Як контролювати пацієнта на анти-ФНО; FMC-HGE

  • Знати клінічні, біологічні та візуалізаційні елементи, корисні для цього моніторингу, та частоту їх повторення
  • Як адаптувати лікування відповідно до результатів моніторингу ?

Вступ

Застосування анти-ФНО-α кардинально змінило життя пацієнтів та наш погляд на лікування хронічної запальної хвороби кишечника (ВЗК). Поступово пацієнти виходили зі спеціалізованих звичайних відділень госпіталізації до відділень денної госпіталізації та суто амбулаторної допомоги, переважно за консультацією.

контролювати

Одночасно з цим, кращі знання біотерапії, їх ефективності та переносимості дозволили всім гастроентерологам, незалежно від того, спеціалізуються вони на ВЗК, скористатися цими новими методами лікування та отримати від них користь.

Нарешті, надзвичайна ефективність анти-ФНО змінила терапевтичні цілі, поставивши запобігання руйнуванню кишечника в центрі обговорення та вказавши на паралель між руйнуванням травлення та функціональною недостатністю.

На додаток до всіх переваг, отриманих при застосуванні анти-ФНП, при лікуванні пацієнтів з'явилися нові обмеження та труднощі, зокрема тому, що рішення потрібно приймати швидко, найчастіше за консультацією або навіть під час телефонної консультації. самих пацієнтів.

Клінічний моніторинг

Безсумнівно, цілі для пацієнта є перш за все клінічними і полягають у зникненні симптомів, класично зібраних в еволюційних індексах, таких як індекс активності хвороби Крона (CDAI) або показник клінічної оцінки геморагічного виразкового коліту за клінікою Мейо (RCH). Інтуїтивно, навіть якщо вони не розраховані, клініцисти оцінюють усі предмети у свого пацієнта під час консультації. Кількісна оцінка наявних показників не подовжує час консультацій і збільшує об’єктивність нашого судження, одночасно покращуючи поздовжнє спостереження за пацієнтами.

Однак клініцисти повинні знати, що: 1) елементи, що використовуються в цих індексах, не мають конкретності; 2) що не існує відсутність ідеальної кореляції між вивченими симптомами та стійкістю запалення кишечника хронічне захворювання, яке може поступово руйнувати травний тракт у середньо- та довгостроковій перспективі та 3) це ці показники не досліджують функціональну інвалідність відчувають хворі.

Симптоми не є специфічними. Існує кілька клінічних ситуацій, коли існування одних і тих же симптомів має різне значення. Збереження клінічних ознак після ініціювання анти-TNF може бути вторинним щодо справжньої первинної невідповіді на анти-TNF або надто пізнього початку на старих ураженнях рубців, недоступних для медикаментозного лікування або функціональних проявів без запалення органів травлення. Таким чином, приблизно у 40% пацієнтів із ВЗК зберігають виснажливі симптоми травлення, хоча вони вже не мають активних ендоскопічних уражень [1]. У цьому ж ключі остерігайтеся післяопераційної діареї жовчних кислот, яка може призвести до неефективного посилення терапії.

Більш поширеною ситуацією є повторення симптомів після більш-менш тривалого періоду ефективності. Стереотипне повторення симптомів за кілька днів до кожного прийому дуже сприяє поступовій втраті ефективності анти-ФНО, тоді як раптовий початок травних симптомів повинен призвести до пошуку мікробної суперинфекції або ускладнення, пов’язаного із захворюванням. -рівно. У всіх випадках пошук об’єктивних інфекційних або запальних ознак необхідний, щоб уникнути невиправданих терапевтичних ескалацій, особливо у разі функціональних розладів.

Не існує ідеальної кореляції між симптомами та запальною активністю травної системи, а чутливість CDAI недостатня, щоб забезпечити відсутність уражень органів травлення, коли оцінка менше 150 балів. Постійний аналіз дослідження SONIC продемонстрував, що 47% пацієнтів у клінічній ремісії мали ендоскопічні ураження. І навпаки, було показано, що стійкість симптомів систематично не пов’язана з існуванням прогресуючих уражень слизової [2]. Ця клініко-ендоскопічна дисоціація порушує питання морфологічного моніторингу пацієнтів, про який буде розглянуто в одному з наступних пунктів, проте клініцисти повинні знати, що клінічного моніторингу недостатньо, щоб виключити будь-який ризик деструкції кишечника та ускладнень у пацієнтів, які отримують протизапальну терапію. -TNF.

Клінічні показники не вивчають функціональну інвалідність. Ефективність методів лікування звільнила стосунки між пацієнтами та лікарями та виявила нові "симптоми", не враховані в наших показниках клінічної діяльності. Функціональна інвалідність, з якою страждають пацієнти, варіюється від однієї людини до іншої і тісно пов’язана з її життєвими цілями [3, 4]. Нові індекси знаходяться в стадії розробки та перевірки. На даний момент їх не слід використовувати stricto sensu в сучасній практиці, але вони дозволяють вирішити новий клінічний вимір під час догляду за пацієнтами та встановити індивідуальні цілі.

Не існує єдиного графіку клінічного моніторингу пацієнтів, які приймають препарати проти TNF. Бажано (висновок експерта) переглядати пацієнта через 2 тижні та 6 тижнів після початку лікування, а потім кожні шість місяців на час лікування. Швидкість нагляду залежить від активності захворювання.

Дерматологічний моніторинг необхідний у пацієнтів, які отримують лікування анти-ФНО з двох причин: підвищений ризик раку шкіри, будь то меланоцитарний, як нещодавно описано з анти-ФНП [5], або немеланоцитарний у разі комбінації з тіопуринами та, ризик парадоксальних шкірних проявів, таких як екзема та/або псоріаз.

Під час лікування будь-яка інфекційна подія вимагатиме тимчасового припинення використання анти-ФНО до одужання. Однією з труднощів є відрізнити відновлення хвороби від суперинфекції мікробної системи травлення. Дуже важливо забезпечити негативність культур стільця та систематичний пошук інфекції Clostridium Difficile, перш ніж розглядати можливість терапевтичної оптимізації.

Існування болю в суглобах є частою подією під час лікування анти-ФНО. Важко відрізнити супутник болю в суглобах від захворювання, артралгії, пов’язаної з можливою периферичною спондилоартропатією, або артралгії, вторинної через непереносимість анти-ФНО. Швидкість появи симптомів та тимчасове поліпшення анти-ФНО виключають непереносимість наркотиків. Для діагностики асоційованої спондилоартропатії можуть знадобитися ревматологічні дослідження (типізація HLA B27, ультразвукове дослідження суглобів, рентген).

Біологічний моніторинг

Не існує єдиної думки щодо моніторингу біологічних показників за допомогою анти-ФНО.

Біологічний моніторинг пацієнтів стосується переносимості, ефективності та пошуку ускладнень анти-ФНО.

С-реактивний білок (ПЛР) є системним і неспецифічним маркером запалення. У пацієнта з підвищеним рівнем ПЛР до початку прийому анти-ФНП його нормалізація є маркером ефективності, а підвищення - ознакою рецидиву або недостатнього контролю запалення кишечника. Відсутність об’єктивних ознак запалення перед початком лікування пов’язано з гіршою ефективністю анти-ФНО [6]. У більшості пацієнтів з клінічними симптомами (CDAI> 150) та нормальною ПЛР спостерігаються незначні ендоскопічні ураження; навпаки, у третини пацієнтів з ПЛР 6 [7]. Отже, логічним для пацієнтів із симптомами із нормальною ПЛР є підтвердження активного захворювання іншими засобами, ендоскопічними або рентгенологічними, перед тим, як розпочати лікування анти-ФНО.

Персистенція підвищеного рівня ПЛР при застосуванні анти-ФНО пов’язана з ризиком втрати відповіді і, ймовірно, відображає недостатню терапевтичну реакцію при стійкості слизових або тім’яних уражень, що створюють ризик руйнування кишечника [8].

ПЛР також можна розглядати як прогностичний маркер рецидиву. Його ефективність є меншою, ніж у фекального кальпротектину, але останній, перебуваючи поза номенклатурою, важко використовувати його регулярно. Відносний ризик рецидиву при високому рівні ПЛР коливається від 3 до 58 залежно від дослідження [9, 10].

Частота моніторингу ПЛР у пацієнтів, які отримували анти-ФНО, не підтверджена. З огляду на його здатність прогнозувати клінічний рецидив приблизно за 2-4 місяці до цього, доцільно проводити аналіз щокварталу. Його значення обмежене у пацієнтів, у яких до початку лікування об’єктивні ознаки запалення травлення та концентрація 0) становили 60% через 1 рік. Існування глибокої клініко-біологічної та ендоскопічної ремісії було пов'язане з меншим ризиком рецидиву [15].

Ендоскопічна капсула тонкої кишки і товстої кишки є привабливою альтернативою здійсненню звичайної ендоскопії під наркозом або седацією; однак, дані все ще занадто попередні, щоб рекомендувати їх використовувати в сучасній практиці. Відеокапсула тонкої кишки в кінцевому підсумку може стати подальшим обстеженням для пацієнтів із захворюваннями тонкої кишки та з високим хірургічним ризиком, тим більше, що проксимальне пошкодження тонкої кишки незалежно пов'язане з високим ризиком клінічного рецидиву [16]. Створення ендоскопічної оцінки тяжкості за допомогою GETAID має незабаром допомогти провести подальше дослідження пацієнтів на основі залишкових уражень.

Рентгенологічний моніторинг

Методи візуалізації в останні роки значно еволюціонували, настільки, що стали необхідними інструментами для оцінки та моніторингу пацієнтів. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з ентерографією є найбільш підходящим тестом для повторного спостереження молодих пацієнтів із ВЗК.

Перед початком прийому анти-TNF, порівняно із золотою стандартною ілеоколоноскопією, МРТ з ентероколонографією має однакову здатність оцінювати тяжкість ураження ілеоколічної кишки і може бути використаний як заміна ендоскопії для оцінки тяжкості залучення ілеоколіка [17 ]. Рентгенологічні дослідження (комп’ютерна томографія, МРТ, УЗД), крім ендоскопічних досліджень, мають можливість виявляти перфораційні або стенозуючі ускладнення.

Після початку прийому анти-ФНО дуже мало даних про прогрес пацієнтів. Здається, що зменшення посилення слизової пов’язане з ремісією пацієнта, але потовщення шлунково-кишкового тракту залишається рівноцінним в активній фазі або в період ремісії [18]. Це може бути вторинним щодо хронічності уражень, постійно встановлених у травному тракті. За відсутності рентгенологічних ознак, пов’язаних з терапевтичною реакцією, важко рекомендувати проведення рентгенологічного обстеження для спостереження пацієнта. Емпірично, подальше спостереження може бути запропоновано в рідкісних випадках, коли раннє введення анти-ФНО призводить до зникнення радіологічних ознак. Метою подальшого спостереження було б виявити повторну появу рентгенологічних ознак. Як і при ендоскопії, ця стратегія можлива лише в тому випадку, якщо лікування адаптоване незалежно від клінічних симптомів.

До припинення прийому анти-ФНО немає даних, які б рекомендували проведення рентгенологічного обстеження та базували стратегію на результатах.

Список літератури

  1. Piche T, Ducrotté P, Sabate JM, Coffin B, Zerbib F, Dapoigny M, Hua M, Marine-Barjoan E, Dainese R, Hébuterne X. Вплив функціональних симптомів кишечника на якість життя та втому при спокійній хворобі Крона та подразній кишці синдром. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: 626-e174.
  2. Peyrin-Biroulet L, Reinisch W, Colombel JF, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Diamond R, Rutgeerts P, Tang LK, Cornillie FJ, Sandborn WJ. Клінічна активність захворювання, нормалізація С-реактивного білка та загоєння слизової при хворобі Крона в дослідженні SONIC. Кишка 2014; 63: 88-95.
  3. Peyrin-Biroulet L. Яка перспектива пацієнта: Наскільки важливі результати, які повідомляють пацієнти, якість життя та інвалідність? Dig Dis 2010; 28: 463-71.
  4. Аллен П.Б., Камм М.А., Пейрін-Бірулет Л., Студд С., Макдауелл С., Аллен Б.К., Коннелл В.Р., Де Круз П.П., Белл СЖ, Елліот Р.П., Браун С., Десмонд П.В., Леманн М., Коломбель Дж.Ф. Розробка та перевірка засобу вимірювання інвалідності, про який повідомляють пацієнти, для пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 438-44.
  5. Le Blay P, Mouterde G, Barnetche T, Morel J, Combe B. Ризик злоякісних новоутворень, включаючи немеланомний рак шкіри з терапією фактором протипухлинного некрозу у пацієнтів з ревматоїдним артритом: метааналіз реєстрів та систематичний огляд довгострокових досліджень додаткові дослідження. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 756-64.
  6. Коломбель JF, Sandborn WJ, Reinisch W, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Rachmilewitz D, Lichtiger S, D’Haens G, Diamond RH, Broussard DL, Tang KL, van der Woude CJ, Rutgeerts P; Навчальна група SONIC. Інфліксимаб, азатіоприн або комбінована терапія хвороби Крона. N Engl J Med 2010; 362: 1383-95.
  7. Денис М.А., Reenaers C, Fontaine F, Belaïche J, Louis E. Оцінка індексу ендоскопічної активності та біологічних маркерів запалення при клінічно активній хворобі Крона з нормальним рівнем С-реактивного білка в сироватці крові. Запалення кишечника Dis 2007; 13: 1100-5.
  8. Юргенс М, Махачі Джон Дж. М., Клейнен І, Шніцлер Ф, Фіддер Н, ван Меркерке З, Балет V, Номан М, Хоффман І, ван Аше Г, Рутгерц ПЖ, ван Стін К, Вермейр С. Рівні С-реактивного білка складають асоційована з реакцією на терапію інфліксимабом у пацієнтів з хворобою Крона. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 421-7.
  9. Consigny Y, Modigliani R, Colombel JF, Dupas JL, Lémann M, Mary JY; Група терапевтичних досліджень із запальних розладів травлення (GETAID). Простий біологічний показник для прогнозування низького ризику короткочасного рецидиву хвороби Крона. Запалення кишечника Dis 2006; 12: 551-7.
  10. Біттон A, Добкін PL, Edwardes MD, Sewitch MJ, Meddings JB, Rawal S, Cohen A, Vermeire S, Dufresne L, Franchimont D, Wild GE. Прогнозування рецидиву хвороби Крона: біопсихосоціальна модель. Gut 2008; 57: 1386-92.
  11. Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M, Noman M, Arijs I, Van Assche G, Hoffman I, Van Steen K, Vermeire S, Rutgeerts P. Загоєння слизової передбачає віддалений результат підтримуючої терапії інфліксимабом при хворобі Крона. Запалення кишечника Dis 2009; 15: 1295-301.
  12. Baert F, Moortgat L, Van Assche G, Caenepeel P, Vergauwe P, De Vos M, Stokkers P, Hommes D, Rutgeerts P, Vermeire S, D’Haens G; Бельгійська дослідницька група запальних захворювань кишечника; Клуб кишок Північної Голландії. Загоєння слизової передбачає стійку клінічну ремісію у пацієнтів із ранньою стадією хвороби Крона. Гастроентерологія 2010; 138: 463-8.
  13. Рутгерц П. Як керуватися терапевтичними рішеннями при індивідуальному підході до лікування ВЗК? Dig Dis 2012; 30: 396-9.
  14. Go M, Lemann M, Bonnet J, Cattan P, Jian R, Modigliani R. Довготерміновий результат у пацієнтів з активною хворобою Крона, які виявляють великі та глибокі виразки під час колоноскопії. Am J Gastroenterol 2002; 97: 947-53.
  15. Луїс Е, Мері Й.Й., Верньє-Массуй Г., Гримо Ж.К., Бушник Ю., Лахарі Д., Дюпа Ж.Л., Пілант Н, Пікон Л., Вейрак М., Фламант М., Савойя Г., Цзянь Р., Девос М., Порчер Р, Пенто Г., Piver E, Colombel JF, Lemann M; Група запальних розладів травлення Група терапевтичних досліджень. Підтримка ремісії серед пацієнтів з хворобою Крона при терапії антиметаболітами після терапії інфліксимабом припиняється. Гастроентерологія 2012; 142: 63-70.
  16. Flamant M, Trang C, Maillard O, Sacher-Huvelin S, Le Rhun M, Galmiche JP, Bourreille A. Поширеність та результат ураження тонкої кишки, що візуалізується при ендоскопії тонкої кишки при хворобі Крона. Запалення кишечника Dis 2013; 19: 1390-6.
  17. Rimola J, Rodriguez S, García-Bosch O, Ordás I, Ayala E, Aceituno M, Pellisé M, Ayuso C, Ricart E, Donoso L, Panés J. Магнітний резонанс для оцінки активності та тяжкості захворювання при ілеоколонічній хворобі Крона. Gut 2009; 58 (8): 1113-20.
  18. Sempere GA, Martinez Sanjuan V, Medina Chulia E, Benages A, Tome Toyosato A, Canelles P, Bulto A, Quiles F, Puchades I, Cuquerella J, Celma J, Orti E. МРТ-оцінка запальної активності при хворобі Крона. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 1829-35.

Чотири сильні сторони

Моніторинг пацієнтів за прийомом препаратів проти ФНО повинен бути індивідуальним та відповідати цілям, встановленим між лікарем та його пацієнтом, які все частіше виходять за межі простого контролю симптомів.

Клінічний та біологічний моніторинг, загальний для всіх пацієнтів, базується на регулярній оцінці біологічних ознак запалення та клінічних ознак.

Морфологічний моніторинг на основі ендоскопії та МРТ можливий за умови адаптації методів лікування незалежно від клінічних ознак.

Необхідно мати морфологічну інвентаризацію перед введенням анти-ФНО, і швидкість моніторингу залежить від інвазивного характеру обстежень та місця пошкодження в травному тракті.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія