Як адаптувати хірургічну стратегію відповідно до стенозу Нові стратегії

Головна/Конгрес/Конгрес 2011/СТЕНОЗИ ВЗМ: як адаптувати стратегію відповідно до кожного пацієнта ?

адаптувати

Лікування стенозуючої хвороби Крона
Д-р Д Лахарі (Бордо)

резюме
Близько 30% пацієнтів з хворобою Крона прогресують у режимі фібростенозування. Їх керівництво вимагає проведення операції з резекції, ендоскопічних дилатацій та все частіше анти-TNF. Першим кроком є ​​характеристика цього стенозу шляхом секційного візуалізаційного дослідження. МРТ, навіть більше, ніж КТ, став золотим стандартом у цій ситуації. Рекомендації залишаються незрозумілими щодо лікування стенозуючих форм хвороби Крона анти-ФНО: хоча існування симптоматичного стенозу саме по собі не є протипоказанням, проте воно виправдовує найбільшу обережність. На практиці часто узгоджена медико-хірургічна дискусія з пацієнтом приймає рішення про лікування проміжних форм, які є найбільш частими. Нарешті, слід пам’ятати, що вибір препарату чи хірургічного втручання не є виключним, оскільки пацієнти, які зазнали невдалої терапії анти-ФНО, в кінцевому підсумку будуть оперовані, і що АНТ - це найефективніші засоби для запобігання післяопераційному рецидиву захворювання.

Анотація
У тридцяти відсотків пацієнтів із хворобою Крона з часом розвиваються фібростенотичні ускладнення. У цих ситуаціях слід обговорити хірургічну резекцію, пневматичну дилатацію та анти-ФНО. Першим кроком лікування має стати поперечний розріз з МРТ, який буде найточнішим інструментом для характеристики уражень кишечника в майбутньому. Не існує чітких вказівок щодо переваг проти TNF при стриктурі хвороби Крона. Оскільки були опубліковані деякі випадки непрохідності кишечника або запору за допомогою інфліксимабу, їх слід обережно вводити. Загалом медико-хірургічне лікування стриктури хвороби Крона вимагає спільного обговорення в більшості випадків.

Хвороба Крона прогресує в режимі фібростенозування у 30% випадків через 1 - роки еволюції [1]. Донедавна лікування цих стенозуючих форм хвороби Крона в основному покладалося на операцію з резекції. Останні кілька років ознаменувалися значним терапевтичним прогресом із появою анти-ФНО та появою ендоскопічного лікування запальних стриктур. Водночас хірургічні методи вдосконалювались завдяки лапароскопії та стриктуропластиці.
Тому в 2011 році існує кілька можливих варіантів лікування стенозуючих форм хвороби Крона. Першим кроком є ​​характеристика цього стенозу шляхом секційного візуалізаційного дослідження. МРТ, навіть більше, ніж КТ, став золотим стандартом у цій ситуації.

Критерії прийняття рішень
Прийняття рішень базується на кількох критеріях:

  • місце розташування стенозу: чим він дистальніший, тим більше операція створює ризик постійної стоми;
  • кількість і тривалість стенозу (ів): якщо короткий і поодинокий стеноз дає можливість розглянути питання про ендоскопічне лікування, великі та/або множинні стриктури тонкої кишки становлять ризик широкої резекції у разі оперативного втручання;
  • як довго триває хвороба Крона: велика стенозуюча хвороба Крона або стеноз клубової кишки, яка існує вже більше 10 років, має ризик дегенерації;
  • історія хвороби Крона з урахуванням попередньої реакції на лікування, кількості резекцій кишечника та довжини тонкої кишки на місці;
  • можлива оборотність уражень, що ставить питання про запальний або фіброзний характер стенозу, для якого МРТ має бути цінним інструментом у найближчі роки.

Лікування
Немає контрольованих даних щодо лікування стенозуючої хвороби Крона. Серед методів лікування, які здаються ефективними в цій ситуації, є:

Рекомендації Європейської групи ECCO залишаються незрозумілими щодо лікування стенозуючих форм хвороби Крона анти-ФНО: якщо наявність симптоматичного стенозу саме по собі не є протипоказанням, це, проте, виправдовує найбільшу обережність. На практиці часто узгоджена медико-хірургічна дискусія з пацієнтом приймає рішення про лікування проміжних форм, які є найбільш частими. Нарешті, слід пам’ятати, що вибір препарату чи хірургічного втручання не є виключним, оскільки пацієнти, які зазнали невдалої терапії анти-ФНО, в кінцевому підсумку будуть оперовані, і що АНТ - це найефективніші засоби для запобігання післяопераційному рецидиву захворювання.

Список літератури
1. Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R, Gendre JP. Довготривала еволюція поведінки хвороби Крона. Запалення кишечника Dis 2002; 8: 244-50.
2. Louis E, Boverie J, Dewit O, Baert F, De Vos M, D’Haens G. Лікування субокклюзійної хвороби Крона тонкої кишки за допомогою інфліксимабу: відкрите пілотне дослідження. Acta Gastroenterol Belg 2007; 70: 15-9.
3. Marrache F, Gornet JM, Pacault V, Ben Hriz F, Allez M, Nachury M, Lemann M. Вплив інфліксімабу на хворобу Крона у пацієнтів зі шлунково-кишковим стенозом. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: A188.
4. Пеллетьє А.Л., Калісазан Б., Вєнцкевич Дж., Буаріуа Н, Суле Ж.К. Лікування інфліксимабом при симптоматичних стриктурах хвороби Крона. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 279-85.

Pr Y Panis (Clichy), доктор D Laharie (Бордо)