Інсулінома - шлунково-кишкові розлади; професійне видання Посібника MSD
, Доктор медицини, Центр раку Фокс Чейз, Університет Темпл
Інсуліноми - це тип ендокринної пухлини в підшлунковій залозі, що виникає з острівцевих клітин. Близько 80% інсуліномів є ізольованими, і тому вони можуть бути радикально резековані, якщо їх ідентифікувати. Лише 10% інсуліном є злоякісними. Інсулінома вражає 1: 250 000 людей, а середній вік початку захворювання становить 50 років, за винятком множинної ендокринної неоплазії (MEN) типу 1 (приблизно 10% інсуліном), де вона з’являється між 20 і 30 роками. Інсуліноми, асоційовані з MEN 1, частіше множинні.
Приховане екзогенне введення інсуліну може призвести до періодичної гіпоглікемії, що імітує інсуліному.
Симптоматологія
Гіпоглікемія, вторинна по відношенню до інсуліноми, виникає натщесерце. Симптоми гіпоглікемії внаслідок інсуліноми підступні, що може імітувати низку психіатричних або неврологічних патологій. Клінічні ознаки центральної нервової системи включають головний біль, сплутаність свідомості, порушення зору, моторну астенію, параліч, атаксію, помітні розлади особистості та можливе прогресування до непритомності, судоми та депресію.
Симптоми симпатичної стимуляції (непритомність, астенія, тремор, серцебиття, пітливість, голод та нервозність) часто присутні.
Діагностичний
Рівень інсуліну
Іноді дозування пептиду С або проинсулина
Глюкозу в крові слід оцінювати під час появи симптомів під час голодування. Якщо гіпоглікемія присутня під час симптомів (глюкоза 55 мг/дл [3,0 ммоль/л]) або без симптомів (глюкоза 40 мг/дл [2,2 ммоль/л]), слід вимірювати рівень інсуліну при одночасному відміні. Гіперінсулінемія> 6 мкЕ/мл (42 пмоль/л) передбачає етіологію, пов'язану з секрецією інсуліну, а також співвідношення інсулінемія/цукор у крові> 0,3 (мкО/мл)/(мг/дл).
Інсулін секретується у вигляді проінсуліну, який складається з альфа-ланцюга та бета-ланцюга, пов’язаних пептидом С. Оскільки фармацевтичний інсулін складається лише з бета-ланцюга, введення прихованого інсуліну можна виявити шляхом вимірювання концентрації пептиду С та проінсуліну. У разі інсуліноми концентрація пептиду С становить ≥ 0,2 нмоль/л, а проінсуліну ≥ 5 пмоль/л. Ці концентрації є нормальними або низькими при прийомі прихованого інсуліну.
Багато пацієнтів безсимптомні (і, отже, не мають гіпоглікемії) на момент обробки, тому діагностика інсуліноми вимагає госпіталізації на строк від 48 до 72 годин. Майже у всіх пацієнтів (98%) з інсуліномою симптоми розвиваються протягом 48-годинного голодування; Від 70 до 80% за 24 години. Гіпоглікемія як причина симптомів встановлена тріадою Уіппла:
Симптоми виникають під час голодування.
Симптоми з’являються при наявності гіпоглікемії.
Прийом вуглеводів всередину полегшує симптоми.
Рівень гормону отримують за допомогою описаного вище методу, коли у пацієнта проявляються симптоми.
Якщо тріада Уіппла відсутня після тривалого голодування, а рівень цукру в крові після нічного голодування> 50 мг/дл (> 2,8 ммоль/л), може бути проведений тест на пригнічення С-пептиду. Під час інфузії інсуліну (0,1 Од/кг/год) пацієнти з інсуліномою не можуть повернути пептид С до нормального рівня (≤ 1,2 нг/мл [≤ 0,40 нмоль/л]).
Ендоскопічне ультразвукове дослідження має чутливість> 90% і часто дозволяє локалізувати пухлину. Також може використовуватися позитронно-емісійна томографія. КТ не допомагає, і артеріографія чи селективна катетеризація воріт та селезінки зазвичай не потрібні.
Лікування
Діазоксид або іноді октреотид для контролю гіпоглікемії
Загальний показник успішності хірургічного втручання наближається до 90%. Якщо на поверхні підшлункової залози або біля неї є невелика одинична інсулінома, може бути проведена хірургічна енуклеація. У разі одиничної великої або глибокої аденоми тіла або хвоста підшлункової залози та/або множинних уражень голови або хвоста або якщо інсулінома не виявлена (незвична обставина), проводиться дистальна субтотальна резекція підшлункової залози. У 1% випадків інсулінома позаматкова в тканинах підшлункової залози на рівні стінки дванадцятипалої кишки або в околодуоденальной області і може бути виявлена лише при ретельному дослідженні під час операції. Цефалічна дуоденопанкреатектомія (процедура Уіппла) проводиться у випадках резектабельних злоякісних інсуліном проксимальної підшлункової залози. Повна панкреатектомія проводиться, якщо попередня субтотальна резекція була недостатньою.
Якщо гіпоглікемія зберігається, діазоксид, починаючи з 1,5 мг/кг перорально двічі на день, можна вводити разом з натрійуретиком. Дози можна збільшити до 4 мг/кг. Октреотид, аналог соматостатину (100-500 мкг підшкірно 2-3 рази на день), має змінну ефективність і його слід враховувати у пацієнтів із стійкою гіпоглікемією, рефрактерною до діазоксиду. Пацієнти, які реагують на октреотид, можуть перейти на препарат тривалої дії у дозі від 20 до 30 мг 1 раз на місяць. Пацієнту, який отримує октреотид, може також знадобитися добавка ферментів підшлункової залози, оскільки октреотид пригнічує секрецію цих ферментів. Інші препарати, такі як верапаміл, дилтіазем та фенілгідантоїн, мають помірний та різний вплив на секрецію інсуліну. .
Якщо симптоми не контролюються, можна спробувати хіміотерапію, але реакція обмежена. Стрептозотоцин має коефіцієнт відповіді 30-40%, а в поєднанні з 5-фторурацилом цей рівень досягає 60% і може тривати до 2 років. Інші агенти, такі як доксорубіцин, хлорозотоцин та інтерферон, також можуть бути використані. Нові хіміотерапії інсуліноми, що досліджуються, включають схеми темозоломіду, еверолімусу або сунітинібу. .
Ключові моменти
Лише близько 10% інсуліном є злоякісними, але всі вони спричиняють гіпоглікемію натще.
Рівень цукру в крові та інсуліну вимірюється під час симптомів (спонтанних або викликаних голодуванням під час госпіталізації).
Ультразвукова ендоскопія має чутливість> 90% щодо локалізації пухлини; також може використовуватися позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), але КТ непотрібна.
Близько 90% інсуліном можна видалити хірургічним шляхом.
Контролюйте симптоми гіпоглікемії за допомогою діазоксиду або іноді октреотиду.