцінка ризику передачі ВІЛ/HBV/сифілісу/герпесу та скринінг абсцесу передміхурової залози за допомогою трансвезикального або ендоректального ультразвуку. Лікування хронічного простатиту та його диференціальний діагноз докладно описано у чудовій статті, опублікованій у 2006 році. 33