Як розпізнати стеноз хребта
ІНФОГРАФІЧНИЙ - Це одна з найпоширеніших причин болю в попереку після 50 років.
Мартін Лохуарн
Опубліковано 14.05.2017 о 17:28, оновлено 23.08.2017 о 12:20
У той час як у молодих дорослих це головним чином ішіас через грижу диска, що викликає біль у спині та нижніх кінцівках, у віці старше 50 років стеноз хребта стає однією з найпоширеніших причин. Зі старінням хребет зазнає більш-менш швидкого дегенеративного процесу, який проявляється, зокрема, артрозом, основною причиною звуження - або стенозу - поперекового каналу.
Оточений щільною оболонкою твердої мозкової оболонки, залитий спинномозковою рідиною, спинний мозок спускається в хребетний канал, утворений укладанням хребців. Оскільки він закінчується на першому поперековому хребці, стеноз хребетного каналу не може його пошкодити. Але він може стиснути більш-менш пучок нервів, які проходять через цей канал, перш ніж іннервувати нижні кінцівки та таз.
"Типовою ознакою стенозу поперекового відділу хребта є млявість: через кілька хвилин ходьби з’являється біль у ногах, що вимагає зупинки".
Професор П'єр Гігуї, хірург на хребті (HEGP, Париж)Звідси характерні симптоми, які допомагають у діагностиці цього стенозу хребта. "Типовою його ознакою є млявість: через кілька хвилин ходьби з’являється біль у ногах і вимагає зупинки. Потім біль зникає і з’являється знову незабаром після відновлення ходьби ... ”, - пояснює професор П’єр Гігуї, хірург на хребті (HEGP, Париж). Звужений під час ходьби, поперековий канал розширюється в спокої. Ще один прояв, "знак кошика": біль зникає, коли ви штовхаєте кошик для покупок, оскільки для того, щоб відкрити цей канал, досить нахилу спини вперед.
З віком остеоартроз утворює кісткові нарости на хребцях, суглоби та зв’язки хребців збільшуються, хребцеві диски випинаються ... отже, зменшується діаметр поперекового каналу, сприяючи здавленню або розтягуванню нервових корінців та болю. Отже, це переважно патологія людей похилого віку, за винятком народжених з вузьким поперековим каналом.
Болі проявляються болями в попереку і судомами, поколюванням, відчуттями печіння, часто нижче коліна, іноді відчуттям слабкості в кінцівках, які все більше обмежують периметр ходьби. Як пояснює професор Гігуї, “лише у 5-10% випадків спостерігаються також неврологічні ознаки, такі як легкий параліч пальця ноги. Ще рідше здавлення нервів у "кінському хвості" може бути причиною паралічу нижніх кінцівок та сечової або анальної недостатності. Тільки цей винятковий синдром кінського хвоста є надзвичайною ситуацією для операції ".
«Здавлення кісток - не єдиний фактор, що впливає на появу болю. Епідуральний простір багатий дрібними судинами, і це стиснення може місцево посилити поганий венозний зворотний зв'язок, запалення, погану циркуляцію ліквору ", - зазначає професор Серж Перро, ревматолог (Hôtel-Dieu, Париж).
Діагноз, який ставлять на підставі клінічних симптомів, підтверджується МРТ, яка також може виключити інші причини. Чим вужчий поперековий канал, тим більший ризик болю. "Але діагноз ніколи не ставиться лише на візуалізації: до 80 років майже у кожного страждає артроз, який звужує діаметр поперекового каналу. Однак не всі восьмиріччя страждають від цього. Крім того, немає чіткої кореляції між діаметром поперекового каналу та відчутим болем ", - наполягає ревматолог. Немає причин хвилюватися лише при вигляді радіо. "Як я кажу своїм пацієнтам, ми не оперуємо зображення ...!"
Лікування, перш за все функціональне, має на меті збільшити відстань ходьби навіть більше, ніж зменшити біль
Лікування, перш за все функціональне, має на меті збільшити відстань ходьби навіть більше, ніж зменшити біль. «Першим кроком є збереження незалежності цих літніх пацієнтів. Людина, яка не може ходити більше 10 хвилин, є дуже інвалідною у своєму повсякденному житті », - наполягає професор Перро. Знеболюючі засоби, такі як парацетамол, протизапальні препарати, іноді невеликі дози морфію, прийняті безпосередньо перед ходьбою, можуть збільшити цю пішохідну відстань. "Але справжнім лікуванням цього стенозу є реабілітація: вивчення рухів дозволяє відкрити поперековий канал під час ходьби".
Коли біль дуже інтенсивний, інфільтрації в епідуральний простір можуть мати тимчасовий ефект, іноді достатній для початку реабілітації. При функціональному дискомфорті біль залишається інтенсивним, незважаючи на медикаментозне лікування, може бути проведена операція на одному або декількох хребцях для розширення поперекового каналу. Це потрібно лише 10% пацієнтів. “Мета хірурга - допомогти пацієнтам краще ходити. Але втручання не має реального впливу на біль у спині ", - зізнається професор Гігуї.
Нові хірургічні методи
Хірургічне втручання - яке передбачає проходження нервового шляху шляхом зняття компресій - може розглядатися, коли людина не може ходити більше п’яти-десяти хвилин.
Для пацієнтів, які, незважаючи на лікування, не можуть ходити більше 5-10 хвилин, може бути розглянута операція. Це ніколи не є терміновим. "Оскільки це люди похилого віку, важливо перевірити, чи є інші складні хворобливі патології, такі як остеоартроз кульшового суглоба. Ця операція завжди повинна бути мультидисциплінарним рішенням для належної оцінки показань, супутніх захворювань, можливостей одужання, сімейного середовища тощо ", - підрахував професор Перро.
"Ця хірургічна перевірка має на меті збільшити поперековий канал, видаляючи по одному всі вогнища, особливо остеоартроз, який зменшує його діаметр"
Професор Олів'є Гілл, хірург (CHU Bordeaux)Після точного аналізу МРТ або КТ хірургічне втручання полягає у слідуванні шляху нерва шляхом зняття компресій. Найчастіше вражається один або два поперекових хребця. Втручання робиться "відкритим" або малоінвазивним. "Ця операція з калібрування має на меті збільшити поперековий канал, видаляючи одне за одним всі вогнища, особливо остеоартроз, який зменшує його діаметр", - пояснює о. Олів'є Гілле, хірург (CHU Bordeaux). Це досить проста операція, яка робиться під загальним наркозом ". Ізольована декомпресія із застосуванням малоінвазивних методів може вимагати лише одного-двох днів госпіталізації. «Вік сам по собі не є проблемою. Обмежуючим фактором є протипоказання для наркозу, пов’язані з частими супутніми захворюваннями у літніх пацієнтів ".
Іноді стан хребців вимагає більш складної процедури. "Нестабільність хребта може зажадати артродезу, імплантації у хребці гвинтів, з'єднаних із стрижнями, щоб заблокувати їх разом", - говорить професор Гілле.
Нові методи іноді можуть запобігти артродезу. Це клини, вставлені між колючками, з'єднані з гнучкими або шарнірними стрижнями. Для професора Гілля "це допомагає стабілізувати хребці між ними, не блокуючи їх, що обмежує ризик передчасного зносу хребців по обидва боки жорсткого артродезу". Але деякі залишаються настороженими.
Порівняння медичного та хірургічного лікування залишається складним. "Дослідження" Sport ", здається, показує кращі результати через два і чотири роки після операції, особливо якщо симптоми при ходьбі переважають над болями в попереку", - пояснює професор Гігуї. Ми маємо 15% повторної операції через п’ятнадцять років після операції. І багато пацієнтів в кінцевому підсумку роблять операцію ... "Але, згадує професор Франсуа Рану, ревматолог (лікарня Кочіна, Париж)," нещодавнє дослідження, проведене в New England Journal of Medicine, показало кращі короткострокові результати хірургічного втручання, результати порівнянні за п'ять років але через десять років кращий стан людей не функціонував. Можливо, оскільки операція пропонує лише тимчасове рішення, артроз продовжує прогресувати ... "
Реабілітація: основне лікування
Реабілітація має три цілі: навчити пацієнта техніці "делордозу", покращити його аеробні здібності, відновивши фізичні навантаження та зміцнити м'язи, які стабілізують хребет.
За словами професора Перро, "ми не повинні розглядати стеноз поперекового каналу лише як звужувальне явище, а як динамічну проблему, яку потрібно вирішувати динамічними методами". Основне лікування стенозу поперекового відділу хребта, реабілітація має три цілі, на думку професора Франсуа Ранноу: навчити пацієнта техніці "делордозу", тобто нахилу таза під час ходьби, покращити його аеробні можливості, відновивши фізичні навантаження - ходьба на килимку і особливо на велосипеді, оскільки округле положення спини відкриває поперековий канал - і зміцнення м’язів, що стабілізують хребет. "Це досить тривала реабілітація, тому що навчитися цьому жесту нахилу таза досить складно. Тому часто воно починається у воді. Мета полягає в тому, щоб пацієнт добре інтегрував ці дії, а потім виконував їх самостійно ».
При хорошій реабілітації, втраті ваги при необхідності та правильній поставі ці пацієнти часто дуже чітко покращуються
Проф. Перро, ревматологТож це справжня фізична допомога. "Ви повинні пояснити фізіотерапевту, який часто базує лікування на масажах, що вони марні, але він повинен навчити пацієнта цим методам делордозу. При хорошій реабілітації, втраті ваги, якщо це необхідно, і хорошій поставі, ці пацієнти часто дуже помітно покращуються ", - пояснює ревматолог. З іншого боку, чого слід уникати, це всі остеопатичні маніпуляції, які є марними та потенційно небезпечними. "Ми занадто часто бачимо шкідливий вплив цих маніпуляцій, які на тендітних хребтах можуть часом спричинити такі серйозні ускладнення, як вигнання з грижі дисків".
Чи потрібна мені реабілітація після операції? Все залежить від важливості вчиненого акту. Для професора Гілля, "післяопераційна реабілітація корисна, щоб дозволити пацієнтові відновити хорошу рухливість хребта та відновити м'язи черевного пояса, який його підтримує". Для професора Ранноу, "проста хірургічна перевірка не вимагає реабілітації". І бувають випадки (атродеза), коли вам абсолютно не потрібна реабілітація, але ви навчитеся не робити певних речей, таких як сидіння в глибоких кріслах або довгі подорожі ...