Іон Стегареску

25 березня 2010 р.

Я. даних Загальні

Ім'я та прізвище: Боска Марсель

Місце проживання: село Флорени, район Аненій-Ной

Соціальний статус: одружений

Дата прийому: 17. 01. 2010

Ø Під час госпіталізації: оперована хвороба шлунка, анастомоз, субкомпенсований пілоричний стеноз, казексія, гіповолемічний шок гр I-II.

Ø Клініка: Оперована хвороба шлунка, декомпенсований пілородуоденальний стеноз.

Ø Ускладнення: Гастроптоза.

Пацієнт скаржиться на ниючий біль, постійний в епігастральній ділянці, нудоту, постійну блювоту із вмістом шлунка, втрату апетиту, спрагу, ксеростомію, запаморочення, головний біль, загальну слабкість.

Історія поточного захворювання (історія хвороби):

Пацієнт вважається хворим з 31.12.09 р., Коли раптово з’явився біль у животі, він відправився до лікарні та був оперований з приводу виразки шлунка в місті Тирасполь. Вищезазначені симптоми з'явилися через кілька днів після операції і поступово еволюціонували, і 17.01.2010 він звертається до CNŞPMU для діагностики та лікування.

Історія життя пацієнта (anamnesis vitae):

Пацієнт народився і проживає в селі Флорени Анній-Нойського району, має неповну середню освіту. Задовільні умови проживання. Досить кількісна, біологічно збалансована дієта. Він вживає алкоголь у помірних кількостях, не палить, дітей не має, одружений. Контакт з хворими на туберкульоз, венеричними захворюваннями в анамнезі - заперечує. Нескладний спадковий анамнез в анамнезі. Не має алергії на будь-які речовини.

III. Об'єктивне обстеження (status praesens ):

Загальний стан пацієнта важкий. Конституційний тип - нормостенічний (епігастральний кут 90 °). Позиція пацієнта вільна. Свідомість збережена, ясна, вираз обличчя - звичайний.Пацієнт добре орієнтується в часі та просторі.

B. Обстеження систем органів:

Видима шкіра та слизові оболонки:

Видима шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві, шкіра зі слабкою вологістю та еластичністю, низьким тургором. Нормальне волосся і нігті. Ротова порожнина - чиста, блідо-рожева слизова, смачний язик

Підшкірна жирова тканина:

Жирова тканина розвинена слабо, товщина оболонки в області Траубе становить 0,5 см. Набряки нижніх кінцівок не визначаються.

Пальпатор підщелепних, шийних, над- і підключичних, пахвових, пахових, підколінних гангліїв не визначається.

М’язи розвиваються задовільно, м’язовий тонус і сила в нормі.

Зорові і пальпуються кістки без деформацій, без болючих точок при перкусії.

У всіх суглобах зберігається повний об'єм рухів, без болю або деформації, пальпаторне потріскування не визначається.

Він симетричний, без зовнішніх нориць, пальпуються шийні лімфатичні вузли не визначаються. Зорова і пальпуюча щитовидна залоза не визначається при безболісній пальпації без пульсації. Аускультація на диханні щитовидної залози "титирез" (ознака гіперфункції) не визначається.

Огляд: форма грудної клітки конічна. Глобальні або локальні деформації, "лопатки алата" не визначаються. Над- та внутрішньоключична ямки збережені, однакові з обох боків, опуклості або втягування міжребер’я

не визначено. Дихання ритмічне, вільне, частота дихальних рухів 18/хв. Обидва геміторакси беруть участь в акті дихання.

Пальпація: еластичність грудної клітки збережена. Голосові коливання рівномірні по симетричних ділянках грудної клітки. Точки болю пальпатора не визначаються.

Порівняльна перкусія: По всій площі легенів при перкусії - чіткий звук легенів.

1. Верхівкові легеневі межі

4 см над ключицею

Нижні межі легенів за класичними топографічними лініями

Верхній край ребра 6

Верхній край ребра 7

Нижній край вартості 7

Верхній край ребра 8

Нижній край узбережжя 8

Верхній край ребра 9

Нижній край узбережжя 9

Верхній край ребра 10

Нижча маржа витрат 10

На рівні хребця Th 11

Рухливість легеневої основи по середній пахвовій лінії

Аускультація: Частота дихання 18/хв., Кореляційний інспір: закінчення 3: 1. У верхніх відділах обох легенів аускультація - везикулярне дихання. У нижніх відділах чути грубе дихання.

Пульс: пульс 100/хв., Ритмічний, повний, напруга та амплітуда пульсу на променевій артерії зменшені. T.A. -90/65 мм рт. Ст. Пульс добре визначається на стегнових артеріях, підколінній, задній великогомілкової та спинної частинах обох ніг.

Огляд прекардіальної області: Візуально верхівковий шок не визначається, печія, епігастральна пульсація відсутні.

Пальпація прекордіальної області: При пальпації верхівковий шок, розташований у лівому міжребер'ї 5, з медіалом 1 см від середньо-ключичної лінії. Поверхня верхівки удару близько 2 см², зріст, сила та витривалість у нормі. Інфаркт не визначається. Систолічний та діастолічний тремор при пальпації не визначається.

Перкусія серця: Визначення відносної тупості серця: права межа знаходиться в міжребер'ї 4 праворуч з 1 см латерально від краю грудини; ліва межа знаходиться в лівому міжребер'ї 5 з медіалою 1 см від середньо-ключичної лінії; верхня межа знаходиться на лівій парастернальній лінії, на рівні ребра 3. Розміри судинної ніжки в міжребер'ї 2 становлять 5 см. Поперечний розмір серця - 12 см. Конфігурація серця в нормі.

Аускультація серця: Частота серцевих скорочень становить 82/хв. Сутички ритмічні, регулярні, зменшені.

Огляд вен: Яремні вени - патологічної пульсації та тургору не визначено. На нижніх кінцівках візуально і пальпаторно не визначаються болючі або збільшені сегменти вен. Ознак тромбофлебіту та флеботромбозу немає.

Артеріальний тиск: АТ становить 90/65 мм. Рт. Ст.

Оральний огляд: Слизова оболонка ясен блідо-рожева, чиста. Сухий смачний язик.

Огляд живота: Форма живота - звичайна, живіт симетричний, бере участь в акті дихання. Венозні колатералі (голова медузи) не визначаються .

Поверхнева пальпація: При поверхневій пальпації в положенні лежачи, еластичний, безболісний живіт. Ознаки очеревини (захист та знак Шоткіна - Блюмберга) не визначаються.

Глибока ковзаюча пальпація після Образцова - Стражеско: Сигмовидна кишка при пальпації циліндрична, м'яка, рухлива, з гладкою, безболісною поверхнею. Циліндричний чек, безболісна, м’яка, гладка поверхня. Кінцевий сектор циліндричної клубової кишки безболісний, м’який, з гладкою поверхнею. Циліндрична висхідна кишка, безболісна, м’яка, з гладкою поверхнею, злегка рухлива. Циліндрична низхідна кишка, безболісна, м’яка,

з гладкою поверхнею, злегка рухливий. Шлунок збільшений в розмірах і області цибулини дванадцятипалої кишки при м'якій, безболісній пальпації.

Перкусія: Перкусія визначає барабанний звук у всіх відділах живота. У черевній порожнині не визначається вільна або капсульована рідина.

Аускультація: полоскання кишечника визначається при аускультації. Розтирання очеревини не слухається.

Огляд не визначає виразності лівого підребер’я .

Розміри селезінки - поздовжні близько 10 см, поперечні близько 8 см .

Пальпатор збільшена селезінка, безболісна .

Печінка і жовчний міхур

Визначеність або пульсація в правому реберному ободі та правому підребер'ї не визначаються.

Розмір печінки після Курлова:

між точками 1 і 2 - 9 см;

між точками 3 і 4 - 8 см;

між точкою 3 і 5 - 7 см .

Печінка на краю реберного краю, з гладкою поверхнею, м’якою, безболісною консистенцією. Жовчний міхур не пальпується.

Огляд поперекової області: Без змін - гіперемія, набряк або втягнення в поперековій ділянці.

Перкусія поперекового відділу: симптом Джордані, двосторонній негативний.

Аускультація поперекової області: Над нирками не чути дихання.

Пряма і зворотна фотомоторні реакції є нормальними. Зони гіпо-, ан- та шкірної гіперсестезії не визначені. Біль під час периферичних нервів не визначається. Хода скоординована, мова чітка, скоординована, пацієнт чітко і доречно відповідає на поставлені питання.

IV. Передбачуваний діагноз:

На основі звинувачень пацієнта - запаморочення, загальна слабкість, нестерпний біль в епігастральній ділянці, дискомфорт у животі, нудота, багаторазова блювота вмістом шлунка, після чого біль зникає, операція на шлунку з анамнезу встановлюється передбачуваним діагнозом: Оперована хвороба шлунка, Stenosis pilorica, Casexie, Soc hypovolemic gr I-II.

V. План лабораторних та інструментальних досліджень:

Для того, щоб визначити загальний стан пацієнта, щоб підготуватися до втручання, рекомендується провести такі аналізи:

1. загальний аналіз крові

2. загальний аналіз сечі

3. біохімічний аналіз крові

5. Контрастна рентгенографія живота

Загальний аналіз крові 03.02.2010.

Загальний аналіз крові 08.02.2010.

Загальний аналіз сечі 03.02.02.

Лейкоцити - 1-2 в/в Глюкоза - нег.

Біохімічний аналіз крові

Розширений шлунок, гастроптоз.

Проникний стравохід. Кардія закривається не повністю. У шлунку - застій рідини з харчовими масами, набрякла слизова. Недопустимий пілор. Реєструється дифузний, виразковий, ерозивний езофагіт.

Висновок: Декомпенсований пілоричний стеноз, еритемно-ерозивний езофагіт.

Синусова тахікардія. Гіпертрофія передсердь. Гіперфункція зліва зі змінами в міокарді.

Збережена напруга, синусовий ритм.

VI. Клінічний діагноз:

Оперована хвороба шлунка, декомпенсований пілородуоденальний стеноз, Казексія, гіповолемічний шок I-II ступеня, гостра ниркова недостатність.

- Хірургічне повторне втручання для видалення пілоричного стенозу

- Відновлення гідроелектрохімічного балансу

- Лікування ниркової недостатності

Стан пацієнта важкий, ясна свідомість, пасивне положення, суха суха шкіра, кахексія, везикулярне дихання, частота дихання 18/хв., Зниження частоти серцевих скорочень, ТА-90/70мм рт. Ст. М'який живіт, слабкий, чутливий до пальпації, присутній діурез. Ниркова недостатність.

Стан пацієнта важкий, ясна свідомість, пасивне положення, суха бліда шкіра, кахексія, везикулярне дихання, частота дихання 20/хв., Зниження частоти серцевих скорочень, Т.А.-90/65мм рт. Ст. М'який живіт, слабкий, чутливий до пальпації, присутній діурез. Ниркова недостатність.

Міністерство охорони здоров'я та соціального захисту

Державний університет медицини та фармації

Завідувач кафедри: д.м.н., проф. Акад. ASRM: Gheoghe GHIDIRIM

Лист клінічного спостереження

Керівник групи: д.ш.м. конф. унів. Геннадій CONŢU

Куратор: студент шостого курсу гр. 1601 Стегареску Іон