Ясноклітинна нирково-клітинна карцинома - еволюція метастатичного захворювання та виживання через чотири лінії
Ясноклітинна карцинома нирки - еволюція метастатичної хвороби та загальна виживаність після чотирьох ліній таргетної терапії. Звіт про справу
Вперше опубліковано: 20 грудня 2017 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/OnHe.41.4.2017.1349
Анотація
У цій презентації ми запропонуємо вашій увазі випадок пацієнта з чіткою нирково-клітинною карциномою та захворюванням, поширеним множинними легеневими, лімфатичними, кістковими та печінковими метастазами, класифікованими за прогностичними критеріями в групі проміжного ризику. Пацієнт отримав користь від правої нефректомії з правою часткової адреналектомії, після чого було проведено чотири послідовні цілеспрямовані терапії метастатичного захворювання: дві лінії інгібіторів тирозинкінази (сунітиніб у першій лінії та сорафеніб у другій лінії), потім дві лінії інгібіторів mTOR (темсіролімус та еверолімус). Моніторинг прогресування захворювання проводився періодично за допомогою клінічних та параклінічних обстежень, комп’ютерної томографії, сканування кісток та МРТ. Терапевтичну лінію змінювали щоразу, коли хвороба прогресувала. Ми пережили вражаюче виживання пацієнтів за чотири лінії лікування у 45 місяців при метастатичному захворюванні порівняно із статистично оціненим середнім періодом виживання 22,5 місяця для пацієнтів із метастатичним раком нирок у групі проміжного ризику. В основному ми спостерігали, що для цього пацієнта виживання було подвійним.
Резюме
У цій презентації ми пропонуємо вашій увазі випадок пацієнта з нирково-клітинною карциномою з прозорими клітинами та великим перебігом захворювань множинними метастазами в легенях, лімфатичній, кістковій та печінковій системах, класифікованих за прогностичними критеріями в групі проміжного ризику. Пацієнт пройшов правильну нефректомію з частковою правою адреналектомією, а потім чотири послідовні лінії цілеспрямованої терапії, згодом отримуючи лікування метастатичного захворювання двома лініями інгібіторів тирозинкінази (сунітиніб у першій лінії та сорафеніб у другій лінії), а потім дві лінії інгібітори mTOR (темсіролімус та еверолімус). Еволюцію хвороби періодично контролювали за допомогою клінічних та параклінічних обстежень, комп’ютерної томографії, сцинтиграфії кісток та МРТ. Терапевтичну лінію змінювали щоразу, коли хвороба прогресувала. Ми зафіксували вражаюче виживання пацієнта за чотирма лініями цілеспрямованої терапії у 45 місяців при метастатичній хворобі порівняно із середнім періодом виживання, статистично оціненим у 22,5 місяця для пацієнтів із метастатичним раком нирок у групі середнього ризику. Ми практично помічаємо, що у випадку з цим пацієнтом виживання було вдвічі більшим, ніж статистично оцінено.
На пухлини нирок припадає 2% усіх видів раку, а прозороклітинний рак нирок - найпоширеніший тип раку нирок у дорослих. Цей тип пухлини характеризується відсутністю ранніх попереджувальних ознак. Найпоширенішими клінічними проявами є гематурія, гіпертонія, біль у попереку, астенія або ознаки віддалених метастазів. Крім того, рак нирок демонструє стійкість до класичних цитотоксичних агентів. Приблизно 30% пацієнтів мають метастатичну хворобу під час діагностики. Рак нирок зустрічається майже вдвічі частіше у чоловіків, ніж у жінок, і з’являється переважно на сьомому десятилітті життя. Захворюваність зросла після 1990 р., Але зі значним покращенням п'ятирічного виживання (1) .
Факторами ризику є: куріння, надмірна вага, гіпертонія, естроген-замісна терапія, професійний вплив хімічних продуктів, бульбовий склероз, синдром фон Гіппеля Ліндау.
Значний прогрес був досягнутий у лікуванні пацієнтів з нирково-клітинною карциномою за допомогою інноваційних хірургічних та системних стратегій. При локалізованих захворюваннях часткова нефректомія для невеликих пухлин та радикальна нефректомія для великих пухлин продовжують залишатися золотим стандартним методом лікування, при цьому акцент робиться на збереженні функції нирок. Нефректомія часто показана перед початком системного лікування у пацієнтів з метастатичним захворюванням як частина інтегрованої стратегії лікування. Розробка методів лікування, які мають конкретні цілі у відповідних біологічних шляхах, стала головним прогресом у терапії. Цілеспрямовані препарати, включаючи інгібітори судинного ендотеліального фактора росту та ссавців-мішеней шляхів рапаміцину, показали ефективність та пропонують нові терапевтичні можливості для пацієнтів з метастатичною хворобою (2) .
У цій статті ми представляємо випадок із 67-річним пацієнтом, який 4 квітня 2013 року був госпіталізований до відділення клінічної нефрології з поступово посиленим поперековим болем, гематурією, високим кров’яним тиском та астенією. З особистого анамнезу пацієнта відзначаємо: діабет 2 типу (2008 р.), ІІІ стадію високого кров’яного тиску (2009 р.), ІІІ стадію хронічної ниркової недостатності, діабетичну нефропатію, курця (60 ПА). Сімейна історія: незначна. УЗД черевної порожнини та КТ торако-черевної порожнини тазу припустили пухлину правої нирки (підозра на пухлину Гравіца, без вторинних уражень та локорегіональної аденопатії). У квітні 2013 року було проведено хірургічне втручання методом нефректомії з частковою адреналектомією праворуч. Гістопатологічне обстеження встановило діагноз ясноклітинної карциноми нирки, Фурмана 4 ступеня, з периневральною інвазією. Етап: pT3apN0pM0. Імуногістохімія, проведена 10 травня 2013 року в Національному інституті «Віктор Бабеш», підтвердила діагноз.
15 липня 2013 року пацієнт зробив КТ грудної клітки без контрастної речовини та КТ черевної порожнини з контрастною речовиною, що передбачало наявність одного легеневого вузла LSS з неспецифічним зовнішнім виглядом, відсутністю локального рецидиву пухлини та передміхурової залози зі збільшеними розмірами, можливо доброякісними гіпертрофія. Сцинтиграфія кісток, проведена у вересні 2013 року, не виявила сугестивних змін щодо вторинних уражень кісток.
28 листопада 2013 р. Пацієнт зробив нову торакоабдомінальну томографію з контрастною речовиною, яка описувала прогресування захворювання внаслідок вторинних легеневих та двосторонніх уражень надниркових залоз та післянефректомічний статус з частковою супрареналектомією праворуч без КТ ознак місцевого рецидиву пухлини, без печінки або вторинні ураження кісток та літіаз жовчного міхура. У грудні 2013 року пацієнт представив “Проф. Доктор Ал. Трестіореану ”, Інститут онкології, Бухарест, для конкретного лікування.
Прогностичні фактори при раку нирок визначаються відповідно до критеріїв MSKCC (Меморіальний центр раку Слоуна Кеттерінга):
- Час від початкового діагнозу до системного лікування
- Індекс Карнофського
- LDH> 1,5xN
- гемоглобін
- Кальцій у сироватці крові> 10 мг/дл
- Наявність нейтропенії (критерії Хенга)
- Наявність тромбоцитозу (критерії Хенга).
Медіана виживання оцінюється відповідно до критеріїв Хенга:
- Низький ризик: 0 (медіана виживання: 43,5 місяців)
- Проміжний ризик: 1-2 (медіана виживання: 22,5 місяців)
- Високий ризик: ≥3 (медіана виживання: 7,8 місяців).
Характеристики пацієнта для вписання в прогностичну групу були такими:
- Hb = 14,5 мг/дл
- Гранулоцити = 6,07 х 10/ммц
- Тромбоцити = 173 x 10/ммc
- ЛДГ = 133 Од/л
- Індекс Карнофскі = 100% (100% в нормі, скарг немає; відсутні дані про захворювання)
- Час від діагностики до системного захворювання
- Кальцій у сироватці крові = 9,1 мг/дл.
Відповідно до цих аспектів, пацієнт був включений до проміжної групи ризику, середня виживаність якої оцінювалася у 22,5 місяців.
У період з лютого 2014 року по липень 2015 року (18 місяців) пацієнта лікували сунітинібом 50 мг 1 раз на добу 28 днів із 2-тижневою перервою. Переоцінка обстеження КТ на грудну клітку, черевну порожнину та малий таз із скануванням контрастної речовини проводиться в серпні 2014 року, а потім у січні 2015 року. Було вирішено продовжити лікування сунітинібом з тими ж дозами, з хорошою переносимістю та відсутністю побічних ефектів. У серпні 2014 року пацієнт потрапив до відділення нефрологічної лікарні з підвищеним рівнем нітратів. Після досліджень не було жодних доказів гострої ниркової недостатності, і було рекомендовано продовжувати лікування сунітинібом. КТ-тест на грудну клітку, черевну порожнину таза, проведений 18 червня 2015 року, виявив множинні числові та розмірні вторинні легеневі ураження порівняно з попереднім іспитом, що є стаціонарним аспектом ураження надниркових залоз без інших вторинних уражень. Висновок: прогресування захворювання. Сцинтиграфія кісток, проведена 3 липня 2015 року, виявила сцинтиграфічне зображення без онкологічного інтересу.
За результатами візуалізації, які підкреслили прогресування захворювання, було вирішено припинити терапію сунітинібом та розпочати терапію другої лінії. У період із серпня 2015 року по листопад 2015 року пацієнт отримував пероральний сорафеніб 800 мг/добу.
КТ грудного відділу, черевної порожнини та тазу, проведений 4 грудня 2015 р., Виявив еволюційні чисельні та розмірні вторинні легеневі ураження, сусідній наднирковий процес з еволюційним аспектом, патологічні лімфатичні вузли середостіння та верхньої частини живота. Висновок: прогресування захворювання.
У період з грудня 2015 року по жовтень 2016 року пацієнта лікували темсиролімусом, щотижневою дозою 25 мг в/в.
Дослідження КТ грудного відділу черевної порожнини та черевної порожнини тазу, проведене 21 червня 2016 р. (Відсутність контрастної речовини), виявило: вторинні ураження легенів та метастази в ліву надниркову залозу при легкій прогресії розмірів порівняно з попереднім обстеженням, без вторинних уражень печінки та кісток. Висновок: стабільне захворювання.
Сцинтиграфія кісток 11.07.2016 не виявила змін з онкологічним інтересом. Пацієнт продовжував лікування темсиролімусом щотижня з 25 мг в/в.
Що стосується побічних ефектів після лікування темсіролімусом, у пацієнта спостерігалась неодноразова гематологічна токсичність, тромбоцитопенія 1-3 ступеня (у період з березня 2016 року по липень 2016 року), що призвело до припинення лікування та повторної трансфузії тромбоцитів. У період із серпня 2016 р. По жовтень 2016 р. Пацієнт продемонстрував хорошу гематологічну толерантність, не повторюючи епізодів тромбоцитопенії, але в липні 2016 р. Він виявив печінкову токсичність із важливим цитолізом печінкових ферментів (AST> 4xN, ALT> 3,5xN, BT = 2,4 мг/дл). Гастроентерологічний іспит, проведений на “Св. Клінічна лікарня Марії ”зробила висновок про токсичність печінки, що є вторинною після введення темсіролімусу, що вимагало припинення лікування на один місяць. Адміністрація відновлюється в серпні 2016 року, після - побічних ефектів немає.
КТ грудно-черевної порожнини тазу (нативна), проведене 10 жовтня 2016 р., Виявило вторинні ураження легенів у розмірній регресії з попереднього обстеження; без нових уражень вторинне ураження лівої надниркової залози при легкій розмірній регресії, але спонтанне гіподенсне ураження печінки розвинулося в лівій печінковій частці, підозрюваної на вторинний субстрат, медіастинальну та інфрадіафрагматичну аденопатії при легкій розмірній регресії. Висновок: прогресування захворювання внаслідок нового вторинного ураження печінки.
27 жовтня 2016 р. Пацієнтка провела МРТ черевної порожнини, підтвердивши ураження печінки, описане на КТ як таке, що має вторинну етіологію, та виділила ще одну вторинну пухлину в правому сегменті печінки, розмір V-VI/3-4 см та мало (4-5) подібних уражень правої частки печінки, невстановлених на КТ-зображенні.
У листопаді 2016 року була проведена печінкова хіміоемболізація з тандемними мікросферами, завантаженими доксорубіцином у дозі 100 мг. У період з грудня 2016 року по січень 2017 року пацієнт продовжував 25 мг темсиролімусу внутрішньовенно. щотижня, без інших випадків.
1 січня 2017 року було проведено нову торако-абдомінально-тазову КТ, яка показала локальний рецидив правої нирки, вторинну еволюцію печінки, розмірні та числові пухлини, стабільні вторинні легеневі метастази, вторинні ураження надниркових залоз з розмірною еволюцією та остеолітична травма хребця L2 - можливо, вторинна. Висновок: прогресування захворювання.
Було вирішено припинити лікування темсиролімусом та оцінити наступні терапевтичні варіанти.
У березні 2017 р. Пацієнт переніс перелом лівої стегнової кістки, впавши з власної висоти, для чого 6 березня 2017 р. Було проведено хірургічне втручання в іншій клінічній лікарні (остеосинтез гвинтами транс-трохантер-цервіко-цефалія). Під час госпіталізації у пацієнта спостерігався підвищений рівень кальцію в сироватці (15,5 мг/дл), вторинна гіперкальціємія, для чого він отримував лікування інгібіторами остеокластів та інтенсивну гідратацію. Сцинтиграфія кісток, проведена 20 березня 2017 р., Виявила вторинні метастази в хребцеві кістки (T10, T12, L2) та двобічні метастази в стегно. 12 квітня - 14 квітня 2017 року пацієнта ще раз госпіталізували до нефрологічного відділення з болями в попереку та болях внизу кінцівок, діагноз: госпіталізація: хронічна дорсоломбалгія, підвищений артеріальний тиск 3 ступеня, група дуже високого ризику, інсулін потребує діабету 2 типу, правильна нефректомія (2013) для пухлини Гравіца, оперованої з метастазами в легенях, правому наднирниках та печінці, безсимптомна гіперурикемія, змішана гіперкальціємія.
19 квітня 2017 року пацієнт повернувся до Інституту онкології зі збалансованим гемодинамічним та дихальним статусом та функціональною імпотенцією в лівій кінцівці. Біологічний статус: анемія (гемоглобін 8,8 г/дл), гіперкальціємія (кальцій у сироватці крові = 12,4 мг/дл), креатинін = 2,4 мг/дл, BUN = 109 мг/дл, ЛДГ = 1448 од/л, кліренс до креатиніну = 41 мл/хв.
Щодо варіантів продовження лікування, на той час пацієнт не відповідав жодному з критеріїв включення згідно з чинними терапевтичними протоколами, акситиніб був затверджений у терапії другої лінії, а лікування еверолімусом не дозволялося через низький рівень гемоглобіну та кліренс до креатинін. Крім того, фактичні протоколи не приймають повторної терапії сунітинібом, а імунотерапія на той час була недоступною для карциноми нирок.
20 квітня 2017 року було розпочато підтримуюче лікування: щотижневий еритропоетин, внутрішньовенне введення для нормалізації рівня гемоглобіну та інтенсивна гідратація для зниження рівня креатиніну. Пацієнта повторно оцінили 7 травня 2017 року, і біологічний профіль був таким: гемоглобін = 10,4 г/дл, креатинін = 1,6 мг/дл та кліренс до креатиніну> 45 мл/хв. Тому пацієнт розпочав пероральне введення еверолімусу у дозі 10 мг на добу. У червні 2017 року пацієнт зробив зовнішню РТ з паліативною індикацією на рівні вторинних визначень кісток і продовжував вводити еверолімус з хорошою переносимістю.
З схваленням інноваційних молекул загальна виживаність та виживання без прогресування значно покращились при метастатичній карциномі нирок. У правильній послідовності лікування ретельний контроль за пацієнтом відіграє важливу роль. Виконання періодичних визначень зображень та лабораторних досліджень є обов’язковим. Контроль супутніх захворювань завдяки тісній співпраці з іншими спеціальностями дозволив продовжити онкологічне лікування. Підтримання оптимальної дози, а також правильна послідовність лікування є ключовими факторами для досягнення продовження виживання для онкологічного пацієнта. Нещодавно імунотерапія була затверджена в терапевтичних протоколах щодо метастатичної карциноми нирок (6). Як результат, терапевтичні можливості при метастатичному раку нирки зросли за останні 10 років. В даний час вивчаються інші цільові методи лікування, які будуть затверджені в майбутньому.