Камені в жовчному міхурі - Клінічний посібник

Камені в жовчному міхурі, 3d ілюстрація, що показує вид знизу на печінку і жовчний міхур з камінням

жовчному

БІЛІАРНИЙ ЛІТІЯЗ

ДІАГНОСТИКА І ПРИРОДНА ІСТОРІЯ

Літіаз жовчного міхура

- Безсимптомний літіаз, виявлений випадково за допомогою УЗД черевної порожнини, або рідше інтраопераційно, або є абсолютно безсимптомним, або пов’язаний з неспецифічними диспептичними симптомами (здуття живота, відрижка, непереносимість жиру, метеоризм). Люди з безсимптомними каменями часто залишаються безсимптомними: швидкість розвитку симптомів становить 1,5-2% на рік, а ускладнення - 0,3-1,2% на рік.

- Симптоматичний літіаз проявляється коліками/жовчними болями. Біль у жовчі є визначальним симптомом. Він знаходиться в епігастрії або правому підребер’ї, може випромінювати в праве плече або спину, виникає через 3-4 години після жирного обіду, триває щонайменше 15 хвилин і може супроводжуватися нудотою, блювотою та низькою температурою. Ускладнення зазвичай виникають, коли літіаз має симптоматичний характер, показник становить 0,7-2% на рік.

- Ускладнений літіаз проявляється підшкірним або постійним болем, що триває більше 6 годин, жовтяницею, ознобом, лихоманкою, тахікардією, пальпируемым жовчним міхуром, ознаками подразнення очеревини або панкреатиту.

- Ризик розвитку раку жовчного міхура становить 0,3% протягом 30 років і вищий для симптоматичного літіазу, ніж для безсимптомного.

Діагностика зображень жовчнокам’яної хвороби встановлюється за допомогою УЗД черевної порожнини. Наявність потовщеної везикулярної стінки або перихолецистичної рідини говорить про найпоширеніше ускладнення - холецистит.

Літіаз магістральної жовчної протоки

- Це може бути безсимптомно, виявлено на УЗД або під час холецистектомії.

- Однак воно частіше симптоматичне та схильне до ускладнень. Класична тріада в хронологічній послідовності болю - озноб лихоманка - обструктивна жовтяниця виявляється лише у третини пацієнтів. У інших спостерігається жовтяниця, біль у животі, ангіоколіт, ознаки гострого панкреатиту.

- Внутрішньопечінковий літіаз може бути безсимптомним (виявляється за допомогою УЗД) або симптоматичним (лихоманка і озноб, жовтяниця).

Діагностика літіазу головної протоки: підозра на основі клінічних проявів та біологічних змін (підвищення рівня ферментів холестази, білірубіну, трансаміназ). Біологічні обстеження можуть бути нормальними.

Трансабдомінальне УЗД є традиційним діагностичним візуалізаційним скануванням, але має значно нижчу чутливість, ніж для каменів у жовчному міхурі. Нормальне ультразвукове дослідження, пов'язане з нормальними біологічними тестами, має дуже високе негативне прогнозне значення (95%).

Для діагностики також використовуються неінвазивні методики - комп’ютерна томографія, ехоендоскопія, МРТ - або інвазивні: ретроградна ендоскопічна холангіографія (ERCP), черезчеревна черезшкірна холангіографія (PTC).

Розшарування пацієнтів за ризиком літіазу магістральної жовчної протоки має на меті обмежити великі діагностичні дослідження та мінімізувати їхній ризик. Алгоритм дослідження у випадку безпереконливого УЗД залежить від ступеня підозри на наявність каменів у головній жовчній протоці:

  • у разі зменшення підозр: клінічне, біологічне спостереження та повторне проведення УЗД;
  • у разі помірних підозр або у людини з високим ризиком захворюваності: ехоендоскопія, спіральна КТ або МРТ-холангіографія після доступності. Якщо вони недоступні, практикується ERCP;
  • у разі високої підозри на холедохальний літіаз: з самого початку ERCP, що дозволяє витягувати камені;
  • у пацієнтів з гострим ангіоколітом або панкреатитом, у яких підозрюється жовчовивід: екстрена ЕРХП.

ЛІКУВАННЯ

МІХУР БІЛІЯ ЛІТІЯЗ

Мета лікування: видалити камені та запобігти їх повторному розвитку.

Безсимптомні камені в жовчному міхурі не потребують лікування. Рекомендується почекати та розпочати лікування, як тільки з’являються перші коліки. Крім цієї поведінки, є такі ситуації:

  • наявність ризику малігнізації («порцеляновий міхур», сімейний рак сечового міхура);
  • трансплантувати пацієнтів, які проходять імунодепресивну терапію з підвищеним ризиком розвитку ангіоколіту. Крім того, циклоспорин асоціюється з літогенетичним ризиком;
  • пацієнти, які проживають у віддалених регіонах з проблемним доступом до лікарні в екстрених ситуаціях;
  • діабетики, у яких підвищений ризик ускладнень у міру прогресування захворювання.

Профілактична холецистектомія не рекомендується при безсимптомних каменях. Це призведе до дуже високих витрат, враховуючи велику поширеність каменів, та спричинить ризик захворюваності та смертності.

Розрахунок співвідношення ризик/користь для профілактичної холецистектомії: із 10000 безсимптомних пацієнтів у 200 у наступні 10 років розвинуться гострі ускладнення із смертністю 2,5% (5 пацієнтів), а у 100 розвинеться панкреатит зі смертністю 10% (10 пацієнтів). Загалом 15 пацієнтів помруть від ускладнень літіазу. Якби всі 10 000 були прооперовані, від 10 до 50 загинуло б через ускладнення операції. Ці смерті настають негайно, на відміну від смертельних наслідків через ускладнення, які поширюватимуться протягом 10 років.

Симптоматичні камені в жовчному міхурі завжди слід лікувати. Лікування хірургічне. Тільки в особливих умовах, пов’язаних із землею, що перебуває під загрозою, або відмовою від втручання застосовується нехірургічне лікування.

Лапароскопічна холецистектомія: вибір лікування, класична холецистектомія проводиться рідше, як правило, за наявності ускладнень. Перехід на відкриту (звичайну) операцію вимагає наявність спайок або ускладнень.

Загальна смертність: 0,14% та 0,5% у різних серіях пацієнтів.

Післяопераційна захворюваність: можлива через пошкодження головної жовчної протоки. Холецистектомія пов’язана з дещо підвищеним ризиком гастроезофагеального рефлюксу або діареї. Можливість підвищеного ризику розвитку раку прямої кишки у жінок через 15 років після операції є суперечливою.

Нехірургічне лікування: застосовується лише для пацієнтів із чистими холестериновими каменями. Він складається з перорального розчину з урсодезоксихолевою кислотою або екстракорпоральної літотрипсії з подальшим пероральним розчином. Недоліки: висока вартість, повторність каменів на 50% через 5 років (жовчний міхур залишається на місці).

Ускладнені камені в жовчному міхурі завжди лікуються хірургічним шляхом. Холецистектомія виконується звичайно, рідко лапароскопічно, в екстрених випадках або із затримкою.

ОСНОВНА БІЛІЯ ЛІТІЯЗ

Літіаз магістральної жовчної протоки слід завжди видаляти, навіть якщо він протікає безсимптомно, оскільки ризик ускладнень набагато вищий. Лікування хірургічне або нехірургічне: екстракція трубки Кера, черезшкірна трансгепатальна або, особливо, ендоскопічна.

Ендоскопічна екстракція

Завжди практикується, якщо у пацієнта проводиться холецистектомія, а також у пацієнта з високим оперативним ризиком, навіть якщо він не холецистектомізований. Показання поширювалося на пацієнтів без операційного ризику, після екстракції проводилась лапароскопічна холецистектомія (міні-інвазивний підхід).

  • проводиться після катетеризації катетера та ERCP для візуалізації каменів у жовчному міхурі та жовчному камені;
  • часто вимагає сфінктеротомії для вилучення каменів;
  • каміння витягують за допомогою зонда Dormia або за допомогою повітряної кулі.

Захворюваність: 2-7% через гострий панкреатит (частіше легка форма), кровотеча або перфорація. Екстракція проводиться в лікарняних умовах (нагляд після процедури).

Сфінктеротомія не рекомендується для каменів, які є дуже великими, недієздатними, у пацієнта, який не співпрацює, або з важкими для контролю порушеннями згортання крові.

«Проблемні» камені - це камені, які неможливо видалити з головної жовчної протоки після ендоскопічної сфінктеротомії. Залежно від обдарованості послуги, практикуються:

  • контактна літотрипсія (механічна, електрогідравлічна, лазерна) після катетеризації сосочків;
  • екстракорпоральна літотрипсія;
  • транспапілярне розміщення стентів (тимчасове рішення для дренажу жовчі).

Хірургічне лікування

Звичайне хірургічне лікування:

  • холедохотомія та сфінктеротомія/сдійна сфінктеропластика з подальшою екстракцією каменю;
  • у разі стенозу або значного розширення магістральної жовчної протоки застосовують методи внутрішнього шунтування (холедохо-дуоденостомія, ієюно-гепатикостомія та ін.).

Захворюваність та смертність: вищі, ніж при звичайній холецистектомії. Може посилюватися станом пацієнта (похилий вік, супутні захворювання)

Хірургічне втручання також може проводитися лапароскопічно, одночасно з холецистектомією, але лише в центрах, що мають належне обладнання та досвід.

Проведення в жовчнокам’яній хворобі, пов’язаній з літіазом магістральної жовчної протоки

  • звичайна хірургічна операція (відкрита операція) або лапароскопічна у пацієнта без ризику;
  • мініінвазивна: лапароскопічна холецистектомія, якій передує ендоскопічне вилучення каменів з головної жовчної протоки.