Які клінічні наслідки нічного артеріального тиску Swiss Medical Review
резюме
Використання 24-годинної амбулаторної реєстрації артеріального тиску надає нам інформацію про денний та нічний тиск. Ставлення до нічної гіпертонії чітко не визначено. Завдання цієї статті - згадати норми нічного тиску та переглянути наукові дані, які пов’язують цей тиск із серцево-судинним ризиком. Ми маємо багато даних, які вказують на те, що занадто високий нічний тиск пов’язаний з розвитком ускладнень з боку серця, нирок та мозку. Однак у нас досі немає клінічного дослідження, яке б демонструвало цінність конкретного лікування нічної гіпертензії. У пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком було б доцільним розглянути лікування, яке знижує артеріальний тиск як вдень, так і вночі.
Вступ
Артеріальний тиск і частота серцевих скорочень дотримуються чітко визначеного нітетерального ритму. Найвищий артеріальний тиск часто вимірюється вранці, коли люди встають. Протягом дня тиск змінюється залежно від фізичних навантажень та психологічних навантажень, при цьому показники артеріального тиску на роботі вищі, ніж вдома. 1,2 Коли піддослідні лягають спати вночі, артеріальний тиск поступово знижується під час сну, досягаючи зазвичай найнижчих значень дня. Цікаво, що багато гормональних систем, які контролюють артеріальний тиск, також мають нітетеральний ритм. Звичайно, це стосується стероїдів та альдостерону, а також інших факторів, таких як симпатична активність, ренін та ангіотензин II. Також протягом дня існують коливання факторів, що впливають на підвищений серцево-судинний ризик, таких як агрегація тромбоцитів, в’язкість або ригідність артерій. Ці фактори найвищі вранці, коли серцево-судинний ризик найбільший. 1
Зі збільшенням використання 24-годинного амбулаторного вимірювання артеріального тиску (АЧШ) клініцисти отримують досить точну інформацію про щоденні зміни артеріального тиску. Однак надання значень нічного тиску частіше викликає запитання, ніж рішення: яке значення слід надавати цим значенням нічного тиску? Які стандарти? Чи справді потрібно вимірювати тиск вдень і вночі, чи день достатній? Який ризик пов’язаний із занадто високим або занадто низьким нічним тиском? Чи варто лікувати? Без хорошої відповіді на всі ці запитання, ми б спокушались не вимірювати нічний тиск, тим більше, що пацієнти не завжди раді носити пристрій під час сну. Мета цієї статті - спробувати дати вам деякі відповіді на ці питання у світлі останніх даних літератури та рекомендацій.
Які стандарти ?
Артеріальний тиск знижується фізіологічно вночі приблизно на 10-20% від денного значення. Згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства гіпертонії, верхня межа нічного артеріального тиску, що визначає артеріальну гіпертензію, встановлена на рівні 120/70 мм рт.ст. З ширшим використанням АДПМ стало очевидним, що деякі пацієнти майже не знижують тиск за ніч (l 10%). Цих пацієнтів називали не діперами. У інших спостерігається надмірне падіння нічного тиску (l 20%) і їх називають екстремальними ковшами. Нарешті, у деяких суб’єктів нічний артеріальний тиск вночі вищий, ніж удень; це зворотні ковші.
Дійсність цієї класифікації критикується з кількох причин. Перший - це відтворюваність цих нічних змін тиску. Деякі суб'єкти під час запису є ковшами і більше не є ковшами вдруге. У 40% випадків профіль занурення не відтворюється. Однак цілком можливо, що ця мінливість обумовлена варіаціями споживання натрію, які можуть впливати на зниження нічного тиску, як це буде розглянуто далі. 3 Дійсно, нещодавно було показано, що ниркова здатність виводити сіль протягом дня є важливою детермінантою нічного тиску. Це пояснювало б, чому профіль занурення змінюється з часом залежно від споживання натрію. 4,5 Рисунок 1 ілюструє ниркову гіпотезу, яка може пояснити відсутність нічного падіння тиску у пацієнтів з обмеженою функцією нирок або обмеженою здатністю виводити натрій.
Інша проблема - це визначення ночі. Як ви визначаєте, коли ніч починається і закінчується? Чи слід включати періоди денного сну протягом дня? Нещодавнє дослідження припускає, що прогнозуюча цінність смерті, пов'язаної з високим нічним тиском, збільшується за рахунок включення значень артеріального тиску, виміряних під час фаз сну протягом дня. 6 Незважаючи на ці обмеження, очевидно, що коливання тиску вночі сильно відрізняються від пацієнта до пацієнта, і багато останні клінічні та епідеміологічні аргументи свідчать про те, що занадто високий нічний тиск несе ризик пошкодження органів-мішеней та більшої смертності.
Нічний тиск і частота серцево-судинних ускладнень !
Численні клінічні дослідження показали, що відсутність падіння артеріального тиску вночі (не занурення) пов’язано з більш високим ризиком розвитку пошкодження органів-мішеней, пов’язаного з високим кров’яним тиском, зокрема мікроальбумінурії, гіпертрофії. Лівошлуночкової, ниркової недостатності та цереброваскулярні події (ішемічні або геморагічні). 7-14 Таким чином, у молодих хворих на цукровий діабет високий тиск вночі асоціюється з частішим розвитком мікроальбумінурії. 9 Подібним чином Девідсон та співавт. нещодавно опубліковано, що ймовірність подвоєння креатиніну або погіршення функції нирок вища у немедипер, ніж у діперів. 14
На цьому етапі важливо зазначити, що хоча нічний артеріальний тиск пов’язаний з високим серцево-судинним ризиком, надмірне падіння нічного тиску (екстремальні ковші) також пов’язане з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень, особливо у пацієнтів зі значним дифузним артеріосклероз. Тому важливо вимірювати нічний артеріальний тиск у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком.
Тому всі ці спостереження свідчать про те, що нічний артеріальний тиск справді є важливим фактором ризику, який сприяє розвитку серцево-судинних та ниркових ускладнень артеріальної гіпертензії.
У якого пацієнта слід вимірювати тиск вночі ?
У таблиці 1 представлені клінічні ситуації, при яких не спостерігалося нічного зниження тиску. Як обговорювалося раніше, більшість із цих обставин пов'язані із вторинною артеріальною гіпертензією, при якій здатність до виведення натрію обмежена. 18-33 Саме в цих ситуаціях можна рекомендувати цілодобове амбулаторне вимірювання тиску. Однак європейські рекомендації не включили їх до останньої версії. 34 Відповідно до останнього, ABPM можна вимірювати протягом 24 годин, коли в кабінеті лікаря є великі різниці тиску, коли артеріальний тиск у кабінеті високий у пацієнтів з низьким серцево-судинним ризиком або коли є розбіжність між тисками вимірюється в кабінеті лікаря та вдома у пацієнта. Цей тест також корисний при підозрі на епізоди гіпотонії, наприклад у хворих на цукровий діабет та літніх людей. Вагітність також є хорошим показником для розвитку ПЖКМ.
Чи слід лікувати нічну гіпертонію ?
В даний час жодне проспективне клінічне дослідження не показало, що є якась особлива користь від лікування нічної гіпертензії. Єдиним великим дослідженням, в якому гіпотензивний препарат давали ввечері, є дослідження HOPE. У цьому дослідженні пацієнти з високим серцево-судинним ризиком отримували 10 мг раміприлу ввечері. Це дослідження продемонструвало значне зменшення серцево-судинних подій порівняно з плацебо. Однак не було контрольної групи, якій раміприл вводили вранці. Тому ми не можемо рекомендувати конкретне втручання щодо нічного тиску, хоча ми знаємо, що непропускання пов’язане з більшим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Однак представляється розумним розглянути можливість прийому вечірньої дози антигіпертензивного препарату пацієнтам із високим серцево-судинним ризиком, які залишаються гіпертонічними захворюваннями вночі, наприклад, у діабетиків та ниркової недостатності. У цих ситуаціях корисні повторні 24-годинні вимірювання артеріального тиску для забезпечення належного контролю тиску протягом усього інтервалу між двома дозами лікування.
Висновки
Останні дані про нічний тиск свідчать про те, що зниження артеріального тиску в нічний час є важливим фактором, що визначає серцево-судинний ризик у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Багато лікарів все ще не хочуть реєструвати артеріальний тиск за ніч, щоб не турбувати пацієнтів. Вплив нічного тиску на розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, мікроальбумінурії та виникнення ішемічного ураження мозку повинно спонукати нас частіше вимірювати тиск протягом ночі, принаймні у пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком. Хоча у нас ще немає рандомізованих, контрольованих клінічних досліджень, які демонстрували б клінічну користь конкретного лікування нічної гіпертензії, введення препарату ввечері може бути виправданим у пацієнтів із тиском на орган-мішень та нічним тиском, який все ще занадто високий.