Які реальні витрати на консервативні та ендодонтичні процедури; L; Стоматологічна інформація
22 вересня розпочались нові переговори між профспілками, що представляють професію, та керівниками систем загального та додаткового медичного страхування. Міністр соціальних справ та охорони здоров'я хоче зменшити нерівність у доступі до медичної допомоги шляхом посилення профілактики, але перш за все шляхом контролю надлишкової плати. Питання соціальної нерівності у застосуванні стоматологічної допомоги часто порушується політичними органами та допоміжними організаціями. Стоматологи виділяються ЗМІ та широкою громадськістю через завищення цін на стоматологічні процедури, що вважається надмірним. Хоча ціни на допомогу були незначно переоцінені протягом майже тридцяти років (рис. 1), лікар стикається з еволюцією та експоненціальними витратами нових протоколів та технологій лікування та появою численних рекомендацій щодо догляду за пацієнтами [1].
Переговори між профспілками та представниками Національного союзу фондів медичного страхування (UNCAM) не можуть відбуватися без урахування реальної вартості протилежних актів.
З метою перевірки гіпотези, згідно з якою ціноутворення на консервативну та ендодонтичну допомогу відірване від економічної реальності стоматологічної практики, було проведено дослідження з метою оцінки справжніх витрат на відновлювальні та ендодонтичні процедури в 2015 році в загальній практиці та порівняти їх зі своїми протилежними звичайними тарифами [2].
Хід дослідження
По-перше, були перераховані всі відновлювальні та ендодонтичні процедури (Таблиця 1).
Їх експлуатаційні протоколи згідно з останніми рекомендаціями або стандартами були детально розроблені і дали можливість, з одного боку, перерахувати запаси, а з іншого боку, оцінити час, необхідний для виконання кожного акту [3, 4, 5]. У таблиці 2 наведено, наприклад, детальний протокол механізованого ендодонтичного лікування з подальшим заповненням шляхом ущільнення гути.
Розрахунок ціни поставок
Ці проміжні таблиці дозволили скласти 20 зведених таблиць, що встановлюють загальну вартість конкретних та загальних запасів для кожного з досліджуваних актів. Таблиця 5 є ілюстрацією та узагальнює перелік матеріалів, необхідних для здійснення односторонньої композитної реставрації.
Розрахунок собівартості виробничого часу
Вартість часу, витраченого на виконання дії, відповідає добутку часу, витраченого на виконання цього акту, на погодинну вартість виконання практики.
Розрахунок середнього часу на виконання актів
Середній час виконання вчинків визначався за результатами анкетування, направленого до колегії 14 ліберальних лікарів загальної практики у віці від 27 до 64 років. Цей опитувальник описує протоколи процедур, перелічених у таблиці 1, вказуючи, що вони виконуються пацієнтам без загальної патології з нормальним дотриманням та представляють більшість їх практики, за винятком особливо складних процедур. Опитаним практикуючим було сказано, що час на виконання дій повинен бути оцінений без роботи в кріслі з 4 рук і починається, коли пацієнта беруть на себе відповідальним у процедурний кабінет, і закінчується, коли його виписують. У таблиці 6 наведено середній час завершення кожного акту. Певні терміни завершення були надані не всіма опитаними практиками, зокрема реставраціями амальгами, ручними ендодонтичними процедурами та процедурами апексифікації, оскільки вони їх не виконують.
Розрахунок погодинної вартості роботи ліберального кабінету загальної практики
Щорічні експлуатаційні витрати на стоматологічну практику визначались на основі даних бухгалтерського обліку 2015 року, отриманих від Конференції ARAPL, яка є Асоціацією Гереаційних Агрегатів з найбільшою кількістю членів у Франції, тобто майже 4700 хірургів-стоматологів. в СКМ і поширилася на всю Францію. Статистика представлена у вигляді таблиці із зазначенням суми професійних витрат за групами доходів [7] (Таблиця 7).
Виділено кілька витрат: закупівлі, витрати на персонал, податки та збори, особисті витрати лікаря та витрати, пов'язані зі структурою, та фінансові витрати. У нашому дослідженні стаття «закупівлі», яка включає поставки, віднімається із загальних витрат, оскільки вони враховуються саме для кожного акту, як пояснювалося вище.
Конференція ARAPL представляє 4 групи стоматологів відповідно до квартильних річних доходів. З таблиці 7 для кожної групи наше дослідження розрахувало середні операційні витрати, за винятком закупівель запасів, тобто додаючи витрати на персонал, податки та збори, особисті та структурні витрати, фінансові витрати та інші збитки. На даний момент кожен практикуючий може ідентифікуватись із групою операційних витрат (A, B, C або D) відповідно до свого рівня доходів (Таблиця 8).
Погодинна вартість роботи лікаря відповідає вартості однієї години виробництва допомоги в його кабінеті. Він розраховується шляхом ділення загальних річних експлуатаційних витрат на річну кількість робочих годин.
Для цього дослідження було вирішено базуватись на щорічній активності в 44 робочих тижні та 8 тижнів переривання діяльності (6 тижнів відпусток, 1 тиждень, присвячений продовженню тренувань, і 1 тиждень, що відноситься до святкових днів). Вибрано 3 види діяльності відповідно до кількості робочих годин на тиждень: 30 годин (Діяльність 1), 35 годин (Діяльність 2) та 40 годин (Діяльність 3) щотижня.
Тоді можна розрахувати погодинну вартість операції, за винятком закупівель запасів, практики. Беручи до уваги 4 групи операційних витрат (A, B, C і D) та 3 типи визначених тижневих видів діяльності (1, 2 та 3), отримують 12 різних теоретичних погодинних операційних витрат (табл. 9).
Залежно від обраних початкових умов отримані значення дуже різняться, а крайні значення малоймовірні (A3, D1) або відповідають меншості практикуючих. Однак ця таблиця може дозволити кожному практикуючому самому розташуватися відповідно до їх обороту та робочого часу.
В решті статті ми вирішили зосередити увагу на медиані, яка знаходиться між В2 і С2. Це генерує оборот 232 тис. Євро. Його тижнева активність становить 35 годин, що відповідає середньому часу надання допомоги хірургу-стоматологу в 2015 році [8]. Тому цей представник-практик щороку працює 1540 годин. Його погодинна вартість робочої сили, за винятком закупівель запасів, становить 72,14 євро (111 100/1540).
Результати
Результати різних витрат, притаманних діяльності медичного лікаря з надання відновлювальної та ендодонтичної допомоги, представлені в таблицях 10 та 11.
Для кожного обраного акту загальна вартість реалізації є результатом суми вартості поставок, необхідних для цього акту, та вартості його часу реалізації. Наприклад, "типовий" лікар виготовляє, наприклад, 3-сторонній композит за 39 хвилин, що призводить до витрат часу виробництва 46,89 євро.
Середня вартість запасів фіксована для всіх практикуючих лікарів і оцінюється в 17,08 євро для цієї процедури. Отже, загальна вартість виконання цього акту для цього типового лікаря становить 63,97 євро. Ставка відповідальності складає 40,97 євро, цей акт має дефіцит 23 євро, тоді як практикуючий ще не отримав винагороди.
Загальний аналіз результатів у таблиці 10 показує, що всі відновлювальні процедури дефіцитні, за винятком відновлення 2 кутів, яке знаходиться в рівновазі.
Матеріал (композит або амальгама), що використовується для відновлювальних процедур, не впливає на вартість виробництва.
Кореневі реставрації менш дефіцитні, ніж коронарні.
Загальний аналіз результатів у таблиці 11 показує, що всі ендодонтичні процедури дуже чітко мають дефіцит - від 20 до 60 євро залежно від процедури.
Якою б не була обрана техніка, ручна чи ротаційна, дефіцит однаковий.
Не дивно, що лікування є більш негативним, ніж початкове ендодонтичне лікування.
Обговорення
Протилежні тарифи, запроваджені соціальним забезпеченням, не враховували змін у професійній стоматологічній практиці. Поточні протоколи покращили якість медичної допомоги, яка стає все більш трудомісткою та дорогою для лікаря.
Подібним чином, суперечливі тарифи не враховували численні обмеження, яким професія все частіше піддається (дотримання норм щодо радіаційного захисту, стерилізації, доступу до людей з обмеженими можливостями, узагальнення третіх осіб). Оплата ...) та які впливають на вартість медичного обслуговування.
Віртуальний застій у ціноутворенні ресторанних послуг має два основні помилкові ефекти.
По-перше, роздвоєність між тарифами на протилежну допомогу, зафіксованими в дефіциті, і безкоштовними тарифами на інші надмірні дії відповідає за нерозуміння пацієнтів щодо тарифів на стоматологічну допомогу. Ця невідповідність між витратами на надання допомоги та тарифами відповідальності сприяє поганому іміджу професії стоматолога.
По-друге, це не переоцінене ціноутворення спонукає лікаря зорієнтувати свою діяльність на протезну допомогу, тоді як дані, отримані в науці, спрямовані на дедалі більше профілактичну та консервативну практику роботи зубних тканин. Епоха сучасної ультраконсервативної стоматології включає поняття терапевтичного градієнта, що надає перевагу найменш каліюючим рішенням, щоб якомога більше затримати зрілість коронки на депульпірованих зубах, яка занадто швидко з’являється в планах лікування практикуючих. Вони повинні сприяти частковим зв’язаним реставраціям, збереженню життєздатності м’якоті, що є концепціями, для яких CCAM не має стимулюючого характеру.
Під час поточних договірних переговорів була піднята гіпотеза про переоцінку відновлювальних актів до 70% тарифу відповідальності [9]. Згідно з даними таблиці 12, це модернізація врівноважує собівартість 2-гранної та 3-гранної порожнин, але все ще не 1-бічної порожнини. Ця пропозиція залишається дуже недостатньою, оскільки вона все ще не враховує винагороду за працю лікаря.
При переоцінці 70% початкові ендодонтичні процедури стають дещо вигідними (таблиця 13). Залежно від відповідного зуба, ця величина коливається від 14 до 44 євро, що відповідає прибутку від 20 до 34 євро на годину.
Читаючи ці дві таблиці, виявляється, що гіпотетична переоцінка 70% чинних тарифів відповідальності, безумовно, є більш сприятливою для ендодонтичної допомоги, ніж для відновлювальної допомоги за допомогою прямої техніки. Однак нам здається важким прийняти це, якщо практикуючі не можуть застосувати рейтинг NPC (не охоплений) як для процедур ендодонтичного лікування в контексті процедур обмеження за раніше вільними цінами.
Висновок
Наша роль викладача університетської лікарні полягає у забезпеченні викладання відповідно до чинних протоколів та адаптації до нових технологій. Якщо переоцінка консервативних методів лікування, узгоджена на даний момент і спрямована на перегляд тарифу, запланована протягом трьох років, все ще не дозволяє практикуючому отримувати прибуток, але, можливо, покривати його виробничі витрати, то наші уроки все одно не зможуть бути застосовані майбутніми випускниками, які все частіше борються з цією надзвичайно неприємною ситуацією.
Крім того, якщо всі дії обмежені і якщо тариф відповідальності не враховує реальну вартість медичної допомоги, практикуючі ризикують бути винними стосовно Кодексу громадського здоров’я та Французького кодексу соціального забезпечення, які вимагають від них роботи відповідно до діючі рекомендації належної практики та, насамперед, пацієнти ризикують не мати доступу до тієї якості медичної допомоги, на яку кожен міг би розраховувати.
• Поточні норми відповідальності за відновлювальні та ендодонтичні акти не покривають витрат, розрахованих у цьому дослідженні.
• Процедури, враховані у цьому дослідженні, не становлять жодних операційних труднощів і виконуються на пацієнтах, які відповідають ASA 1.
• Типовий практикуючий лікар, обраний для цього дослідження, має структуру, погодинна вартість якої, без урахування покупок товарів, становить 72,14 євро.
• Переоцінка повинна включати, з одного боку, наздоганяння років бездіяльності з точки зору ціноутворення, а з іншого боку, еволюцію протоколів догляду.
БІБЛІОГРАФІЯ
• Еволюція системи стоматологічної допомоги та підтримки протезів у зв'язку з еволюцією знань та стоматологічної практики. Дисертація доктора Жана Савара (2014). Нантський університет.
• Оцінка реальних витрат на стоматологію загальної практики у 2015 році. Дисертація Ніколя Ривеса
та Натан Кардон Батай (2015). Університет Ренна 1.
• Є. Ендодонтичне лікування. Звіт про оцінку технологій. 2008 рік.
• АНДЕМ. Стоматологічні рекомендації та рекомендації. 1996 рік.
www.anaes.fr.
• Є. Гігієна та запобігання ризику зараження в медичних або середніх медичних кабінетах Рекомендації
Червень 2007.
• ARAPL Grand-Ouest Професійна статистика стоматолога.
• Вплив опустелювання на вправу компакт-дисків: тематичне дослідження Департаменту Орн 2015.
Дисертація Каміль Чомаз та Меріз Мбок II Бріансо (2015).
Університет Ренна 1.