Інтрадуктальне папілярно-муцинозне новоутворення підшлункової залози
Сучасний стан діагностики, терапії та прогнозу
Внутрішньопротокова папілярна муцинозна неоплазія (ІПМН) підшлункової залози: її діагностика, лікування та прогноз
Грццман, Роберт; Пошта, Стефан; Зегер, Ганс Детлев; Нідерґетманн, Марко
Передумови: Через можливе збільшення захворюваності та більш точну гістопатологічну діагностику кістозних новоутворень підшлункової залози, ця патологічно неоднорідна група пухлин підшлункової залози, особливо внутрішньопротокові папілярно-муцинозні новоутворення (ІПМН), набуває все більшого значення.
Методи: З публікацій PubMed та міжнародних рекомендацій публікації були вилучені шляхом селективних досліджень, щоб представити поточний стан діагностики, терапії та прогнозування в IPMN.
Результати: Передопераційне підтвердження діагнозу IPMN часто буває важким, особливо диференціальна діагностика головного протоку (MD) та гілочного протоку (BD) IPMN. Це має прогностичні та терапевтичні наслідки, оскільки МД-ІПМН частіше є злоякісними. Інвазивні карциноми підшлункової залози можуть розвинутися з аденоми IPMN. Оскільки на сьогодні відсутні надійні діагностичні критерії, хірургічну терапію слід рекомендувати всім пацієнтам із MD-IPMN та великим BD-IPMN. Часткова панкреатектомія є адекватною терапією для негативних порізів.
Висновки: Поєднання попередників раку підшлункової залози та повільного росту може дозволити ранню діагностику та хірургічну терапію з потенційною курацією. Поточна ситуація дослідження дозволяє лише кілька тверджень про переваги спостереження та подальших програм. Для кращого розуміння сучасних рекомендацій необхідно краще розуміння природного перебігу та біології пухлини.
Кістозні ураження підшлункової залози найчастіше пов’язані з післязапальними «псевдокістами». Однак неопластичні кісти зустрічаються частіше, ніж думали роки тому. Аутопсійні дослідження показують кістозні ураження підшлункової залози до 25%, з них 5% - неопластичні (1, 2). Зі збільшенням використання потужних методів візуалізації ці пухлини виявляються частіше (2, 3, e1). Дослідження комп’ютерної томографії (КТ) у пацієнтів без захворювань підшлункової залози виявило поширеність 2,6 кісти на 100 пацієнтів (e2). На основі більших серій було показано, що дві третини пацієнтів з кістозними ураженнями підшлункової залози ніколи не хворіли на панкреатит і що 30–50% цих уражень можуть стати інвазивними в подальшому перебігу (3–6).
Особливий інтерес становлять діагностика та терапія внутрішньопротокових папілярно-муцинозних новоутворень (ІПМН). В останні роки було визнано, що ця комбінація діагностованого попередника карциноми підшлункової залози та порівняно повільного зростання може забезпечити ранню діагностику та лікувальну хірургічну терапію (7). Суб'єкт "IPMN" був включений до класифікації ВООЗ у 1996 році (5, 8). IPMN ростуть у головному або вторинному протоці підшлункової залози, виробляють муцин і диференційовані папілярно. Оскільки ріст головного протоку підшлункової залози пов’язаний з вищим злоякісним потенціалом, ІПМН клінічно поділяються на головний проток (МД) та вторинний проток (БД) -ІПМН (5). Відповідно до злоякісної трансформації, класифікація ВООЗ 2010 р. Розділяє ІПМН на ІПМН з низькою або проміжною дисплазією, ІПМН з високоякісною дисплазією та ІПМН з інвазивною карциномою. На додаток до внутрішньоепітеліальної неоплазії підшлункової залози (PanIN), IPMN є найважливішим попередником протокової карциноми підшлункової залози (8). Для того, щоб представити поточний стан діагнозу, терапії та прогнозу на IPMN, публікації були вилучені з PubMed та міжнародних рекомендацій шляхом вибіркового пошуку.
Хоча певних клінічних ознак наявності ІПМН немає, історія та клінічне обстеження відіграють важливу роль. Близько 20% пацієнтів протікають безсимптомно. Для симптоматичних пацієнтів характерні нудота, блювота, дискомфорт у животі або біль у спині та втрата ваги (9, 10, e1) (таблиця gif ppt). У багатьох пацієнтів є симптоми, що нагадують симптоми хронічного рецидивуючого панкреатиту. Приблизно в 13–50% випадків в анамнезі є хронічний панкреатит (11). Зазвичай причиною цього є ІПМН через перекриття протоки підшлункової залози муцином. Пацієнти з ІПМН частіше жінки і старші, ніж пацієнти з хронічним панкреатитом. Здається, існує значна залежність між появою симптомів та ризиком злоякісної кістозної неоплазії (11).
Диференціальний діагноз (Графічний 1 gif ppt) має особливе значення для виявлення потенційно злоякісних уражень. З іншого боку, доброякісні висновки слід діагностувати якомога делікатніше, щоб уникнути операцій.
Найпоширенішими є серозні кістозні новоутворення (SCN), раніше відомі як серозні цистаденоми, з 18–39% усіх кістозних новоутворень (11). Вони розподілені рівномірно у обох статей і в основному безсимптомні. Типовою є стільникова структура з мікрокістозною структурою, яка у 20% також може бути макрокістозною (11). Оскільки вони рідко бувають злоякісними, слід резекувати лише симптоматичні та прогресуючі ураження.
Мукові мукові кістозні новоутворення (MCN; 20%) зустрічаються у понад 90% жінок у 4-6-му десятилітті і в основному розташовані в хвості підшлункової залози. У диференціальному діагнозі ця пухлина відрізняється від ІПМН відсутністю проточного з’єднання та стромальним компонентом яєчника. Показання до операції завжди даються під час діагностики, оскільки ці пухлини мають потенціал злоякісності 6–36% (e3).
Тверді псевдопапілярні новоутворення (SPN; 5%) є доброякісними у понад 90% і зустрічаються переважно у молодих жінок. Власне кажучи, вони не є «кістозними» пухлинами, а скоріше вони є «псевдокістозними», оскільки ці пухлини центрально розпадаються некротично. Оскільки їх важко відрізнити від карцином підшлункової залози в диференціальному діагнозі, показано хірургічне втручання. Прогноз цієї пухлини чудовий з 5-річним рівнем виживання 95% після резекції (11, e4).
Гістологічно ІПМН характеризуються внутрішньопротоковою проліферацією епітелію новоутвореної протоки зі утворенням слизу. Більшість ІПМН починаються з головної протоки підшлункової залози або її бічних проток. Більшість із цих пухлин є однофокальними, 20–30% - мультифокальними, а 5–10% ІПМН дифузно впливають на всю систему проток підшлункової залози (9). IPMN може починатися з головного проходу, з бічних проходів або з обох. Розрізняють основний тип проходу, тип вторинного проходу та змішаний тип IPMN (Графа 1 gif ppt) (6, 9-11). Злоякісна пухлина виявляється у 6–46% вторинного протоку IPMN та у 57–92% головного протоку IPMN (5). Отже, основний тип курсу пов’язаний із значно гіршим прогнозом (6, 8, 9). Якщо задіяні магістральний та вторинний протоки, головний ганглій є клінічним та прогностично провідним ураженням.
IPMN можна класифікувати по-різному гістологічно. За ступенем дисплазії їх можна поділити на неінвазивні форми (низька або проміжна дисплазія) або інвазивні карциноми. Неінвазивні пухлини мають значно кращий прогноз, ніж інвазивні карциноми, з 5-річним рівнем виживання після резекції 90% проти 60% (10, e1). За допомогою імуногістохімічного фарбування антитілами до муцину в даний час можна виділити чотири типи з різними прогнозами (6): шлунковий, кишковий, панкреатобіліарний та онкоцитарний. Поки що ці підтипи можна визначити лише при хірургічній резекції. У молекулярній біології можна виявити безліч генетичних змін, подібних до змін при протоковій карциномі підшлункової залози (6).
Передопераційна візуалізація повинна підтвердити діагноз, діагностувати тип IPMN, передбачити ризик злоякісної кістозної неоплазії та передбачити резектабельність. Доступні такі способи:
Трансабдомінальне УЗД - основне обстеження за допомогою обладнання. Це залежить від екзаменатора, але в більшості випадків він може робити твердження про розмір та обсяг IPMN. Трансабдомінальна сонографія контрастного середовища може надати додаткову інформацію для диференціальної діагностики та прогнозування злоякісного новоутворення (12).
Ендоскопічне ультразвукове дослідження (EUS) є корисним методом діагностики при кістозних пухлинах підшлункової залози. Це забезпечує високу роздільну здатність та аспірацію тонкої голки (FNA) цистової рідини для цитологічних (пухлинних або атипових клітин) та лабораторних (амілаза, CEA) обстежень. Типовим ендосонографічним ознакою ІПМН є папілярний розростання в протоках підшлункової залози. Значно розширений основний курс говорить про MD-IPMN. Зв'язок з головним протоком підшлункової залози підтримує диференціальну діагностику ІПМН до МКН. Точність EUS тільки для диференціації доброякісних та злоякісних IPMN коливається в різних дослідженнях від 40 до> 90% (13).
Прогнозування злоякісності
Діагностичні фактори ризику в Графа 2 (gif ppt) узагальнено. Незважаючи на те, що консенсусний звіт IAP визначав наявність симптомів, розмір кісти> 30 мм та вузлові зміни як критерії злоякісного ІПМН (5), різні дослідження показують, що ці критерії не можна розглядати як абсолютні. Нагай та ін. 2008 показали, що з 57 пацієнтів з BD-IPMN (Графік 2 gif ppt) .
Рекомендації щодо терапії IPMN ґрунтуються на консенсусному звіті IAP (5) та на серії випадків за останні десять років (3, 4, 7). Таким чином, даних про вищі докази рішення терапії немає. Існує лише одне дослідження на випадок контролю (рівень 3 EBM), яке вивчає природний перебіг безсимптомного BD-IPMN (20). Проспективні рандомізовані дослідження ще не доступні. Як результат, рекомендації щодо терапії слід розглядати з обмеженнями та відображати поточний висновок експерта (7).
Хірургічна терапія ІПМН
Через злоякісний потенціал MD-IPMN, як правило, показана операція, якщо клінічний стан є прийнятним. Те саме стосується так званих змішаних типів. Для BD-IPMN показання до хірургічного втручання повинні бути зроблені відповідно до ризику злоякісного утворення. У разі неясної серйозності показання до резекції слід давати щедро, оскільки лише хірургічна терапія пропонує можливість курації. Через потенційну злоякісну пухлину, яка навіть сьогодні може бути підтверджена лише під час остаточного гістопатологічного дослідження, потрібні онкологічні резекції підшлункової залози з лімфаденектомією. Резекції включають резекцію шлунка головки підшлункової залози, резекцію лівої підшлункової залози та тотальну панкреатектомію при мультифокальних ураженнях. У сертифікованих лікувальних центрах смертність від цих втручань становить (Графік 3 gif ppt) (5, e1).
Подальше лікування та прогноз
Через відсутність доказів відсутні рекомендації щодо точного режиму спостереження для резектованих пацієнтів. На додаток до різних серій доступні рекомендації IAP (3–5, 8, 10, 19, 20–25). З ряду великих центрів можна зробити висновок, що до 13% неінвазивних ІПМН рецидивують або діагностуються метахронно після резекції (4, 7, 8, 10, 23–25). Для інвазивної ІПМН частота рецидивів дуже висока - 28–60% і визначає прогноз (4, 7, 8, 10, 23–25). У 10-річній серії з Дрездена та Мангейма частота рецидивів 28% протягом десяти років для інвазивної ІПМН була низькою, але в кінцевому підсумку всі пацієнти померли від своєї пухлинної хвороби (10). Таким чином, щорічний інтервал спостереження може бути рекомендований для резектованих неінвазивних IPMN та піврічний інтервал спостереження для інвазивних IPMN. КТ або МРТ є адекватними діагностичними інструментами для подальшого догляду. Якщо у пацієнта можливий резецируючий рецидив у доброму загальному стані, слід шукати резекцію. Немає доказів проведення ад’ювантної терапії після резекції ІПМН. Однак при наявності карциноми показання до ад'ювантної терапії слід вивчати так само, як і при протоковій карциномі підшлункової залози.
Що стосується прогнозу, то існують суттєві відмінності між основним та вторинним типами проходів. Це пов’язано з більшою поширеністю карцином у основному типі протоків (7, 8, 22). Прогноз резекованої неінвазивної ІПМН з 5-річною виживаністю 80–100% значно вищий, ніж у пацієнтів з інвазивною ІПМН (5-річна виживаність 40–60%) і, перш за все, кращий у порівнянні з протоковими карциномами підшлункової залози (7, 22, e1 ). Слід також враховувати виникнення синхронних протокових карцином підшлункової залози та позапанкреатичних новоутворень.
IPMN - це кістозні пухлини підшлункової залози, які все частіше діагностуються. Підтвердити діагноз та провести диференціальний діагноз часто буває складно. IPMN являє собою комбінацію діагностованих попередників раку підшлункової залози, особливо із симптоматичними IPMN, та порівняно повільного зростання. Це може забезпечити ранню діагностику та хірургічну терапію з потенційним куратором. Спостереження можна рекомендувати лише для невеликих, безсимптомних BD-IPMN. Для кращого розуміння сучасних рекомендацій необхідно краще розуміння природного перебігу та біології пухлини. Це було б особливо важливим для пацієнтів з BD-IPMN, оскільки індивідуальна терапія може уникнути операцій, але потенційні попередники раку підшлункової залози повинні бути резековані цілеспрямовано.
день подяки
Ми дякуємо Dr. П. Р. Вінкельманну за критичне читання рукопису.
Конфлікт інтересів
Професор Нідергетманн отримав відшкодування від Ethicon та Covidien. Інші автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.
рукопис
Взято: 30 серпня 2010 р., Переглянута версія прийнята 21 березня 2011 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Марко Нідергетманн
Хірургічна клініка, Університетська медицина Мангейма
Медичний факультет Мангейма, Гейдельберзький університет
Внутрішньопротокова папілярна муцинозна неоплазія (ІПМН) підшлункової залози: її діагностика, лікування та прогноз
Передумови: Багато різновидів кістозної пухлини підшлункової залози, і особливо внутрішньопротокова папілярна муцинозна неоплазія (IPMN), останнім часом привертають підвищену увагу. Захворюваність може зростати, а гістопатологічна оцінка та класифікація стали більш точними, ніж раніше.
Методи: Ми обговорюємо поточну діагностичну оцінку IPMN, разом із лікуванням та прогнозуванням, на основі чинних міжнародних рекомендацій, а також відповідної літератури, отриманої за допомогою вибіркового пошуку PubMed.
Результати: Передопераційна діагностична оцінка ІПМН часто є проблематичною. Зокрема, можливо неможливо відрізнити хворобу магістральної протоки від хвороби гілок (MD-IPMN проти BD-IPMN) перед операцією - відмінність із наслідками для прогнозу та лікування, оскільки MD-IPMN частіше є злоякісним. Аденома IPMN може перерости в інвазивний рак підшлункової залози. Оскільки чітких діагностичних критеріїв все ще бракує, рекомендується резекувати всі ураження MD-IPMN та всі великі ураження BD-IPMN. Часткова панкреатектомія з чистими полями є методом лікування.
Висновок: Оскільки IPMN здається повільно зростаючим попередником раку підшлункової залози, можливо, його раннє виявлення та хірургічне лікування можуть призвести до лікування. З наявних доказів не можна зробити жодного висновку щодо ефективності програм нагляду та подальшого спостереження. Потрібне краще розуміння природного перебігу ІПМН та біології раку підшлункової залози, щоб забезпечити подальші вдосконалення діагностики та лікування.
Як цитувати
Grьtzmann R, Post S, Saeger HD, Niedergethmann M: Інтрадуктальна папілярна муцинозна неоплазія (ІПМН) підшлункової залози: її діагностика, лікування та прогноз. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (46): 788-94.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0788