InfoCancer - ARCAGY - GINECO - Місцезнаходження - Травна система - Рак жовчних проток; з

arcagy

ЗАГАЛЬНІ

ПЕРИМЕТР

Термін холангіокарцинома спочатку відносився лише до первинних пухлин внутрішньопечінкових жовчних проток. В даний час вона включає всі жовчні протоки.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Зараз фахівці виділяють два основних типи захворювання

  • Позапечінкові, везикулярні холангіокарциноми (див. Рак жовчного міхура), у 80% випадків
  • Внутрішньопечінкові холангіокарциноми, у 20% випадків, включають дві категорії:
    • Гіларна або перихілярна холангіокарцинома (або пухлина Клацкіна), яка походить від печінкової хилуми або роздвоєння правої та лівої жовчних проток;
    • Периферичні холангіокарциноми, розташовані в дистальних відділах жовчних проток.

ДЕЯКІ НОМЕРА.

Рак жовчних шляхів залишається рідкісним явищем, на нього припадає лише 3% ракових захворювань органів травлення, але захворюваність на них продовжує зростати з приблизно 3000 нових випадків на рік у Франції.
Спостерігається незначне переважання чоловіків.
Враховуючи різні локалізації, внутрішньопечінкова холангіокарцинома є другою причиною первинного раку печінки після гепатоцелюлярної карциноми. Його частота серед усіх злоякісних пухлин печінки становить від 5 до 10%, або 2% від усіх злоякісних пухлин.
Середній вік при постановці діагнозу - 59 років.
Більше 90% випадків це аденокарцинома.
Незважаючи на прогрес, прогноз цього раку залишається серйозним.

Фактори ризику

Хронічні захворювання жовчних проток, як правило, пов’язані з периферичними холангіокарциномами, тобто вражаючи малі внутрішньопечінкові жовчні протоки.
Патології, що викликають хронічне запалення жовчних проток, сприятливі для холангіокарцином великих жовчних проток.

Запальний коліт та особливо виразковий коліт (UC)

Вони ставлять перед вами підвищений ризик розвитку холангіокарциноми. Рак жовчних шляхів з’являється у 1,4% пацієнтів протягом 20 років після діагностування UC.

Первинний склерозуючий холангіт жовчних проток

Це рідкісний стан, що характеризується облітеруючим фіброзом жовчних проток, часто пов’язаним із запальним колітом.
За даними публікацій, ризик розвитку холангіокарциноми становить від 8 до 40%.

Вроджені вади розвитку жовчних проток

Вони являють собою визнаний фактор ризику. Це вади розвитку біліопанкреатичної протоки, кісти жовчної протоки та хвороба Каролі. .
Розвитку пухлин може сприяти застій жовчі та рефлюкс панкреатичного соку, що призводить до хронічного місцевого запалення, що сприяє розвитку пухлин, з ризиком дегенерації від 15 до 20 років.

Біліо-травні анастомози

Холангіокарцинома може виникнути через 10 років прогресування у 2% пацієнтів з гепатико-тоничним анастомозом та у 6-7% пацієнтів із сфінктеропластикою.

Спадковий неполіпозний рак товстої кишки (HNPCC)

Пухлини жовчних шляхів частіше зустрічаються у сім'ях із синдромом HNPCC, з відносним ризиком від п'яти до восьми (тоді як він більший за вісім для колоректальної, ендометріальної, тонкої кишки та сечоводу).
Інші пухлини з рівноцінним відносним ризиком - це пухлини яєчників та шлунка.

Виявлено інші фактори ризику: наявність цирозу, ВІЛ-інфекції або ВГС-інфекції, надмірне вживання алкоголю, діабет, метаболічний синдром
Споживання тютюну також може сприяти цій патології.

Це пов’язано з певними паразитами, ендемічними для Південно-Східної Азії, такими як Clonorchis sinensis та Opistorchis viverini. Ці паразитози пов'язані з підвищеною частотою раку жовчних проток.

Це давня контрастна речовина, що застосовувалась у 1930–1950 рр., Що спричинило зростання цього типу захворювання.

ДІАГНОСТИКА

Часто це близько до норми. Він може виявити гепатомегалію, великий жовчний міхур або ознаки портальної гіпертензії.

ДОДАТКОВІ ОГЛЯДИ

Аналіз крові

Можуть бути ознаки затримки жовчовивідних шляхів із збільшенням кон'югованого білірубіну та/або пошкодження печінки, що призводить до ознак цитолізу.

Збільшення онкомаркерів

Немає конкретних онкомаркерів для протокових або непротокових холангіокарцином, але на практиці часто вимагають дозування CA 19-9, ACE та CA 125.
АПФ високий у 30% пацієнтів з протоковою холангіокарциномою, але може також мати високий рівень запального коліту (хвороба Крона або виразковий коліт) та жовчної непрохідності, наприклад каменю.
CA 125 підвищений у 40-50% пацієнтів з протоковою холангіокарциномою і свідчить про існування метастазів у очеревину.
CA 19-9 підвищений у понад 85% пацієнтів із протоковою холангіокарциномою, що розвивається у пацієнтів зі склерозуючим холангітом.

Медична візуалізація

УЗД черевної порожнини може показати розширення жовчних проток, але пухлина не завжди видно.
Торако-черевно-тазовий сканер дозволяє виявити пухлину в 90-100% випадків, а також дозволяє після ін'єкції контрастного препарату шукати місцеве розширення, зокрема судинну, лімфаденопатію або вторинні легеневі локалізації.
МРТ-холангіопанкреатографія (CP-MRI) забезпечує картографування жовчних проток і дозволяє розташувати місце перешкоди, а також інформацію про місцеве розширення.
У разі отримання телефонного дзвінка буде проведено сканування мозку та кістки.

ОЗНАКИ І СИМПТОМИ

Діагноз часто ставлять випадково під час систематичної біологічної оцінки, виявлення рентгенологічних відхилень під час УЗД або сканування черевної порожнини або під час патологічного аналізу частини. Холецистектомія. Дійсно, ці пухлини тривають безсимптомно і їх симптоми не дуже специфічні.

Приблизно в третині випадків можуть спостерігатися болі в животі, жовтяниця (жовтяниця), більш-менш пов'язана з сверблячкою, погіршення загального стану, але ці ознаки виявляються лише.

THE T.N.M. (8-е видання 2018)

ШІIB

Місцеве поширення захворювання поздовжнє.

Його прогресування відбувається вгору, впливаючи на печінку, і вниз, впливаючи на підшлункову залозу.

ЛІКУВАННЯ ...

ХІРУРГІЯ

Рішення про операцію

Це буде зроблено після обговорення файлу на мультидисциплінарній консультативній нараді (РКП), яка об'єднає хірургів, онкологів та рентгенологів. Це рішення відбуватиметься після перегляду працездатності та розширення.
Це залежить від місцевого розширення пухлини (одно- або мультифокальної, кількості уражених сегментів печінки), від судинного розширення (пошкодження ворітної вени є класичним протипоказанням) та жовчовивідних шляхів, від загального стану пацієнта та непухлинної печінки ( атрофія печінки). Існування віддалених метастазів, перитонеальної карциноми або локорегіональної лімфаденопатії є протипоказанням до операції.

Тип та ступінь хірургічної резекції

Він мінливий відповідно до характеристик холангіокарциноми

  • Периферично, резекція фокусується на уражених печінкових сегментах
  • Періхіларна, операція буде складатися з резекції жовчі та печінки
  • Позапечінковий, тип втручання буде залежати від локалізації пухлини

Систематична дисекція лімфатичних вузлів та збір лімфовузлів не рекомендуються, але вони дозволяють стадіювати захворювання. Макроскопічне розширення лімфатичних вузлів є протипоказанням до операції.

Коли радикальна операція неможлива, може бути запропоновано дренаж (хірургічний, ендоскопічний або трансгепатичний) для зменшення ознак затримки жовчовивідних шляхів.

У першому рядку

Звичайні протоколи, крім терапевтичних випробувань, такі:

  • GEMCIS: гемцитабін 1000 мг/м2 та цисплатин 25 мг/м2 на D1 та D8 кожні 3 тижні, тобто 8 циклів, вважається еталонним лікуванням
  • GEMOX 85: гемцитабін 1000 мг/м2 на D1 та оксаліплатин 85 мг/м2 на D2, кожні 14 днів, тобто 12 циклів, переноситься краще

  • Капецитабін, який приймають двічі на день з 1 по 14 день (21-денний цикл) протягом 6 місяців, є можливим варіантом.

Другий рядок

Ми можемо запропонувати вам: 5-FU + Leucovérine ™ (LV5FU2) з або без карбоплатину або 5-FU + Leucovérine ™ + цисплатин

МОНІТОРИНГ


Він включає сканування черевної порожнини через 3 місяці після операції, а потім клінічне та лабораторне спостереження кожні 4 місяці.
Також потрібно буде проводити сканування черевної порожнини кожні 4 ліки під час хіміотерапії.

Принципи лікування

Внутрішньопечінкова холангіокарцинома
Резекція печінки

Перихілярна холангіокарцинома
Резекція магістральної жовчної протоки (VBP) + резекція печінки +/- резекція підшлункової залози

Холангіокарцинома нижньої жовчної протоки
Резекція VBP + резекція підшлункової залози +/- резекція печінки

Майбутнє

Порівняння ефективності лікування жовчно-гортанних обструкцій пухлинного походження за допомогою розширюваного металевого протеза з дренажем однієї або двох печінкових часток: багатоцентрове рандомізоване дослідження під егідою SFED

Невиявлені та покриті металеві стенти при паліативному лікуванні злоякісного стенозу магістральної жовчної протоки: багатоцентрове рандомізоване дослідження під егідою SFED

Фотодинамічна терапія нерезектабельних холангіокарцином: проспективне когортне дослідження під егідою ДФРР, з Клубом Франкофон де Терапі Фото-Динаміка

Кілька нових протоколів є предметом клінічних досліджень або перебувають на стадії затвердження.
Щотижневий протокол 5FU + Leucovérine ™ проти 5FU + Leucovérine ™ + оксаліплатин (Eloxatin ™) є предметом європейського терапевтичного дослідження (EORTC)
Протокол гемцитабіну 1000 мг/м2 на D1) та оксаліплатин (100 мг/м2 на D2) із розрахунку один цикл кожні два тижні здається перспективним з точки зору виживання згідно з попередніми результатами дослідження фази 3
Дослідження, що порівнює гемцитабін 1000 мг/м2 лише на D1, 8 та 15, із комбінацією гемцитабіну 1000 мг/м2 на D1 та 8 та цисплатину 25 мг/м2 на D1 зі швидкістю одного циклу кожні три тижні представляється перспективним для дублету з точки зору виживання.

В попередньому дослідженні було показано, що пемігатиніб покращує показники реакції у 10-16% пацієнтів із холангіокарциномою з геном злиття FGFR2.

ПІСЛЯЗАВТРА…

Клінічні дослідження в цій галузі дуже активні, і багато молекул оцінюються для лікування цього захворювання. Серед них - сунітиніб, лініфаніб, бевацизумаб, інгібітори рецепторів епідермального фактора росту (EGFR), а також інгібітори mTOR.

Іншими перспективами в майбутньому є демонстрація біологічних або гістологічних маркерів, що дає змогу передбачити відповідь та/або первинну стійкість до лікування, а отже, адаптувати управління кожним пацієнтом з самого початку відповідно до характеристик. пухлина.