Якість лікування після інфаркту міокарда вплив лікарняних рекомендацій - Огляд
резюме
Вступ
Серцево-судинні захворювання залишаються однією з основних причин захворюваності та смертності в промислово розвинутих країнах. Незважаючи на покращення управління цими станами в гострій фазі, роль вторинної профілактики залишається важливою. Кілька рекомендацій, визначених, зокрема, кардіологічними товариствами (Європейське кардіологічне товариство, 1 Американська кардіологічна асоціація та Американський коледж кардіологів) 2, рекомендують медикаментозну терапію, що включає комбінацію бета-блокатора (В), подвійної агрегації тромбоцитів (А)), ГМГ -Інгібітор коА-редуктази (статину) (S) та інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або антагоніст рецептора ангіотензину II (сартан) (I). Ці різні терапевтичні класи показали зниження постінфарктної захворюваності та смертності. Ця комбінація відома під абревіатурою BASI. Метою даної роботи була оцінка постінфарктного лікування при виписці з лікарні до (фаза PRE) та після розповсюдження (фаза POST) рекомендацій BASI у нашому закладі.
Метод
Дослідження проводилось у медичному відділенні лікарні Сіон. Збір даних проводився ретроспективно на основі комп'ютеризованих записів пацієнтів (DPI). У цій роботі ми зберегли чотири терапевтичні класи (бета-адреноблокатори, антиагреганти, статини та АСЕІ або сартани) відповідно до міжнародних рекомендацій. Втручання полягало у розробці карток рекомендаційних карток у співпраці з відділами внутрішньої медицини та кардіології на основі рекомендацій Європейського кардіологічного товариства (рисунок 1). 1 Ця картка була роздана лікарям після усного виступу, а її доповнення проводили клінічні фармацевти, які щодня брали участь у медичному візиті в медичних службах.
Оновлена версія карти BASI (червень 2013 р.)
Будь-який пацієнт, госпіталізований у відділення медицини лікарні Сіон з 1 жовтня 2007 року по 30 вересня 2008 року (фаза PRE) та між 1 жовтня 2009 року та 30 вересня 2010 року (фаза POST), з діагнозом (первинним або вторинним) інфаркт міокарда (діагностичні коди МКБ-10), був включений на підставі даних, наданих Обсерваторією здоров'я Вале. Виключено: неповнолітніх пацієнтів, пацієнтів, яких терміново перевели в іншу лікарню, або померлих, пацієнтів, госпіталізованих протягом аналізованого періоду, та пацієнтів з великою супутньою патологією, протипоказанням лікування відповідно до рекомендацій BASI.
Кінцевою точкою був відсоток пацієнтів, чиє постінфарктне медикаментозне лікування при виписці з лікарні Сіон відповідало рекомендаціям BASI до і після впровадження картки для кожного з рекомендованих терапевтичних класів, а також для асоціації цих класів. Узгодженість з нашими рекомендаціями визначалася наявністю чотирьох терапевтичних класів або частини цих класів у разі задокументованого протипоказання до відсутніх класів. Без згадування протипоказань у звільненому листі, їх шукали в PGD.
Зміна визначення МІ між двома аналізованими періодами (підвищення рівня тропонінів без збільшення рівня креатинкінази) мотивувало залучення кардіолога для вивчення випадків фази POST, який не отримував бета-блокатор без офіційне протипоказання. У разі незначного підвищення тропоніну без сегментарних кінетичних порушень або систолічної дисфункції, відсутність бета-блокаторів не вважалося невідповідністю.
Статистичний аналіз проводили за допомогою тесту Chi 2. Значення р 3 У цих пацієнтів із нещодавно перенесеним ІМ рецептори бета-адреноблокаторів становили 87%, антиагрегантів - 96%, статинів - 71%, а ACEI/сартанів - 55%.
У нашому дослідженні після впровадження коефіцієнти відповідності для кожного класу були ще вищими (таблиця 2), а коефіцієнт відповідності для ідеальної комбінації досяг 82%. Дослідження, проведене в США в 2001 р. За участю 895 пацієнтів, також показало вплив втручання на індивідуальний рецепт кожного терапевтичного класу та поєднання чотирьох класів. Втручання було комп’ютерним попередженням, яке надсилалося безпосередньо клінічним фармацевтам у разі підвищення рівня тропоніну I. За відсутності протипоказань до одного або декількох із рекомендованих терапевтичних класів фармацевти звернулись до лікаря, відповідального за пацієнта. Рецепт різних терапевтичних класів у групі втручання порівняно з контрольною групою становив 95,9% проти 91,8% для бета-блокаторів, 96,4% проти 96,5% для аспірину, 94,2% проти 89, 3% для статинів, 89,9% проти 83,8% для АПФ інгібітори та 83,6% проти 70,3% для комбінації чотирьох класів. Це втручання в основному збільшило призначення АСЕІ, статинів та усіх чотирьох терапевтичних класів, як у нашому дослідженні.
У нашому закладі рецепт антиагрегантної комбінації залишався нижчим, ніж у інших класах, без явних причин. З 29 випадків POST-фази, коли подвійне антиагрегаційне лікування не було призначено (без виявлених протипоказань), 27 випадків отримували лише аспірин, один - лише клопідогрель, а один - антиагрегаційний.
Щодо бета-адреноблокаторів, то збільшення протипоказань у фазі POST (табл. 2) пояснюється як тим, що вік понад 80 років вважався відносним протипоказанням, так і включенням пацієнтів з підвищенням рівня тропонінів без підвищення рівня креатину кіназа. Дійсно, для цих пацієнтів показання до бета-адреноблокатора систематично не зберігалося за відсутності серцевої недостатності та/або систолічної дисфункції лівого шлуночка. Нарешті, в одному випадку, наявність запущеного захворювання периферичних артерій вважалося відносним протипоказанням.
Ця робота має різні обмеження. Перше пов’язане з розробкою цього дослідження, яке є неконтрольованим, і тому не показує, чи покращення медичної допомоги на фазі POST відбувається лише завдяки втручанню. Іншим обмеженням є залучення кардіолога до фази POST, який проаналізував найскладніші файли та виявив у тринадцяти пацієнтів протипоказання, коли лист на виписку не пояснював відсутності кількох занять. Це були пацієнти віком від 80 років або із запущеним захворюванням периферичних артерій, що виправдовує відсутність бета-блокаторів.
Нарешті, протипоказання, збережені під час остаточного аналізу, були ширшими, ніж згадані в рекомендаційній картці, рівень відповідності кожного терапевтичного класу, а також поєднання BASI можна було б покращити. Дійсно можливо, що під час більш поглибленого вивчення справи, за відсутності препарату, ми вважали, що це було протипоказанням, коли мова йшла про це.
Деякі обмеження пов’язані з відсутністю наукових доказів, наприклад, питання віку, до якого продемонстрована користь від призначення чотирьох терапевтичних класів. Дійсно, в європейських або американських рекомендаціях 1,2 не згадується вікова межа. Невисока кількість дуже старих пацієнтів, включених до досліджень вторинної профілактики після інфаркту, частково пояснює відсутність рекомендацій з цього питання. Крім того, за нашим досвідом, низький кров'яний тиск під час госпіталізації не завжди дозволяє поєднувати бета-блокатор та інгібітор АПФ перед випискою. З огляду на негативний прогностичний вплив, продемонстрований у разі надмірно низького діастолічного артеріального тиску у підгрупах пацієнтів похилого віку, 5 цільові значення артеріального тиску, рекомендовані нашим кардіологічним відділенням, становили 130/80 мм рт.ст. протягом двох досліджуваних періодів. Ці цільові значення були підвищені до 140/90 мм рт.ст. для пацієнтів старше 80 років з 2012 року, після публікації нових американських рекомендацій. 6
Подібним чином, питання вікового обмеження, що вказує на корисний поріг призначення статинів після ІМ, залишається обговореним. 7.8 На даний момент у нашому закладі немає вікових обмежень для призначення статинів.
Висновок
Впровадження внутрішніх рекомендацій у кишеньковому форматі, їх регулярне представлення лікарям та посилення їх використання клінічними фармацевтами в медичних відділеннях дозволяють збільшити частку пацієнтів, які виходять із лікарні з оптимальним постінфарктним лікуванням. Найменш призначеним класом залишається комбінація антиагрегантів.
Оптимізація терапевтичної якості після інфаркту міокарда вимагає постійних зусиль, враховуючи регулярну явку помічників лікарів на навчання та регулярну адаптацію місцевих рекомендацій до частих змін, що проводяться міжнародними науковими товариствами. Особливо обережно слід сприяти призначенню подвійної антитромбоцитарної агрегації.
Практичні наслідки
> Терапевтичне дотримання режиму BASI (бета-адреноблокатори, антиагреганти, статини та інгібітори перетворюючого ферменту ангіотензину) є одним із основних каменів вторинної профілактики після інфаркту міокарда (ІМ)
> Аналогічно результатам, отриманим у цьому лікарняному дослідженні, впровадження схеми лікування BASI в медичну практику, ймовірно, дало б можливість оптимізувати ведення коронарних хворих після ІМ
> Картка BASI, що включає цільові показники ЛПНЩ та артеріального тиску, дозволяє лікареві пам’ятати про терапевтичні цілі відповідно до міжнародних рекомендацій
> Подвійна агрегація тромбоцитів, запропонована в режимі BASI, в ідеалі повинна підтримуватися через 12 місяців після ІМ, а потім зменшуватися до однієї довготривалої антиагрегації