Яке відшкодування з соціального страхування

Якщо ви хочете прочитати цю статтю англійською мовою, натисніть тут

Медичне страхування забезпечує базове покриття витрат на охорону здоров'я; його можна доповнити додатковим медичним страхуванням. Крім того, платіжні системи третіх сторін дозволяють не авансувати витрати, пов’язані з витратами на охорону здоров’я, на всі або частину цих витрат.

Хто керує медичним страхуванням ?

Медичне страхування - це:

  • фонди первинного медичного страхування (Cpam) для людей, на яких поширюється загальна схема
  • взаємні соціальні сільськогосподарські фонди (MSA)
  • а також певні спеціальні плани співробітників.

"Платіж третьою стороною"? За стороннім платежем ви не повинні авансувати гроші на свої витрати, відшкодовані за медичним страхуванням; ви сплачуєте лише частину витрат, не покритих останньою, тобто плату за користування (частковий платіж третьої сторони).
У деяких випадках (бенефіціари додатку «Солідарність до здоров'я» - CSS) платіж третьої сторони може бути повним (або загальним): тоді ви не маєте авансових витрат, ви не сплачуєте плату за користування.
Виплата третьою стороною - це право для всіх пацієнтів, на 100% покритих медичним страхуванням (за ALD або для вагітних)

Що таке базове покриття ?

Медичне страхування відшкодовує всі або частину ваших витрат на охорону здоров’я. Як частина узгодженого шляху догляду та на основі тарифу соціального страхування, звичайними ставками відшкодування є:

  • 80% на лікарняні витрати
  • 70% на медичні консультації та рентгенологічні обстеження
  • від 65% до 30% для ліків. Деякі ліки, визнані незамінними та особливо дорогими, відшкодовуються у розмірі 100%
  • 60% для медичних виробів (за винятком очних та лицьових протезів, ортопротезів та транспортних засобів для людей з обмеженими фізичними можливостями (VHP), покритих на 100%)
  • 60% на сестринську допомогу, фізіотерапевтичні дії, біологічні аналізи.
    соціального

Решта - це моя відповідальність ?

плата за користування - це частина витрат на охорону здоров’я, яка залишається за ваш рахунок після відшкодування витрат на медичне страхування. Його швидкість варіюється залежно від процедур та ліків, вашої ситуації та того, чи дотримується узгоджений шлях допомоги.
За дії, що перевищують певну ціну, доплата, яка залишається за ваш рахунок, замінюється фіксованим внеском у розмірі 24 євро.
Якщо у вас є Додаткове здоров'я, він може покрити всю або частину вашої доплати, якщо контракт, який ви уклали, це передбачає. Запитайте її.
Тепер співробітники можуть скористатися додатковим покриттям, яке частково фінансується їх роботодавцем, а самозайняті можуть вибрати такий, який покриває частину решти їх витрат: стоматологічна допомога, оптика, надмірна плата.

Можливе 100% покриття медичним страхуванням ?

100% лікування можливе лише в певних ситуаціях, зокрема, для людей з тривалими захворюваннями (АЛД), тобто страждають на захворювання, тяжкість та/або хронічний характер якого вимагає особливо дорогого лікування та терапії. ALD надає право на 100% покриття (на основі тарифу соціального страхування) супутньої допомоги (за запитом Вашого лікуючого лікаря до медичної служби медичного страхування). Франшизи та фіксовані внески залишаються в силі. Інша допомога залишається покритою за звичайною ставкою медичним страхуванням.

Ти знав ? У разі перебування більше 24 годин у державній або приватній лікарні (включаючи день виписки), ви повинні сплатити фіксовану ставку: вона представляє фінансовий внесок пацієнта на витрати на проживання та утримання, понесені його госпіталізацією.

Які випадки збільшення плати за користування? ?

Якщо ви знаходитесь за межами узгодженого шляху надання допомоги, тобто, якщо ви не заявили про лікування лікарем або якщо ви звертаєтесь безпосередньо до іншого лікаря (крім лікарів-спеціалістів з дозволеним прямим доступом), страхова хвороба збільшить вашу доплату. Вам буде відшкодовано менше.
Однак, якщо ви користуєтесь додатковим медичним забезпеченням солідарності (ПСЗ), якщо ви вагітні (для обов'язкових оглядів та з першого дня 6-го місяця вагітності для всієї відшкодованої допомоги), або якщо ви стали жертвою нещасного випадку на виробництві, збільшення плати за користування покривається за допомогою CSS, страхування материнства або страхування від нещасних випадків та професійних захворювань.

Занотовувати:
Перевищення плати за медичні послуги ніколи не покривається медичним страхуванням.
Отже, з’ясуйте, перш ніж вибирати свого лікаря: на відміну від лікарів сектору 1, які застосовують ставки, встановлені за погодженням із медичним страхуванням (так звані ставки соціального страхування), лікар у секторі 2 вільно встановлює свої ціни. Отже, він може практикувати перевитрати коштів, які не відшкодовуються за рахунок медичного страхування, але можуть бути покриті додатковим медичним страхуванням, страховою компанією або закладом, що надає послуги. (Тарифи, які стягують лікарі, можна переглянути в довіднику ameli.fr

Ти знав ?

Додаткове медичне страхування, яке часто називають взаємним страхуванням, це організація, яка відшкодовує всі або частину витрат на охорону здоров'я, які не покриваються соціальним забезпеченням. Це може бути взаємна компанія, страхова компанія або провідна установа.