Ішемічна хвороба серця (ІХС) - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Ішемічна хвороба серця - це атеросклероз коронарних судин, що призводить до порушення припливу крові до серця, що неодноразово призводить до недостатнього надходження кисню в міокард.

Ішемічна хвороба серця (ІХС): огляд

Ішемічна хвороба серця, хронічна ішемічна хвороба серця, коронарний склероз

визначення

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - це атеросклероз коронарних артерій, що призводить до порушення припливу крові до серця. Як результат, завжди може виникнути диспропорція між недостатнім надходженням кисню та надмірною потребою міокарда в кисні.

Коронарний склероз без ознак ішемії називається "нестенозуюча ІХС". Це безсимптомно. Однак при коронарному склерозі з ознаками ішемії ("стенозуюча ІХС") пацієнти страждають на стенокардію як основний симптом та/або задишку при навантаженні (еквівалент стенокардії).

ІХС пов’язаний із підвищеним ризиком захворюваності та смертності і, залежно від тяжкості викликаних симптомів, може значно знизити якість життя пацієнта. Розрізняють хронічну форму ІХС та гострі події, які безпосередньо загрожують життю та узагальнюються під терміном "гострий коронарний синдром". До них належать: нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда та раптова серцева смерть. Далі йдеться про хронічну ішемічну хворобу серця.

Епідеміологія

Згідно з Національним керівництвом з догляду (ХНЛ) Хронічна ІХС (5-е видання, 2019), ІХС є одним з найважливіших поширених захворювань із поширеністю у житті 9,3% серед людей віком 40-79 років. Літній вік, нижчий соціальний статус та чоловіча стать пов’язані з вищою поширеністю ІХС протягом життя (включаючи інфаркт міокарда).

Кількість смертей від хронічної ішемічної хвороби серця (за винятком інфаркту міокарда) впала з приблизно 93000 у 2003 році (приблизно 11% усіх смертей) до приблизно 73000 у 2013 році (приблизно 8% усіх смертей). 49% померлих у 2013 році були чоловіками, 51% - жінками.

причини

ІХС викликаний атеросклеротичними змінами в коронарних артеріях. Вони засновані на функціональному розладі ендотелію, що призводить до місцевого запалення в інтимі артеріальної стінки. На цих ділянках утворюються фіброзні бляшки і поступово звужують просвіт судин. Розрив фіброзної шапки нальоту призводить до утворення тромбу і може призвести до повної закупорки судини і, отже, гострого коронарного синдрому.

Фактори ризику ІХС

Артеріальна гіпертензія
Дим
Цукровий діабет
Генетична схильність
Вік, стать
Надмірна вага з розподілом жиру близько до шлунка
Ожиріння
Малорухливий спосіб життя
Гіперхолестеринемія (загальний і холестерин ЛПНЩ)
Ліпопротеїн (а)> 300 мг/л сироватки
Інші (гомоцистеїнемія, "таблетки", гіперфібриногенемія)
Психосоціальні фактори (низький соціальний статус).

Патогенез

Атеросклероз, що лежить в основі ІХС, є локалізованим стенотичним процесом в коронарних артеріях. Цей процес може тривати абсолютно безсимптомно протягом років або десятиліть.

Атеросклеротичні зміни починаються з пошкодження ендотелію ураженої судини. Причиною цієї шкоди є відомі фактори ризику ІХС. Ендотелій реагує на пошкодження або травму за допомогою таких компенсаційних механізмів (дисфункція ендотелію):

Зміна властивостей проникності та адгезії ендотелію для компонентів плазми
Зміни лейкоцитів і тромбоцитів
Утворення цитокінів, факторів росту та вазоактивних речовин.

Дисфункція ендотелію сприяє запаленню та жировим відкладенням (жирові прожилки) в стінці судини. Фактори росту змушують клітини гладких м’язів та макрофаги мігрувати під інтиму. Там макрофаги зберігають окислений ЛПНЩ і перетворюються у так звані пінні клітини. Лейкоцити і тромбоцити прикріплюються до поверхні уражень ендотелію. Т-клітини активуються.

З часом жирові відкладення перетворюються на складні бляшки. Бляшки містять ядро частково некротичних лейкоцитів, макрофагів, клітинних решток та ліпідів, яке з боку просвіту покрите волокнистою кришкою. Звуження уражених судин бляшками призводить до порушення кровообігу та зміни вазомоторних функцій з недостатнім розширенням судин у разі подразника ішемії та підвищеною схильністю до звуження судин. Зрештою, у відповідній зоні постачання є ішемія.

При повільному стенозі та відповідній фізичній підготовці можуть розвинутися колатералі, які запобігають ішемії. Симптоми та скарги виникають лише тоді, коли міокард у ділянці, забезпеченій атеросклеротичним судиною, страждає від ішемії.

Якщо фіброзна кришка ціла (стійкий наліт), серцевина нальоту не контактує з кров’ю, що тече. Якщо фіброзна капсула рветься або виразкується (нестійкий наліт, розрив нальоту), матеріал із серцевини нальоту потрапляє в просвіт судини, де це призводить до утворення тромбу. Якщо судина повністю закрита, виникає гострий коронарний синдром.

Симптоми

За визначенням, нестенозуючий ІБС є безсимптомним. Клінічна картина стенозуючої ІХС залежить від тяжкості захворювання та є індивідуально змінною. Основним симптомом є стенокардія, що залежить від напруги, яка може виникати із задишкою під навантаженням або без неї (еквівалент стенокардії). Стенокардія характеризується тупим, тисне або стискаючим болем у грудях. Біль рідко стає пекучим. Більшість випадків біль локалізується в задньогрудній області, але в рідкісних випадках вона може виникати також на лівому, правому або черевному рівні. Біль часто передається на руки (особливо ліву руку), нижню щелепу, шию, спину або верхню частину живота.

Типова стенокардія

Розрізняють типову стенокардію, яка вказує на високу ймовірність ІХС, та атипову стенокардію, при якій диференціальні діагнози ІХС слід враховувати з більшою увагою.

Типова стенокардія має такі три характеристики:

болі в грудній клітці
Скарги можуть бути викликані фізичними навантаженнями або психологічним стресом
Симптоми покращуються під час відпочинку та/або після прийому нітрогліцерину.

Якщо з цих трьох критеріїв виконуються лише два, один говорить про атипову стенокардію. Якщо застосовується лише один або жоден із цих трьох пунктів, один говорить про неанглінозні грудні симптоми.

Стійка стенокардія

За визначенням, стенокардія напруги стабільна, якщо біль у грудях, який може бути спровокований фізичним або психологічним стресом, зникає у спокої або після прийому нітрогліцерину. Нестабільна стенокардія належить до гострого інфаркту міокарда та раптової серцевої смерті до гострого коронарного синдрому (ГКС) і, отже, є важливою диференціальною діагностикою хронічної ІХС.

Канадське серцево-судинне товариство (CCS) класифікувало стабільну стенокардію на чотири ступені тяжкості:

CCS 1: Ангіна виникає лише при тривалих або раптових навантаженнях. Повсякденні заняття не призводять до стенокардії.
CCS 2: Холод, вітер, підйом по сходах після їжі, біг, емоційний стрес тощо можуть спричинити стенокардію.
CCS 3: Ангіна може виникати при легких навантаженнях (звичайна ходьба або перевдягання) або при хвилюванні та психологічному розладі.
CCS4: Ангіна вже може існувати в стані спокою. Будь-яка активність або психологічний стрес викликає біль у грудях.

Діагностика

У пацієнтів, які відвідують практику з основним симптомом болю в грудях, є підозра на стенокардію, а отже, і на ІХС. Найголовніше в цій справі - виключити гострий коронарний синдром (інфаркт). Однак біль у грудях може мати багато інших причин. Рекомендується систематичний підхід при роз’ясненні болю в грудях.

Системний підхід

Систематичний підхід повинен включати такі міркування та діагностику:

Наскільки ймовірна ІХС у пацієнта? Анамнестичне уточнення сімейної історії та профілю ризику (вік, стать, соціальний статус, спосіб життя, наявні захворювання тощо).
Чи має біль у грудях характерні для типової або атипової стенокардії напруги або ці характеристики відсутні? Якщо виникає еквівалент стенокардії (задишка при навантаженні)?
Під час фізичного огляду слід спостерігати, зокрема, такі результати: артеріальний тиск (гіпертонія), ксантелазма (жирові відкладення на шкірі століття), arcus lipoides corneae (арка старого чоловіка), аускультація серця, пульсація.
Якщо ймовірність ІХС низька, спочатку слід уточнити диференціальні діагнози (див. Нижче).
Основна діагностика при підозрі на стабільну стенозуючу ІХС: ЕКГ у спокої з 12 відведеннями. Лабораторія: аналіз крові, ліпіди, рівень цукру в крові та HbA1c, функція нирок, у разі гострих нападів та нестабільної стенокардії також тропоніни, креатинкіназа (CK, CK-MB), ехокардіографія в стані спокою.

Якщо основний діагноз підтверджує підозру на хронічну ІХС, подальші діагностичні заходи слід вживати лише в тому випадку, якщо вони необхідні для планування лікування.

Розширені неінвазивні процедури

Якщо є сумніви, неінвазивні методи виявлення стенозуючої ішемічної хвороби/ішемії міокарда кращі перед інвазивними методами. При виборі процедури слід враховувати придатність пацієнта до розглядуваного тесту, ризики, які представляє тест, досвід експертизи та обладнання, наявне на місці.

Ці процедури включають:

Вправа ЕКГ
Стресова ехокардіографія
Перфузія міокарда ОФЕКТ
Перфузія міокарда ПЕТ
МРТ добутамінового стресу
МРТ перфузії стресу
нативна комп’ютерна томографія (КТ)
мультислойний спіральний КТ з контрастом.

Вищезазначені неінвазивні процедури також слід застосовувати спочатку у пацієнтів з відомим ІХС, але у яких є клінічна підозра на прогресування захворювання.

Інвазивна коронарографія

Інвазивну коронарографію слід проводити лише при хронічній ІХС, якщо показана реваскуляризаційна терапія.

Диференціальні діагнози основного симптому болю в грудях

Так званий синдром грудної стінки, нервово-м'язове захворювання, є найпоширенішим діагнозом головного симптому болю в грудях (між 43-47% випадків). При синдромі грудної стінки біль у передній та боковій грудній клітці описується як печіння, натискання, тягне або колюче. Місцеве напруження м’язів і різкий біль, який можна відтворити пальпацією, свідчать про наявність синдрому грудної стінки. Інші диференціальні діагнози болю в грудях включають:

Психогенні причини
Захворювання органів дихання
Причини стравоходу
Гіпертонічний криз
Аритмії
Легенева емболія
Аортальний стеноз
Міо-/перикардит
Кардіоміопатія
Розсічення аорти.

терапія

Хронічна ІХС - невиліковна хвороба. Основними цілями терапії є поліпшення якості життя, полегшення симптомів, підтримка стійкості та зменшення серцево-судинної захворюваності та смертності у пацієнта.

Консервативна, немедикаментозна терапія

Зміни способу життя мають великий вплив на захворюваність та смертність від серцево-судинних захворювань. Вони також можуть значно покращити якість життя постраждалих і, в контексті вторинної профілактики, допомогти запобігти серцево-судинним подіям.

5-е видання NVL, 2019, рекомендує такі заходи в рамках консервативної немедикаментозної терапії:

Мотивувати пацієнтів змінити спосіб життя може бути дуже важко. Настанова ESC з профілактики серцево-судинної системи рекомендує мотивувати бесіди та змінювати звички життя за допомогою мультидисциплінарного підходу (із залученням, наприклад, дієтологів, психологів, медсестер, фельдшерів).

Лікувальна терапія

У медикаментозній терапії хронічної ІХС застосовуються інгібітори агрегації тромбоцитів, гіполіпідемічні засоби, бета-адреноблокатори, інгібітори системи RAA, а також препарати для симптоматичної терапії та профілактики стенокардії.

Терапія реваскуляризації

Рішення щодо терапії реваскуляризацією чи проти неї, а також типу процедури (черезшкірне коронарне втручання [ЧКВ] або шунтування) та необхідна інвазивна діагностика надзвичайно складні. Це залежить від багатьох факторів. Детально слід зважити мету терапії, зусилля, ступінь втручання, ризик побічних ефектів та користь, яку може відчути пацієнт. 5-е видання NVL, 2019 рекомендує ретельно навчати пацієнтів та активно залучати їх до прийняття рішень.

Тривале лікування

Пацієнти з ІХС потребують медичної допомоги протягом усього життя. Для цього рекомендуються щоквартальні або піврічні консультації (незалежно від відвідування лікаря через гострі симптоми) у практиці сімейного лікаря. Метою довготривалого догляду лікарів загальної практики для пацієнтів з ІХС є поліпшення їх прогнозу та сприяння високій якості життя. Якщо лікар загальної практики не забезпечує належного контролю симптомів, ми рекомендуємо працювати з кардіологом.

Регулярні перевірки факторів ризику та якості життя пацієнта допомагають виявити зміни в профілі ризику або перебігу захворювання на ранній стадії. Структуровані довгострокові програми (наприклад, в амбулаторних групах серця) із регулярним навчанням, інструктажем та стимулюванням дотримання норм можуть стабілізувати та покращити клінічний перебіг.

Тимчасовий реабілітаційний захід рекомендується в спеціалізованих реабілітаційних закладах, якщо пацієнт страждає від важких симптомів, незважаючи на стандартну терапію, має яскраво виражений профіль ризику, має серйозні психосоціальні проблеми або загрожує інвалідністю на виробництві або потребує допомоги.

прогноз

Прогноз ІХС залежить від багатьох різних факторів. Окрім клінічної картини, важливу роль у подальшому перебігу захворювання відіграє кількість, локалізація та ступінь стенозу уражених судин. Крім того, ураження міокарда, серцева недостатність та супутні захворювання (наприклад, цукровий діабет або хронічна ниркова недостатність) також впливають на прогноз. Не слід недооцінювати такі фактори, як якість самоконтролю пацієнта, дотримання терапії та, як наслідок, зменшення таких факторів ризику, як фізична бездіяльність, нездорова дієта, вживання тютюну та надмірне вживання алкоголю, а також психосоціальна стабільність або стабілізація.

профілактика

Основна увага в профілактиці ІХС полягає у здоровому способі життя з достатніми фізичними вправами, висококалорійною, багатою клітковиною дієтою з великою кількістю фруктів та овочів та кількома ненасиченими жирними кислотами, помірному споживанні алкоголю та пасивному та активному утриманні від тютюну. Пацієнтів з особливим профілем ризику (наприклад, старший вік, сімейний анамнез серцево-судинних захворювань) слід регулярно перевіряти на предмет стану здоров'я серцево-судинної системи. Існуючі фактори ризику, такі як B. гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ожиріння та психосоціальні проблеми слід лікувати послідовно та відповідно до рекомендацій.

Підказки

Велике значення належного спілкування лікаря та пацієнта для дотримання пацієнтом терапії, а отже, і успіху терапії при ІХС, особливо визнано NVL 5-е видання 2019 року з новою главою "Планування терапії та прийняття спільних рішень (2019)". Він надає рекомендації щодо ефективної інформації та навчання пацієнта за допомогою доказових матеріалів та бесіди, яка сприяє дотриманню терапії та самоконтролю пацієнтом.