Інсулінома Грамотно про здоров’я на клубових кістках

Стаття медичний експерт

Інсулінома - найпоширеніша ендокринна пухлина в підшлунковій залозі. Він представляє 70-75% гормональних пухлин цього органу. Інсулінома одиночна і множинна, в 1-5% випадків пухлина є компонентом множинного ендокринного аденоматозу. Це може траплятися в будь-якому віці, але частіше - у людей у віці 40-60 років, з однаковою частотою у чоловіків і жінок. Переважно доброякісні пухлини (приблизно 90% випадків). Інсулінома може локалізуватися в будь-якій частині підшлункової залози. Близько 1% пацієнтів виявляються позапанкреатичними - у сальниках, шлунковій стінці, дванадцятипалій кишці, воротах селезінки та інших областях. Розмір пухлини коливається від декількох міліметрів до 15 см в діаметрі, найчастіше утворюючи 1-2 см.

Більшість пухлинних клітин - це В-клітини, але є також А-клітини, клітини без секреторних гранул, подібних до клітин у вивідних протоках. Злоякісна інсулінома може метастазувати в різні органи, але частіше в печінку.

Основними патогенними факторами інсуліноми є неконтрольоване вироблення та секреція інсуліну незалежно від вмісту глюкози в крові (до підвищеного вироблення інсуліну клітинами пухлини та можливості відкладення відновленого пропептидного пептиду). Більшість клінічних симптомів є гіперінсулінізмом, що виникає в результаті гіпоглікемії.

З інсуліном клітини інсуліноми можуть вироблятися у великих кількостях та інші пептиди - глюкагон, РР.

Інсулінома - пухлина бета-клітин острівців Лангерганса, що виділяє надмірну кількість інсуліну, що проявляється як складний гіпоглікемічний симптом. У літературі ви можете зустріти такі назви захворювання: інсулома, гіпоглікемічна хвороба, органічна гіпоглікемія, синдром Гарріса, органічний гіперінсулінізм, секреція інсуліну. Поточний термін - це термін інсулінома. Секреція інсуліну описана у всіх вікових групах - від новонароджених до людей похилого віку, але частіше у найбільш працездатних людей - від 30 до 55 років. Із загальної кількості хворих дітей на них припадає близько 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Які причини інсуліноми?

Незабаром після відкриття інсуліну Бантінгом та Вестінгом у 1921 році симптоми його передозування стали відомими при клінічному застосуванні комерційних препаратів у хворих на цукровий діабет. Це дозволило Гаррісу сформулювати концепцію спонтанної гіпоглікемії, спричиненої підвищеною секрецією цього гормону. Численні спроби виявити та лікувати інсулін були зроблені в 1929 році, коли Грем перший успішно видалив секреторну інсулін пухлину. З тих пір у світовій літературі було зареєстровано близько 2000 пацієнтів з функціональними бета-клітинними пухлинами.

Немає сумнівів, що симптоми інсуліноми пов'язані з її гормональною активністю. Гіперінсулінізм - основний патогенний механізм, від якого залежить весь симптоматичний комплекс захворювання. Постійна секреція інсуліну, не піддаючись фізіологічним механізмам регуляції гомеостазу щодо глюкози, гіпоглікемії, цукру в крові, необхідна для нормальної роботи всіх органів і тканин, зокрема мозку, кора використовує інтенсивніше, ніж інші органи. Функція мозку споживає близько 20% всієї глюкози, що надходить в організм. Специфічна чутливість мозку до гіпоглікемії зумовлена тим, що на відміну від майже всієї тканини тіла не має запасу вуглеводів у мозку і не може використовувати вільні жирні кислоти як джерело енергії, що циркулює. Після закінчення прийому в кору головного мозку глюкози в мозок протягом 5-7 хв у клітинах вона зазнає незворотних змін, тоді як елементи матриксу мають більш диференційовану кору.

При зниженні рівня глюкози до гіпоглікемії включаються механізми, спрямовані на глікогеноліз, глюконеогенез, мобілізацію вільних жирних кислот, кетогенез. У цих механізмах беруть участь в основному 4 гормони - норадреналін, глюкагон, кортизол і гормон росту. Мабуть, лише перший з них викликає клінічні прояви. Якщо реакція на гіпоглікемію з вивільненням норадреналіну настає швидко, у пацієнта з’являється слабкість, тремор, тахікардія, пітливість, занепокоєння та голод; Симптомами центральної нервової системи є запаморочення, головний біль, двоїння в очах, зміна поведінки, втрата свідомості. Коли гіпоглікемія розвивається поступово, тоді переважають зміни, пов'язані з центральною нервовою системою, і реактивна фаза (для норадреналіну) може бути відсутнім.

Симптоми інсуліноми

Симптоми інсуліноми зазвичай включають різний ступінь обох груп симптомів, але наявність нервово-психічних розладів та низька обізнаність лікарів про захворювання часто призводить до того, що через неправильне діагностування пацієнтів з тривалим та безуспішно лікуваним інсуліномою для широкого спектру діагнозів. Помилкові діагнози ставлять у% пацієнтів з інсуліномою.

Симптоми інсуліноми, як правило, розглядаються з акцентом на прояви гіпоглікемічних нападів, хоча в міжприступний період спостерігаються симптоми, що відображають несприятливий вплив хронічної гіпоглікемії на центральну нервову систему. Ці ураження складаються з дефіциту пар VII і XII черепно-мозкових нервів за центральним типом "асиметрія рефлексів сухожилля і окістя. Іноді вдається виявити патологічні рефлекси Бабінського, Россолімо, Марінеску-Радовича. Частина у пацієнтів симптоми пірамідної недостатності без патологічних рефлексів. Порушення вищої нервової діяльності в міжприступному періоді виражається зниженням пам’яті та розумової працездатності, втратою професійних навичок, що часто вимагає від пацієнтів менш кваліфікованої роботи.

Помилкові діагнози у пацієнтів з інсуліномою

Пухлина мозку

Порушення мозкового кровообігу

Залишкові явища нейроінфекцій

Отруєння та інші

Період гострої гіпоглікемії є наслідком порушення континулярних факторів та адаптаційних властивостей центральної нервової системи. Найчастіше напад розвивається в ранні ранкові години, що пов'язано з тривалою (на ніч) перервою в їжі. Зазвичай пацієнти не можуть «прокинутися». Це вже не сон, а розлад свідомості різної глибини, що замінює його. Вони довго залишаються дезорієнтованими, виробляють непотрібні повторювані рухи, односклади відповідають на найпростіші запитання. Спостережувані у цих пацієнтів епілептиформні напади відрізняються від справжньо більшої тривалості, хореоформні судомні скорочення, гіперкінезія, рясні нейровегетативні симптоми. Незважаючи на тривалий перебіг захворювання, пацієнти не зазнають ніяких характерологічних змін особистості, описаних у епілептиків.

Часто гіпоглікемічні стани у пацієнтів з інсуліномою проявляються нападами психомоторного збудження: хтось поспішає, щось вигукує, комусь загрожує; інші - співають, танцюють, переважно не відповідаючи на запитання, створюючи враження сп’янілого. Іноді гіпоглікемія з інсуліномою може проявлятися у мрійливому стані: пацієнти йдуть або йдуть у невизначеному напрямку, і тому не можуть пояснити, як вони там опинились. Деякі здійснюють асоціальні дії - одужують за необхідністю, вступають у різні невмотивовані конфлікти, можуть платити за гроші, а не за гроші предметами. Прогресування нападу часто призводить до глибокого розладу свідомості, з якого пацієнти виводяться внутрішньовенною інфузією розчину глюкози. Якщо допомога не надається, гіпоглікемічний напад може тривати від кількох годин до декількох днів. Про природу нападу пацієнти не можуть розповісти, оскільки вони не пам'ятають, що сталося - ретроградна амнезія.

Гіпоглікемія, спричинена інсуліномою, розвивається натщесерце. Симптоми підступні і можуть нагадувати різні психіатричні та неврологічні розлади. Порушення ЦНС включають головний біль, сплутаність свідомості, галюцинації, м’язову слабкість, параліч, атаксію, зміни особистості і, можливо, прогресування, втрату свідомості, пристосування до судом і до кого. Симптоми вегетативної частини нервової системи (запаморочення, слабкість, тремор, серцебиття, пітливість, голод, підвищений апетит, нервозність) часто відсутні.

Де болить?

Що вас турбує?

Діагностика інсуліноми

Функціональні тести використовуються для діагностики інсуліноми. Широко застосовується тест з голодування протягом дня і призначення низькокалорійної дієти (з обмеженням вуглеводів і жирів) на 72 години. У інсуліноми у пацієнтів розвиваються симптоми гіпоглікемії, але навіть за їх відсутності реєструється концентрація глюкози в крові протягом доби нижче 2,77 ммоль/л. Клітини інсуліноми виробляють інсулін автономно, незалежно від рівня цукру в крові, а рівень інсуліну/глюкози підвищений (через зниження рівня глюкози та поліпшення інсуліну), що є патогномонічним. Точність діагностики тесту на депривацію становить майже 100%.

Також використовується тест на придушення інсуліну. Введення екзогенного інсуліну індукує гіпоглікемічний стан. Зазвичай зниження концентрації глюкози в крові, спричинене екзогенним інсуліном, призводить до пригнічення вивільнення ендогенного інсуліну та пептиду С. Клітини інсуліноми продовжують виробляти гормон. Високий рівень С-пептиду, непропорційний низькій концентрації глюкози, свідчить про наявність інсуліноми. Діагностичне значення тесту настільки ж високо, як і тесту натще. Відсутність таких зразків - у пацієнтів з інсуліномою неможливо уникнути розвитку гіпоглікемії та нейроглюкопенії, що вимагає стаціонарних умов їх проведення.

Інсулінопровокаційний тест стосується вивільнення ендогенного інсуліну шляхом внутрішньовенного введення глюкози (0,5 г/кг) або глюкагону (1 мг) або сахаропоніжаючих сульфонілсечовин (наприклад, толбутаміду в дозі 1 г). Але збільшення рівня сироваткового інсуліну у пацієнтів з інсуліномою значно вище, ніж у здорових людей, лише у 60-80% випадків. Частота позитивного тесту стимуляції вивільнення інсуліну значно збільшується при одночасному введенні глюкози та кальцію (5 мг/кг). Клітини інсуліноми більш сприйнятливі до подразнення кальцієм, ніж звичайні В-клітини. Крім того, цей тест компенсує розвиток гіпоглікемії шляхом вливання глюкози.

Поряд з визначенням у сироватці крові натощакової глюкози, інсулін і пептид С в діагностиці інсуліноми можуть допомогти вивчити проінсулін радіоімунологічного. Однак гіперпроінсулінемія можлива не тільки у пацієнтів з органічним гіперінсулінізмом, але і у пацієнтів з уремією, цирозом печінки, гіпертиреозом, у пацієнтів, які приймали інсулін або гіпоглікемічні препарати, наприклад, із суїцидальною метою.

диференційований стан спонтанної гіпоглікемії позапанкреатичних захворювань без наявності гіперінсулінізму з боку гіпофіза та/або недостатності надниркових залоз, важкої функції печінки (недостатня продукція глюкози), екстрапанкреатичних злоякісних новоутворень, наприклад від великої фібросаркоми (підвищене всмоктування глюкози), галактоземії, захворювань накопичення глікогену ( дефіцит ферментів), захворювання центральної нервової системи (недостатнє споживання вуглеводів). Клінічні та лабораторні дані, зумовлені кожною з вищезазначених груп захворювань, допомагають у діагностиці. Розмежування працівників з інсуліномою визначення імунореактивного інсуліну та С-пептиду в крові натще з визначенням глюкози та проведення тестів з внутрішньовенним введенням глюкози та кальцію. Гіперінсулінемія та позитивний характер інсуліноутворюючого тесту свідчитимуть на користь інсуліноми. Випробування з голодуванням та низькокалорійною дієтою протипоказані в деяких випадках (наприклад, первинний або вторинний гіпокортикоїзм).

Потрібно проводити диференціальний діагноз між органічною та токсичною гіпоглікемією (алкогольної, а також лікарської, викликаної введенням інсуліну або цукристих похідних сульфонілсечовин). Алкогольна гіпоглікемія протікає без гіперінсулінемії. Екзогенний інсулін або препарати, що знижують цукор, призводять до підвищеного вмісту імунореактивного інсуліну в крові при нормальному або зниженому рівні С-пептиду, оскільки обидва пептиди виробляються в еквімолярних кількостях проінсуліну і надходять у кров.

При реактивній (постпрандіальній) формі гіперінсулінізму - підвищений тонус вагуса, цукровий діабет, пізній демпінг-синдром - рівень цукру в крові натще є нормальним.

У немовлят і дітей раннього віку рідко зустрічається гіперплазія острівцевих клітин - неідіобластоз, який може бути причиною органічної гіпоглікемії (незидіобласти - епітеліальні клітини дрібних ударів підшлункової залози, які диференціюються на інсулінокомпетентні клітини). У маленьких дітей незидіобластоз, заснований на клінічних та лабораторних даних, не відрізняється від інсуліноми.

[9], [10], [11]