Яке лікування при підозрі на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок
резюме
Венозна тромбоемболічна хвороба (ВТЕ) є загальною, частота захворювання - 0,75-2,69/1000 осіб та 2-7/1000 після 70 років. Тромбоз глибоких вен (ТГВ) та легенева емболія (ТЕЛА) представляють дві грані ВТЕ. Процес діагностики ТГВ нижньої кінцівки (ІМ) заснований на попередній оцінці ймовірності, розумному використанні D-димерів та ультразвуковому дослідженні на основі ймовірності. Лікування складається в основному з антикоагуляції, тривалість якої залежить від ризику рецидиву та кровотечі. Нові прямі пероральні антикоагулянти та останні дані про інтервенційне лікування у деяких пацієнтів розширили терапевтичний спектр. Метою цієї статті є інформування лікаря первинної ланки про оптимальне ведення ТГВ при ІМ.
Вступ
Венозна тромбоемболія (ВТЕ) - це поєднання тромбозу глибоких вен (ТГВ) та легеневої емболії (ТЕЛА). Це часте судинне захворювання, головне джерело захворюваності у світі як в амбулаторній медицині, так і в лікарняній практиці. За оцінками, щорічна захворюваність на ВТЕ становить 0,75-2,69/1000 осіб та 2-7/1000 старше 70 років. 1 У гострій фазі ТГВ нижньої кінцівки (ІМ) може проявлятися болем та набряками. У рідкісних випадках це може представляти загрозу виживанню ураженої кінцівки (флегмазія). 2 Ризик потенційно смертельного ТЕ завжди присутній за відсутності відповідного лікування. Розвиток посттромботичного синдрому (ПТС), що обмежує якість життя, і тромбоемболічні рецидиви становлять ризик ТГВ у середньо- та довгостроковій перспективі. 2 За останні роки було опубліковано кілька досліджень щодо діагностичної стратегії та лікування ТГВ. Ця стаття спрямована на узагальнення для лікаря первинної ланки останніх досягнень у галузі управління ТГВ ІМ.
Діагностична процедура при підозрі на тромбоз глибоких вен
Оскільки клінічна картина неспецифічна, діагноз ТГВ може не ставитись лише на підставі анамнезу та фізичного обстеження. Оскільки поширеність ТГВ у разі клінічної підозри є відносно низькою (близько 20%), у надто багатьох людей буде показано 3 візуалізації. Тому використання діагностичних алгоритмів, включаючи попередню оцінку ймовірності та аналіз D-димеру, допомагає визначити, яким пацієнтам із підозрою на ТГВ потрібна підтверджуюча візуалізація.
Визначення ймовірності попереднього тесту на ТГВ ІМ базується на використанні клінічної оцінки Уеллса (найбільш часто використовуваної оцінки в цьому контексті), яка враховує як історію, симптоми, так і фактори ризику. 2 Оцінка Уеллса дозволяє стратифікувати стратифікацію на основі низької (поширеність ТГВ близько 5%), середньої (17%) або високої (53%) ймовірності ТГВ. 4
У разі низької або середньої ймовірності рекомендується аналіз плазмових D-димерів (продуктів розпаду стабілізованого фібрину). 2,4 У разі негативних D-димерів (4 У пацієнтів з позитивними D-димерами формально не можна виключати ТГВ, і необхідно завершити діагностичний процес, виконавши компресійний ультразвуковий доплерівський ультразвук (EDC), проведений ангіологом. Слід уникати використання D-димерів як єдиного засобу оцінки ризику ТГВ через їх низьку специфічність. З іншого боку, для пацієнтів з високою клінічною підозрою на ТГВ дозування D-димеру не вказано, 2 цих пацієнтів направляють безпосередньо до ангіолога на діагностичну візуалізацію; в останньому контексті, залежно від геморагічного ризику пацієнта, терапевтична антикоагуляція може бути розпочата в очікуванні підтверджуючого обстеження EDC 5 Представлений план ведення пацієнта у разі підозри на ТГВ на малюнку 1
Алгоритм ведення пацієнтів із підозрою на тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок (ІМ)
EDC: УЗД венозного доплерографії.
Компресійний ультразвук доплерографії вен
EDC зараз є золотим стандартом для діагностики ТГВ, коли його виконує досвідчений фахівець. Це не тільки дає змогу поставити діагноз та отримати анатомічну та гемодинамічну інформацію, але також викликати диференціальні діагнози, такі як гематома, розрив кісти підколінної кістки тощо. Його чутливість/специфічність становить 95% у разі симптоматичного ТГВ. У випадку локалізації ТГВ з боку клубової кістки ця чутливість/специфічність менша і, отже, може знадобитися проведення флебо-КТ з контрастом для підтвердження діагнозу. 2.6 Те саме стосується підозри на тромбоз порожнистої вени з негативним EDC.
Етіологічна оцінка
Пошук тромбоемболічних факторів ризику є частиною управління ТГВ. Різниця між ідіопатичним або неспровокованим ТГВ та вторинним або індукованим ТГВ є важливою для прогнозу, подальшого дослідження та тривалості антикоагуляції. Фізіопатологічно фактори ризику ТГВ можна класифікувати за тріадою патолога Рудольфа Вірхова: уповільнення венозного потоку та застій, дисфункція або пошкодження ендотелію та гіперкоагуляція крові. На практичному рівні також важлива різниця між тимчасовими та постійними факторами ризику (Таблиця 1).
Тромбоемболічні фактори ризику
Залежно від віку, анамнезу та фізичного обстеження ідіопатичний ТГВ може бути показанням для пошуку основної новоутворення або тромбофілії. 2 Однак етіологічна оцінка корисна лише в тому випадку, якщо результати можуть змінити управління пацієнтом. На сьогоднішній день не існує стандарту щодо типу обстежень для скринінгу на рак, а за відсутності клінічних доказів економічна ефективність цих додаткових обстежень є низькою. Шанс діагностувати новоутворення протягом року після діагностики ТГВ становить близько 10%. 7
Лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
У гострій фазі цілями лікування є короткострокова профілактика ПЕ та розширення тромбозу, а також зменшення гострих симптомів, а в довгостроковій перспективі - профілактика рецидивів тромбоемболії та тромбозу. -тромботичний синдром. 2,5,8 Лікування ТГВ ґрунтується на фармакологічних та нефармакологічних терапевтичних заходах. Можна виділити три фази лікування: гостру фазу протягом перших п'яти-десяти днів, проміжну фазу протягом перших трьох місяців та тривалу фазу після цих трьох місяців. 2.5.8
Антикоагулянтна терапія
Основою лікування ТГВ є антикоагуляція. 2,5,8 У гострій фазі лікування включає парентеральну антикоагуляцію нефракціонованим гепарином (UFH) або підшкірну з низькомолекулярним гепарином (НМГ) або навіть фондапаринукс із ранньою ініціацією пероральної антикоагуляції антагоністами вітаміну К (AVK). VKA можна застосовувати з першого дня, але, внаслідок періоду гіперкоагуляції (головним чином вторинного внаслідок швидкого зниження антикоагулянтів ПК та PS, що залежать від вітаміну К), комбінація з UFH, LMWH або фондапаринукс рекомендується мінімум для днів і до досягнення цільового значення INR (між 2-3) протягом щонайменше 24 годин. 2.5.8
Нещодавно надходження на ринок прямих пероральних антикоагулянтів (DOAC) 9 пропонує альтернативу антикоагулянтній терапії гепарином та VKA. Ефективність та безпека кількох DOAC при лікуванні ВТЕ були доведені великими дослідженнями. 8 Однак в даний час у Швейцарії Swissmedic приймає лише ривароксабан для лікування ТГВ, ПЕ та профілактики повторних тромбоемболій. Порівняно з VKA, основними перевагами цих DOA є передбачувана реакція доза-відповідь, менша кількість взаємодії із супутніми препаратами та їжею та введення фіксованої дози без необхідності моніторингового моніторингу в лабораторії. 8.9
Сьогодні ці нові пероральні антикоагулянти є хорошою альтернативою класичному режиму гепарин/фондапарінукс-АВК у пацієнтів із збереженою функцією нирок та без активної новоутворення. 8,9 Внаслідок їх виведення переважно нирковим шляхом використання DOAC у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю залишається забороненим. У разі активної неоплазії дослідження показують ефективність та профіль безпеки DOAC, подібних до VKA. Однак кількість хворих на рак, включених у дослідження, невелика, і прямого порівняння з НМГ не існує. 10.11
Протягом проміжної фази, щонайменше, три місяці, а при необхідності і більш тривалої, в більшості випадків антикоагулянт заснований на пероральній терапії VKA або ривароксабаном. Для пацієнтів з активною неоплазією рекомендується лікування лише НМГ 5,12, оскільки ефективність VKA у цій популяції знижена. 13
Лікування ізольованого дистального ТГВ є більш суперечливим. До результатів більш конкретних досліджень міжнародні рекомендації, як правило, пропонують таке саме лікування, як і при проксимальному ТГВ. 5
Різні класи антикоагулянтів, їх переваги та недоліки наведені в таблиці 2. Реєстрації речовин, зареєстрованих у Швейцарії, та їх дозування наведені в таблиці 3.
Класи антикоагулянтів та їх специфіка