Інсулінотерапія уникає підводних каменів під час ін’єкцій
Улюбленець, Андреас
Якщо рівень глюкози коливається без пояснень, варто поглянути на практику ін’єкцій. Де і як пацієнт робить ін’єкцію досить важливо.
Швидко зростаюче поширення систем безперервного вимірювання цукру (КГМ або ФГМ) призводить до того, що дедалі помітніші коливання цукру спостерігаються у людей з діабетом, що не було задокументовано при попередніх селективних вимірах цукру в крові (рис. 1). Особливо регулярно пацієнти, які вводять ін’єкції інсуліну, стикаються з лікарем з питаннями про причини та заходи проти таких незрозумілих цукрових екскурсій. Список можливих тригерів довгий: помилки в харчуванні, неправильне вимірювання цукру, прийом ліків, інтеркурентні інфекції, стрес, біль, фізичні вправи, протирегуляція після гіпоглікемії тощо. Однак у багатьох випадках медичним працівникам слід звертати особливу увагу на помилки під час ін'єкції інсуліну.
В принципі, можна вводити інсулін в підшкірно-жирову клітковину живота, боків, верхньої частини сідниць, стегон і плеча. Раніше дослідження показали, що найшвидше всмоктування відбувається в області живота, яка також включає боки та верхню область сідниць (1). Тому цим областям слід віддавати перевагу для ін’єкцій швидкодіючого інсуліну.
Для сучасних аналогів інсуліну тривалої дії, які ми використовуємо (інсулін гларгін та інсулін детемір), описана порівнянна кінетика всмоктування для живота, стегон та рук (2). Тим не менше - через проблеми з рукою та стегнами, описані нижче, область живота, боки та верхня частина сідниць також є найкращими областями для ін’єкцій інсулінів тривалої дії. Тільки інсулін NPH, використання якого в якості інсуліну затримується, зменшується, слід вводити в стегно через його несприятливу кінетику, інакше його ефект часто занадто короткий.
Область стегна більше не рекомендується застосовувати для всіх інших інсулінів. Неминучий рух стегна при ходьбі призводить до небажаних коливань всмоктування інсуліну. У чоловіків особливо мало жиру на стегнах, що ін’єкцію часто роблять внутрішньом’язово. Це призводить до швидкої та сильної дії інсуліну з ризиком гіпоглікемії. За фізичними вправами часто спостерігається гіпоглікемія, причина якої криється не лише у споживанні глюкози м’язовою діяльністю, а й у несподівано швидкому всмоктуванні інсуліну з місць, що активно рухаються та краще перфузують. Прогрівання області ін’єкції (перебування на сонці, сауна) також призводить до швидшого всмоктування інсуліну з ризиком гіпоглікемії.
У верхній частині руки, яка так само застаріла для ін’єкцій інсуліну, бракує достатнього шару жиру, подібного до стегна у багатьох пацієнтів, і практично неможливо сформувати шкірну складку під час самоін’єкції.
Ін’єкції при ліподистрофіях
Повторне введення інсуліну в ті самі ділянки може призвести до значних змін та патологій в жировій тканині, так званих ліподистрофій (ліпатрофія або ліпогіпертрофія).
Ліпатрофія, тобто втрата жирової тканини, часто визначається імунологічно, а у важких випадках може лікуватися лише безперервною внутрішньочеревною інфузією інсуліну CIPII через спеціальні портові системи (3).
Набагато більш поширеними ліпогіпертрофіями є розростання та затвердіння жирової тканини через багаторазові ін'єкції інсуліну в ті самі ділянки шкіри, часто на боці пупка. Ліпогіпертрофія - це не лише косметична проблема, вона також призводить до значних коливань ефекту інсуліну, якщо ін’єкції продовжувати робити у ці змінені ділянки шкіри. Нещодавно опубліковане дослідження показало, що рівень інсуліну в крові після ін'єкції в ліпогіпертрофічні ділянки був на 37% нижчим за перші 4 години, ніж при введенні в нормальну тканину шкіри (4). Відповідно, важливі показники цукру в крові після їжі також значно погіршились і клінічно значущим чином після ін'єкції в ліпогіпертрофії.
Факторами ризику розвитку ліпогіпертрофії є недостатня зміна місця ін'єкції та часте повторне використання ін'єкційної голки. Отже, хворих на цукровий діабет слід проінструктувати просту за дотриманням систему обертання з самого початку інсулінотерапії (5). Найпростіша схема обертання - розділити бажану зону ін'єкції, тобто живіт, на квадранти і щотижня перемикати квадранти за годинниковою стрілкою (рисунок). Навчання пацієнта повинно враховувати необхідність щодня міняти місця ін’єкцій (окремі ін’єкції повинні бути на відстані не менше 2,5 см, щоб уникнути повторних травм тканин) і вибирати різні місця ін’єкцій щотижня.
Голки, що використовуються сьогодні для інсулінових ручок, надзвичайно тонкі та спеціально розмелені. Тому їх слід замінювати після кожної ін’єкції, оскільки кінчик може затупитися, а покриття на голці може пошкодитися вже після однієї ін’єкції. Регулярна зміна голок після кожної ін’єкції не тільки забезпечує безболісну ін’єкцію, але також повинна запобігти розвитку ліпогіпертрофії.
Для безпечного введення інсуліну в підшкірну жирову клітковину голкою інсулінової ручки потрібно лише проникнути через шкіру (епідерміс та дерму) (рис. 2). Загальна товщина епідермісу та дерми у всіх областях ін’єкції становить лише близько 2 мм, незалежно від ваги пацієнта, віку та статі.
Тому коротких голок вистачає практично у всіх випадках. Використовуючи такі сучасні короткі голки довжиною 4-5 мм, немає необхідності утворювати шкірні складки, що часто важко, і все одно робиться неправильно. Звичайно, ін’єкція коротшою голкою також набагато менш болюча або абсолютно безболісна. Таким чином можна уникнути небажаних ін’єкцій у м’язи навіть у місцях та у пацієнтів з тонким шаром жиру. В окремих казуїстичних випадках навіть можна встановити, що особливо глибоке введення в жирову тканину довгими голками призводить до погіршення всмоктування інсуліну у пацієнтів із ожирінням. Тому сьогодні навряд чи є аргументи на користь використання довгих голок для ін’єкцій інсуліну.
Якщо при використанні коротких голок після видалення голки виявляється посилений зворотний потік інсуліну з каналу проколу, доцільно розділити ін’єкцію на дві різні точки ін’єкції. З нашого досвіду це має сенс від разової дози понад 30 одиниць. Цей захід також забезпечує ефективне всмоктування інсуліну.
Неправильне використання інсулінових ручок
Навіть маючи багато фантазії, важко уявити, які химерні помилки можуть зробити пацієнти, використовуючи інсулінові ручки.
Починається з вставки картриджів з інсуліном та прикріплення голок. Дивно часто, що використовуються ручки та картриджі з інсуліном різних виробників, що може призвести до проблем сумісності та неточності вимірювання. У деяких випадках допускаються майже неймовірні помилки, такі як впорскування із захисним ковпачком або просто повернення дозуючого колеса замість натискання кнопки вприскування.
На жаль, навіть після тривалого періоду діабету напрочуд часто виникає невербалізований, прихований страх перед ін’єкцією. Це може бути настільки психологічним для пацієнта, що він уникає індивідуальних або навіть усіх ін’єкцій.
Підсумовуючи, не можна наголосити настільки, що для успіху терапії важливо, щоб пацієнт регулярно активно демонстрував поводження з ін’єкційними засобами та техніку ін’єкції інсуліну. У багатьох випадках ця проста міра призводить до з'ясування незрозумілого курсу цукру та до значного поліпшення контролю за діабетом. ▄
Лікар. мед. Андреас Лібл
Керівник відділу внутрішньої медицини, Центр діабету та метаболічних захворювань, m & i-Fachklinik Bad Heilbrunn
Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.