Інгібітори протонної помпи Як змінюється біодоступність інших препаратів
Швайкерт-Венер, Петер М.
Інгібітори протонної помпи (ІПП) підвищують рівень рН у шлунку. Це означає, що вони впливають на всмоктування інших ліків та харчових добавок. Це необхідно враховувати як при короткочасній, так і при тривалій терапії ІПП.
Доступні п’ять активних і в основному взаємозамінних препаратів для терапії та профілактики кислотно-асоційованих захворювань: омепразол, його S-енантіомер езомепразол, а також лансопразол, пантопразол та рабепразол (1).
Інгібітори протонної помпи (ІПП) призначаються для короткострокової або довготривалої терапії у разі відрижки кислоти, печії або інших гастроезофагеальних рефлюксних захворювань, профілактики виразкових хвороб шлунково-кишкового тракту, у поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) або з антибіотиками для знищення хелікобактеріальних пілорів.
ІПП є проліками, які перетворюються в активну форму за допомогою кислого значення рН в просвіті каналів тім'яної клітини шлунка і безповоротно зв'язуються з мембранною Н +/К + -АТФазою (протонний насос). На відміну від короткого періоду напіввиведення (0,5–2 години), секреція протонів шлунка пригнічується протягом тривалого періоду часу, незалежно від речовин-носіїв - гістаміну, ацетилхоліну або гастрину, завдяки зв’язуванню з ферментом до його регенерації (близько 36 годин) ( 2).
В результаті ІПП дозволяють рН шлунка піднятися до понад чотирьох, що можна розглядати як терапевтичну мету для загоєння виразкових захворювань. Це вигідно при викоріненні Helicobacter pylori, оскільки біодоступність антибіотиків зростає.
Для того щоб антиретровірусна терапія була ефективною у довгостроковій перспективі, необхідні постійно високі концентрації препаратів у плазмі крові. Занизькі концентрації дозволяють принаймні періодично збільшувати реплікацію вірусу, що пов'язано з ризиком розвитку мутацій стійкості. Атазанавір (ATV) дуже важко розчинити у воді. Розчинність залежить від значення рН. Дослідження на 48 здорових добровольцях, яким після прийому 300/100 мг атазанавіру/ритонавіру (ATV/r) протягом 10 днів давали або 40 мг омепразолу, 40 мг омепразолу плюс 225 мл напою кола, або додаткові 100 протягом наступних 10 днів мг ATV плюс 40 мг омепразолу показав, що рівень ATV знизився приблизно на 75% у поєднанні з омепразолом, що неможливо подолати збільшенням дози ATV або підкисленням вмісту шлунку напоєм кола (pH = 2) (3). Тому атазанавір не слід давати разом з ІПП. Можлива комбінація з блокаторами Н2, але це слід робити з обережністю (наприклад, з інтервалом у 12 годин). Індинавір, фосампренавір та типранавір також мають максимальну розчинність у кислому середовищі, що пов’язано зі зниженням рівня плазми нижче ІПП.
Через їх вузький терапевтичний діапазон та значну токсичність інгібітори тирозинкінази (ТКІ), як класичні цитостатики, як правило, призначені для взаємодії. З одного боку, зниження ефективності з недостатніми протипухлинними ефектами, з іншого боку, підвищення ефективності при значній токсичності представляє потенційно смертельний ризик для пацієнта. Розчинність дазатинібу залежить від рН. Одночасне застосування з ІПП може зменшити біодоступність дазатинібу до 60% (4). Крім того, босутиніб, нілотиніб, ерлотиніб та пазопаніб переходять у розчин лише тоді, коли значення рН шлунку низьке, що призводить до зниження ефективних рівнів при призначенні антацидів. Якщо уникнути антацидів не вдається, можливою альтернативою є блокатори Н2 з коротким періодом напіввиведення (5).
ІПП, як і всі кислотоблокуючі агенти, можуть зменшити всмоктування вітаміну В12 (ціанокобаламіну). Це слід враховувати у пацієнтів зі зниженою пам’яттю тіла, вегетаріанців, веганів або пацієнтів з іншими факторами ризику зниження всмоктування ціанокобаламіну (5).
Кальцій і магній
Кислий рН також збільшує поглинання кальцію. ІПП можуть збільшити ризик переломів на 10–40%, особливо якщо вони використовуються більше року. Пацієнти з ризиком розвитку остеопорозу повинні отримувати достатню кількість кальцію та вітаміну D під час тривалого лікування ІПП (6).
Повідомлялося про важку гіпомагніємію у пацієнтів, які отримували ІПП протягом декількох місяців. У більшості з них гіпомагніємія покращилася після введення магнію (Mg) та припинення ІПП. Загалом, магній у зв'язку зі слабкими кислотами частіше розчиняється і всмоктується в кислому шлунковому середовищі, тоді як з такими основами, як Mg-оксид, це відбувається переважно в лужному кишковому середовищі. Це слід враховувати при введенні Mg під антацидами. Незрозуміло, чи зміна значення рН при ІПП є єдиною причиною зниження рівня Mg. Щоб бути в безпеці, пацієнтів, які перебувають на терапії ІПП, слід спостерігати за симптомами; може знадобитися контроль рівня Mg (7).