Інтервенційне УЗД в гінекології

Ультразвукове керівництво з діагностичною метою вже багато років застосовується у внутрішній медицині, особливо при патології травлення. В основному це стосувалося ультразвукової пункції твердих мас для гістологічних цілей. Перш за все через необхідність, що перші пункції під контролем ультразвуку з’явилися в гінекологічній галузі, щоб спростити методи збору ооцитів, в рамках програм запліднення in vitro. Ця методика має два аспекти: загальні принципи будь-якої процедури, проведеної ультразвуком, з одного боку, показання, характерні для гінекологічної патології, з іншого боку.

1) Ультразвукові методи пункції:

Це обстеження проводиться амбулаторно або в денній лікарні.

- Місце: операційний театр.

ультразвукова система, оснащена зондами 3,5 або 5 МГц,
черевні зонди (секторні, якщо пункція виконується черевним шляхом при безпосередньому контакті, тоді потрібна ідеальна асептика стінки із стерильним захистом зонда, або опукла, якщо прокол проводиться низьким шляхом),
Вагінальні зонди 7 МГц із пристроєм для закріплення голки та зонда,
проколюють голки від 17 до 20 калібрів, довжиною від 20 до 30 см і зі скошеним кінцем для підвищення ехогенності,
Одноразові всмоктувальні шприци об'ємом 20 або 60 куб.

премедикація або знеболювання нейролептом,
натщесерце, сечовий міхур повний,
з ретельною місцевою дезінфекцією.

hстерильний,
за допомогою сонографа, якщо він використовує черевний зонд.

- Перший підхід: після чергового ультразвукового обстеження та можливої місцевої анестезії безпосередній підхід до кісти відбувається шляхом:

транс-черевна пункція (уникаючи шляху епігастрії), якщо яєчник знаходиться в тісному контакті з передньою черевною стінкою,
трансвагінальна пункція (уникаючи ніжок матки та сечового міхура), якщо яєчник знаходиться в Дугласі або контактує з вагінальною форніксом,
транс-міхурову пункцію (уретрально), якщо яєчник, тазова ситуація контактує із задньою стінкою сечового міхура (голка вводиться через просвіт катетера Фоллі (16 гл.)).

Цей жест вимагає відповідності прямої лінії (голка для відбору проб) і площини (ультразвуковий зріз).

На вигляд це просто просто, оскільки це стосується лише кінчика голки, але ми можемо легко генерувати блискуче відлуння, пов’язане з металом, за кілька сантиметрів або міліметрів від кінчика простого перетину ультразвукової площини різання. голка. Цей аспект уже показує ризик помилкової ідентифікації; найкращий спосіб подолати цей недолік - спробувати отримати всю позначку голки на зрізі.

Тому прогресування голки постійно контролюється за допомогою ультразвуку; обертальний рух голки дозволяє краще візуалізувати її долото.

Кіста повинна повністю зруйнуватися.

- Умови практики:

Якщо асептика, очевидно, є обов’язковою, анестезія сильно варіюється в залежності від тривалості жесту, який проводиться, від однодумства пацієнта чи ні, рухливої природи цілі та її розмірів. Він може бути загальним у формі найчастіше простого знеболення, рідше місцевого через низьку ефективність.

- Інциденти та аварії:

Як і будь-який жест, керований ультразвуком, проколи в малому тазу іноді стикаються з труднощами, які є джерелами інцидентів або навіть нещасних випадків, з яких можна описати два типи:

ціль неможливо реально і повністю досягти та евакуювати (особливо якщо її розміри зменшуються, як функція надмірної рухливості, а потім втечі перед голкою), впливають інші сусідні анатомічні елементи, наслідки можуть бути грізними;
судинна травма найчастіше стосується латеральних вен малого тазу, діагноз встановлюється швидко через характер збору та появу слабкої ехогенної лопатки в тупику Дугласа; травма травлення стосується ручок, закріплених раніше, тому не протікає перед голкою; нарешті, була описана вторинна інфекція.

Знання цих можливих ускладнень завжди повинно пам’ятати оператору, навіть перед очевидною легкістю жесту, при цьому знаючи, що, дотримуючись перелічених вище правил, вони повинні залишатися надзвичайно рідкісними.

2) Показання:

Інтервенційне ультразвукове дослідження в гінекології може знайти кілька застосувань, незалежно від того, стали вони загальноприйнятою практикою та прийнятими всіма або більш вибірковими.

1) Зразки яйцеклітин:

Спочатку виконувались лапароскопічним шляхом, зараз вони є ексклюзивним доменом ультразвуку; цей режим швидко виявився вищим своєю простотою, легкістю (що можна зробити майже амбулаторно) та однаковою якістю колекції.

Фолікулярна аспірація проводиться через 36 годин після початку овуляції.

Ультразвук також має перевагу, дозволяючи додатково спорожнити внутрішньояєчникові фолікули.

Найпоширеніший у даний час метод використовує вагінальний зонд, приєднаний до голки, що дозволяє операторам, мало досвідченим в ультразвуковій техніці, виконувати його регулярно, особливо оскільки семіологія ультразвуку є однозначною.

2) Проколи кісти яєчника:

Вони отримали користь від попередньої техніки. Це спорне спочатку вказівку в даний час приймається багатьма практиками за умови, що воно вписується в чітко визначені рамки. Семіологія випадкової кісти тут підпорядковується чітким критеріям: анехогенність, чіткі внутрішні контури, максимальний діаметр менше або дорівнює 8 см, однолокулярність.

Пункція приносить додаткові діагностичні елементи, просте спорожнення не повинно бути фіналом жесту;

- зовнішній вигляд рідини важливо орієнтувати на функціональної природи, якщо це цитрусові або органічна, якщо це "кам'яна вода", муцинозна, "шоколадна", жирна,

- цитологічне дослідження систематично проводиться патологоанатомом, знаючи відносно високий рівень помилкових негативних негативних наслідків (близько 10%),

- Нарешті, вимагається біохімічне дослідження, з одного боку, онкомаркерів (CA 125, CA 19-9, ACE), рівня 17 β-естрадіолу (зазвичай більше 1000 пг/мл у функціональних кістах і менше 100 пг/мл в органічних цистах) і, можливо, прогестерон, з іншого боку.

Дозування андростендіону та онкомаркерів яєчників, які дехто підтримує, має набагато нижчу прогностичну цінність.

Основна мета - уникнути навіть лапарохірургічних втручань при функціональній кісті (близько 20% у великих серіях). Процедуру слід проводити в хірургічному середовищі, при первісній оцінці можливі помилки: таким чином, виявлення ймовірної органічної рідини повинно мати змогу негайно супроводжуватися лапароскопією, попередження та підготовка пацієнта до операції.

Особливі вказівки можуть виникати в конкретних ситуаціях; тоді вибрані семіологічні критерії можуть страждати від винятків: ехогенна рідина в рамках моніторингу відомого та лікуваного ендометріозу, множинні перегородки в контексті ятрогенної залишкової дистрофії, ехогенність кісти, пов’язаної з вагітністю, характер якої - передлежання. спорожнення, щоб пройти вагінальний шлях, перш ніж розглядати питання про вторинну хірургію.

3) Проколи евакуаційних тазових мас:

Різної природи до цих мас у рідкісних випадках може бути корисно звернутися за допомогою ультразвукового керівництва; це можуть бути гнійні інфекційні збори, під час пельвіперитоніту спорожнення, навіть часткове, може мати сприятливий ефект на першій фазі лікувальної терапії; після будь-якої операції на малому тазу можуть з’явитися вторинні гематоми, які легко діагностувати за допомогою вагінального УЗД (віддати перевагу черевному шляху через розтягнення кишкових газів, вороже до УЗД), то пункція голкою достатнього калібру може бути достатньою, уникаючи повторна операція.

3) Клінічний моніторинг перед випискою:

Інструкції з моніторингу (температура-біль-артеріальний тиск) дозволять не ігнорувати ятрогенне ускладнення (судинні, травні або урологічні ураження, запалення або нагноєння тазу). Залежно від контексту рекомендується проводити клінічний та ультразвуковий моніторинг.