Іш; крихта м; відчуває; гострий ризик; Шлунково-кишкові розлади; професійне видання Посібника MSD
, Доктор медицини, лікарня Хофстра Нортвелл-Ленокс-Гілл, Нью-Йорк
- Аудіо (0)
- Калькулятори (0)
- Зображення (1)
- 3D-моделі (1)
- Столи (1)
- Відео (0)
Патофізіологія
Слизова кишечника має інтенсивний метаболізм і, отже, вимагає великого кровотоку (зазвичай від 20 до 25% серцевого викиду), що робить його дуже чутливим до наслідків зменшення інфузії. Ішемія змінює слизовий бар’єр, дозволяючи вивільненню бактерій та вивільненню токсинів та вазоактивних медіаторів, що в свою чергу призводить до депресії міокарда, синдрому системної запальної реакції (сепсис та септичний шок), поліорганної недостатності, а потім і смерті. Вивільнення медіаторів може відбутися ще до повного інфаркту. Некроз може з’явитися вже через 6 годин після появи симптомів.
Етіологія
Три основні судини зрошують вміст живота:
Чревний стовбур: забезпечує артеріальну перфузію шлунку, проксимальної частини дванадцятипалої кишки, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки та дистального відділу стравоходу
Верхня брижова артерія: забезпечує артеріальну перфузію дистальної частини дванадцятипалої кишки, тонкої кишки, клубової кишки та товстої кишки до лівого кута коліки
Нижня брижова артерія: забезпечує артеріальну перфузію низхідної ободової, сигмовидної та прямої кишки
Існує важливе артеріальне забезпечення для перфузії шлунка, дванадцятипалої кишки та прямої кишки; в цих районах рідко розвивається ішемія. Лівий кут коліки є межею між ділянками перфузії верхньої брижової артерії та нижньої брижової артерії та є зоною, особливо схильною до ішемії. Зауважте, що гостра мезентеріальна ішемія відрізняється від ішемічного коліту, який вражає лише дрібні судини і в основному викликає некроз слизової оболонки та кровотечі.
Мезентеріальний кровотік може перериватися з венозної або артеріальної сторони. Загалом, пацієнти віком> 50 років мають більш високий ризик і мають типи оклюзії та фактори ризику, наведені в таблиці Причини гострої брижової ішемії. Однак у багатьох пацієнтів немає ідентифікованого фактора ризику.
Причини гострої брижової ішемії
Фактори ризику
Артеріальна емболія (> 40%)
Артеріальний тромбоз (30%)
Венозний тромбоз (15%)
Гіперкоагуляційний стан, запальні захворювання (наприклад, панкреатит, дивертикуліт), травми, серцева недостатність, ниркова недостатність, портальна гіпертензія та декомпресійна хвороба
Неоклюзивна ішемія (15%)
Умови низького потоку (напр., Серцева недостатність, шок, серцево-легеневий шунтування), звуження судин судин (наприклад, пресорна терапія, кокаїн)
Симптоматологія
Рання фаза мезентеріальної ішемії характеризується сильним болем, що контрастує з дуже поганими клінічними ознаками. Живіт залишається гнучким і мало або зовсім не чутливим. Може бути помірна тахікардія. Пізніше, коли настає некроз, з’являються ознаки перитоніту, пов’язані з вираженою хворобливістю живота, захистом, а потім контрактурою та відсутністю кишкових шумів. Можуть бути присутніми крововиливи в нижню частину травної системи (з’являються легше у міру прогресування ішемії). З’являються звичні ознаки шоку, які часто супроводжуються смертю.
Раптовий початок болю припускає, не підтверджуючи його, артеріальну емболію, тоді як більш поступовий початок більш характерний для тромбозу вен. У разі наявності в анамнезі болю в животі після їжі (що свідчить про стенокардію кишечника) слід підозрювати тромбоз артерій.
Діагностичний
Клінічна діагностика важливіша за додаткові обстеження
Мезентеріальна ангіографія або КТ-ангіографія, якщо діагноз невизначений
Рання діагностика мезентеріальної ішемії особливо важлива, оскільки смертність значно зростає після настання інфаркту кишечника. Мезентеріальну ішемію слід враховувати у будь-якого пацієнта віком> 50 років із сприятливими факторами та раптовими сильними болями в животі.
Зіткнувшись з очевидними симптомами очеревини, необхідно звертатися безпосередньо до операційної з діагностичними та лікувальними цілями. Для інших вибірковою діагностичною методикою є селективна мезентеріальна ангіографія або КТ-ангіографія. Інші лабораторні та візуалізаційні тести можуть виявити відхилення, але не мають чутливості та специфічності на ранній стадії захворювання, коли найважливіше встановити діагноз. Стандартне непідготовлене рентгенівське випромінювання в основному застосовується для виключення інших причин болю в животі (наприклад, порожнистої перфорації органів), хоча пневмоз, що передається повітряно-крапельним шляхом або кишечником, можливий пізно під час захворювання. Ці ознаки також з’являються на КТ, яка також може безпосередньо візуалізувати оклюзію судин, точніше на венозній стороні. Допплерівське ультразвукове дослідження може іноді виявити артеріальну емболію, але її чутливість низька. МРТ є дуже надійним при проксимальних оклюзіях судин, менше при дистальних оклюзіях судин. Сироваткові маркери (наприклад, креатин-фосфокіназа та лактат) збільшуються при некрозі, але є неспецифічними та пізнім початком.
Прогноз
Якщо діагностика та лікування проводяться до формування інфаркту, смертність низька; тоді як після інфаркту кишечника смертність наближається до 70-90%. З цієї причини клінічний діагноз мезентеріальної ішемії повинен замінити діагностичні тести, що може затримати лікування.
Лікування
Хірургічне: емболектомія, реваскуляризація з резекцією кишечника або без неї