Інсулін глюкоза для лікування отруєнь блокаторами кальцієвих каналів

Том 23, номер 1

Остання зміна:

Вступ

Отруєння кардіотоксичними препаратами, включаючи бета-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів (ЦКК), пов'язане зі значною захворюваністю та смертністю.

кальцієвих

У Квебеку кількість отруєнь блокаторами кальцієвих каналів неухильно зростає вже більше 15 років, переходячи зі ста випадків, зареєстрованих у 1991 році, до 315 у 2006 році, понад 60% з яких потребували медичної допомоги в оточуючих лікарнях. У кількох хворих, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння, спостерігалися важкі симптоми, щороку повідомлялося про кілька випадків смерті внаслідок цих сп'янінь, або загалом про 25 випадків. (1)

Патофізіологія

Блокатори кальцієвих каналів застосовуються з кінця 1970-х років для лікування гіпертонії, аритмій, стабільної стенокардії, субарахноїдального крововиливу, висотного набряку легенів, мігрені та хвороби Рейно. (2)

Ці препарати перешкоджають надходженню кальцію в клітини, блокуючи повільні кальцієві канали (L-тип), які містяться в клітинах міокарда, клітинах гладких м’язів судин та бета-клітинах панкреатичних острівців. ОЦК запобігають відкриттю кальцієвих каналів, які залежать від потенціалу дії, і зменшують надходження кальцію в клітини під час фази 2 деполяризації. (3, 4)

Різні ОЦК можуть бути більш-менш селективними і різним чином впливати на рецептори альфа, бета1 або бета2. Таким чином, такі дигідропіридини, як амлодипін, фелодипін, ніфедипін або німодипін, в основному здійснюють свою дію на судинному рівні і є периферичними вазодилататорами. Ділтіазем (бензотіазепін) та верапаміл (фенілалкіламін), менш селективні, здійснюють свою дію як на серцевому, так і на периферичному рівні. (2, 3, 5, 6) Верапаміл і, в меншій мірі, дилтіазем пригнічують синоатріальну та атріовентрикулярну провідність, а також скорочення серця та периферичний судинний опір. Це призводить до негативних інотропних, хронотропних, батмотропних та дромотропних ефектів. (6)

Надмірне закупорювання кальцієвих каналів під час передозування в основному призводить до гіпотонії або шоку внаслідок серцевої дисфункції (брадикардія, затримка провідності та негативний інотропний ефект), а також периферична вазодилатація. (4)

У підшлунковій залозі блокада кальцієвих каналів L-типу зменшує вивільнення інсуліну бета-клітинами острівців Лангерганса та поглинання глюкози тканинами, погіршуючи чутливість до інсуліну. Це може призвести до гіперглікемії. (2, 6)

Клінічна презентація

Гіпотонія - найпоширеніший серцево-судинний ознака, який спостерігається при передозуванні CCB. В основному це пов’язано з периферичним розширенням судин і, зі збільшенням концентрації ліків, зменшенням скоротливості серця. Блок серця, як правило, прогресує від синусової брадикардії до блоку 1-го ступеня, спадної брадикардії до уповільнення ідіовентрикулярного ритму та асистолії. Ця картина може виникнути при отруєнні будь-яким з ОЦК, але серцева блокада, як правило, важча і раніше при передозуванні верапамілом або дилтіаземом. (7)

Інші ефекти, про які повідомляють при отруєнні ОЦК, включають сонливість, сплутаність свідомості та, рідко, судоми. Кома, коли вона трапляється, зазвичай є вторинною щодо церебральної гіпоперфузії. На рівні шлунково-кишкового тракту повідомлялося про нудоту та блювоту. Метаболічні ефекти включають, зокрема, гіперглікемію та молочнокислий ацидоз. (7)

Звичайне лікування

На додаток до підтримуючої терапії, знезараження та введення внутрішньовенного сольового розчину для наповнення судин, у пацієнта, отруєного ОЦК, може бути проведено кілька процедур. Традиційно вони включають атропін, вазопресори та кардіотоніки (дофамін, адреналін, добутамін та норадреналін), а також механічну підтримку кровообігу (зовнішній або трансвенозний кардіостимулятор, серцево-легеневий шунтування). (8-11)

Антидотичне лікування отруєння ОЦК спрямоване на збільшення трансмембранного потоку кальцію. Цього можна досягти шляхом збільшення позаклітинної концентрації кальцію шляхом внутрішньовенного введення хлориду кальцію або глюконату. (4, 8, 10)

Глюкагон, хоча і не є першим вибором, також може бути корисним при лікуванні отруєнь ОЦК. (10) Дійсно, глюкагон може підвищувати рівень цАМФ, тим самим сприяючи припливу внутрішньоклітинного кальцію. Це призводить до позитивних хронотропних та інотропних серцевих ефектів.

Обгрунтування гіперінсулінемії-еуглікемії

В останні роки інсулін успішно використовується як протиотрута при отруєнні ОЦК.

Дійсно, гіперглікемія є загальним проявом гострого отруєння ОЦК. Таким чином, прямі наслідки блокади кальцієвих каналів, гіпоінсулінемії та резистентності до інсуліну, що виникають внаслідок цього блокування на рівні підшлункової залози, можуть бути наріжним каменем у патофізіології серцево-судинної токсичності цих препаратів. (4, 8)

Цей стан гіпоінсулінемії та гіперглікемії можна скасувати шляхом введення великих доз інсуліну. Одночасний прийом глюкози допомагає запобігти гіпоглікемії.

Перші наукові дані, що підтверджують використання інсуліну-глюкози при отруєнні ОЦК, були отримані в результаті експериментів на тваринах. У дослідженнях на собаках, сильно сп'янілих верапамілом, Клайн та співавт. Продемонстрували, що введення інсуліну та глюкози значно покращує стан серця та збільшує рівень виживання. (12, 13)

Потім у медичній літературі повідомлялося про кілька випадків отруєння ОЦК, коли введення інсуліну-глюкози призводило до поліпшення стану пацієнта.

У 1999 р. Юань та ін. Повідомили про серію із 5 випадків отруєнь, чотири з них верапамілом та один амлодипін-атенололом. У всіх пацієнтів спостерігався гіподинамічний шок кровообігу (гіпотонія, брадикардія та/або ацидоз), який не реагував належним чином на звичайну терапію. Після введення інсуліну-глюкози їх гемодинамічний статус стабілізувався і всі вижили без наслідків.

Хоча дотепер жодні контрольовані дослідження не продемонстрували ефективності гіперінсулінемії-еуглікемії при лікуванні отруєнь ОЦК, кілька авторів повідомляли про клінічні випадки у дорослих. Ця терапія, що застосовується разом із звичайною обробкою внутрішньовенними рідинами, катехоламінами, атропіном, кардіостимулятором, солями кальцію та глюкагоном, виявилась ефективною. (2, 8, 1522)

Повідомлялося також про кілька випадків отруєння педіатричних лікарських засобів, що успішно лікувались інсуліном-глюкозою. (14, 19, 23, 24)

Нарешті, було також згадано кілька випадків, коли лікування інсуліном-глюкозою, введене пізно, не покращило стан пацієнта. (25-27).

Ці спостереження демонструють сприятливий ефект гіперінсулінемії-евглікемії при лікуванні пацієнтів, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння та циркуляція яких порушена. На думку деяких авторів, виявляється, що у ряді випадків відмови введення інсуліну-глюкози починалося із запізненням. Тому вони пропонують розглядати це лікування раніше у разі отруєння, а не лише як крайній засіб. (4, 28)

Оскільки інсулін є одночасно потужним інотропним агентом і судинорозширювальним засобом, але не чинить ніякого хронотропного чи дромотропного ефекту, його дія при інтоксикації ОЦК полягає головним чином у поліпшенні гіпотонії та артеріального тиску. Його наслідки починаються через 30-45 хвилин після початку прийому. Вплив інсуліну на брадикардію та серцеву провідність мінливий і навряд чи його можна відрізнити від впливу, пов'язаного з поліпшенням гемодинамічного статусу. (4, 9)

Принцип введення інсуліну-глюкози

Хоча досі не було досягнуто консенсусу щодо протоколу введення інсуліну-глюкози, кілька авторів зробили рекомендації. (4, 6, 9, 10, 17, 18, 29, 30)

CAPQ рекомендує вводити болюсно інсуліну 1 ОД/кг внутрішньовенно, а потім інфузію 0,5 - 1 ОД/кг/год. Для забезпечення евглікемії одночасно слід вводити болюс 25 г внутрішньовенної глюкози, після чого інфузію від 15 до 30 г/год для регулювання відповідно до рівня глюкози в крові. (31)

Метою лікування є підвищення систолічного артеріального тиску щонайменше до 100 мг рт.ст., а частоти серцевих скорочень - щонайменше до 50 ударів на хвилину. (29)

Ретельний контроль рівня цукру в крові необхідний для того, щоб підтримувати його у верхніх межах норми. Рекомендується контролювати рівень глюкози в крові біля ліжка кожні 30 хвилин принаймні протягом перших 4 годин та регулювати вливання глюкози за необхідності. (31)

Оскільки інсулін привносить в клітину калій разом із глюкозою, рекомендується ретельний контроль рівня калію в сироватці крові. (31) Останнє слід оцінювати щогодини та підтримувати на рівні від 2,8 до 3,2 ммоль/л. (29)

Тривалість інфузії інсулін-глюкоза диктується насамперед вираженістю ознак, тобто гіпотонією з брадикардією або без неї. Підвищена потреба в глюкозі під час лікування може бути показником ефективності лікування. Потім інфузію інсуліну можна зменшити залежно від серцево-судинної реакції. (31)

Через тривалу дію інсулін може поступово знижуватися, а потім припинятися, коли життєві показники знову стануть прийнятними. (29, 31)

Висновок

Зростає кількість експериментальних та клінічних доказів значення та безпеки гіперінсулінемії-евглікемії при лікуванні важкого отруєння ОЦК.

Хоча механізм його корисної дії ще не до кінця вивчений, гіперінсулінемія-еуглікемія слід розглядати у пацієнтів, гемодинамічний баланс яких порушений після передозування ОЦК. Це пов’язано з тим, що навіть якщо введення інсуліну-глюкози не ефективно у всіх випадках, воно часто може змінити стан шоку за рахунок поліпшення артеріального тиску та скорочення серцевої діяльності та коригування лактоацидозу.

Введення інсуліну-глюкози не повинно замінювати інші підходи до лікування при отруєнні ОЦК; однак це слід розглядати як дійсне доповнення, що дозволяє змінити симптоматику цих занадто часто смертельних інтоксикацій.

Список літератури

  1. Центр боротьби з отрутою в Квебеку, статистика отруєння блокаторами кальцієвих каналів, неопублікована, травень 2007 р.
  2. Гарріс Н.С. Матеріали справи загальної лікарні штату Массачусетс. Вставка 24-2006. 40-річна жінка з гіпотонією після передозування амлодипіну. N Engl J Med. 2006 серп. 10; 355 (6): 602-11.
  3. DeWitt CR, Waksman JC. Фармакологія, патофізіологія та управління токсичністю блокаторів кальцієвих каналів та бета-блокаторів. Toxicol Rev. 2004; 23 (4): 223-38. Огляд.
  4. Lheureux PE, Zahir S, Gris M, Derrey AS, Penaloza A. Огляд від ліжка до ліжка: терапія гіперінсулінемією/евглікемією при лікуванні передозування блокаторів кальцієвих каналів. Crit Care. 2006; 10 (3): 212. Epub 2006 22 травня. Огляд.
  5. Брантон Л.Л., Лазо Дж., Паркер К (ред.). Фармакологічні основи терапії Гудмана та Гілмана. 11-е видання McGraw-Hill, 2005, 1984 pp.
  6. Шеперд Г. Лікування отруєнь, спричинених бета-адренергічними та блокаторами кальцієвих каналів. Am J Health Syst Pharm. 2006 1 жовтня; 63 (19): 1828-35.
  7. Dart RC (вид). Медична токсикологія. Третє видання, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 1914 pp.
  8. Ortiz-Munoz L, Rodriguez-Ospina LF, Figueroa-Gonzalez M. Гіперінсулінеміко-евглікемічна терапія інтоксикації блокаторами кальцієвих каналів. Bol Asoc Med P R. 2005 липень-вересень; 97 (3 Pt 2): 182-9.
  9. Shepherd G, Klein-Schwartz W. Високодозова інсулінотерапія при передозуванні блокатора кальцієвих каналів. Ен Фармакотер. 2005 травень; 39 (5): 923-30.
  10. Бейлі Б. Глюкагон при передозуванні бета-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів: систематичний огляд. J Toxicol Clin Токсикол. 2003; 41 (5): 595-602.
  11. Салханік С.Д., Шеннон М.В. Лікування передозування антагоністів кальцієвих каналів. Drug Saf. 2003; 26 (2): 65-79.
  12. Клайн JA, Томашевський CA, Schroeder JD, Raymond RM. Інсулін є найкращим антидотом проти серцево-судинної токсичності, викликаної верапамілом в знеболеному собаці. J Pharmacol Exp Ther. 1993 листопад; 267 (2): 744-50.
  13. Клайн Я.А., Леонова Е., Раймонд Р.М. Сприятливий метаболічний вплив міокарда на інсулін під час токсичності верапамілу в знеболеному собаці. Crit Care Med. 1995 липень; 23 (7): 1251-63.
  14. Юань Т.Х., Кернс В.П., Томашевський Каліфорнія, Форд М.Д., Клайн Я. Інсулін-глюкоза як допоміжна терапія при важкому отруєнні антагоністами кальцієвих каналів. J Toxicol Clin Токсикол. 1999; 37 (4): 463-74. (Реферат)
  15. Place R, Carslon A, Leiken J, Hanashiro P. Терапія гіперінсуліном при лікуванні передозування верапамілом. J Toxicol Clin Токсикол. 2000; 38 (5): 577-8. (Реферат)
  16. Meyer M, Stremski E, Scanlon M.Вироблювана гіпотензією, що викликається верапамілом, декстроза-інсулін. J Toxicol Clin Токсикол. 2001; 39 (5): 500.
  17. Бойер Е. В., Шеннон М. Лікування інтоксикації блокаторами кальцієвих каналів інфузією інсуліну. N Engl J Med. 2001 р., 31 травня; 344 (22): 1721-2.
  18. Boyer EW, Duic PA, Evans A. Лікування гіперінсулінемії/евглікемії при отруєнні блокаторами кальцієвих каналів. Невідкладна допомога педіатра. 2002 лютого; 18 (1): 36-7.
  19. Rasmussen L, Husted SE, Johnsen SP. Важка інтоксикація після навмисного передозування амлодипіну. Acta Anaesthesiol Scand. 2003 вересень; 47 (8): 1038-40.
  20. Marques I, Gomes E, de Oliveira J. Лікування інтоксикації блокатором кальцієвих каналів інфузією інсуліну: звіт про випадок та огляд літератури. Реанімація. 2003 травень; 57 (2): 211-3.
  21. Min L, Deshpande K. Передозування дилтіазему гемодинамічною реакцією на терапію гіперінсулінемією та евглікемією: випадок захворювання. Crit Care Resusc. 2004 р.; 6 (1): 28-30.
  22. Hasin T, Leibowitz D, Antopolsky M, Chajek-Shaul T. Застосування низьких доз інсуліну при кардіогенному шоці через комбіновану передозування верапамілу, еналаприлу та метопрололу. Кардіологія. 2006; 106 (4): 233-6.
  23. Морріс-Кукоскі К.Л., Бісвас А.К., Парра М.Сміт. Терапія інсуліну «еуглікемія» при випадковому передозуванні ніфедипіну. J Toxicol Clin Токсикол. 2000; 38 (5): 577. (Реферат)
  24. Meyer MT, Stremski E, Scanlon MC. Успішна реанімація дитини, що перебуває у стані алкогольного сп’яніння, інфузією декстрози-інсуліну. Clin Intensive Care 2003; 14: 109-13
  25. Herbert JX, O’Malley C, Tracey JA, Dwyer R, Power M. Передозування Verapamil не реагує на терапію декстрозою/інсуліном. J Toxicol Clin Токсикол. 2001; 39 (3): 293-4. (Реферат)
  26. Cumpston K, Mycyk M, Pallasch E, Manzanares M, Knight J, Aks S, Hryhorczuk D. Невдача терапії гіперінсулінемією/еуглікемією при важкому передозуванні дилтіазему. J Toxicol Clin Токсикол. 2002; 40 (5): 618. (Реферат)
  27. Pizon AF, LoVecchio F, Matesick LD. Передозування блокаторів кальцієвих каналів: досвід одного центру. J Toxicol Clin Токсикол. 2005; 43 (6): 679-80. (Реферат)
  28. Левін, доктор медицини, Боєр Е. Терапія гіперінсулінемії та еуглікемії: корисний засіб для лікування отруєння блокаторами кальцієвих каналів. Crit Care. 2006; 10 (4): 149-50
  29. Megarbane B, Karyo S, Baud FJ. Роль терапії інсуліном та глюкозою (гіперінсулінемія/евглікемія) у гострих отруєннях антагоністом кальцієвих каналів та бета-блокатором. Toxicol Rev. 2004; 23 (4): 215-22.
  30. Полер ВЧ. Трохи йде довгий шлях: клінічне лікування передозування блокаторів кальцієвих каналів. J Emerg Nurs. 2006 серпня; 32 (4): 347-9
  31. Блейс Р. Блокатори кальцію. Посібник з лікування No114. Центр боротьби з отрутою в Квебеку, квітень 2007 р. Неопубліковано.

Лефевр Л. Інсулін/глюкоза при лікуванні отруєнь блокаторами кальцієвих каналів. Інформаційний бюлетень про токсикологію 2007; 23 (1): 1-5. [Інтернет] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/insulineglucose-dans-le-tra.

Інформаційний бюлетень про токсикологію (BIT) - спільна публікація групи з клінічної токсикології Національного інституту публічного вибору Квебеку (INSPQ) та Центру боротьби з отрутою в Квебеку (CAPQ). Відтворення дозволено за умови згаданого джерела. Однак будь-яке використання в комерційних або рекламних цілях суворо заборонено. Статті, опубліковані в цьому бюлетені, несуть виключну відповідальність їх авторів, а не відповідальність INSPQ або CAPQ.