Каротидний стеноз - Mutualité française Loire SSAM

  • САНІТАРНИЙ
    • Хірургія
    • Ожиріння
    • Канцерологія
    • Геріатричний сектор
    • МАЄ
    • Консультація щодо болю
    • Консультація зі сном
    • Офтальмологія
    • Стоматологічна
    • Медичний центр негайної допомоги

Стеноз сонної артерії

I - Що таке сонний стеноз ?

Внутрішня сонна артерія - це артерія, розташована в шийці (рис. 1). Він піднімається до мозку, щоб забезпечити кисень, необхідний йому для нормальної роботи. Діаметр в середньому становить 4 мм. Ця артерія може бути заблокована атеросклеротичними відкладеннями (жировими відкладеннями) в стінці артерії, що призводить до стенозу (зменшення калібру) (Рисунок 2).

стеноз

II - Що таке ішемічний інсульт ?

Ішемічний інсульт - це результат нестачі кисню в частині мозку. Серед багатьох причин це може бути наслідком тромбозу (оклюзії) внутрішньої сонної артерії або емболії (міграція згустку або залишків жирових відкладень) у мозок від сонного стенозу. В обох випадках частина мозку менше зрошується. Тоді виникне більш-менш значний неврологічний дефіцит (параліч), що відповідає ураженій церебральній території. Дефіцит може впливати на все тіло (геміплегія) або на частину тіла (верхня кінцівка або нижня кінцівка), а іноді може бути пов’язаний з паралічем обличчя та/або порушеннями мови. Неврологічний дефіцит знаходиться на протилежній стороні від артеріального ураження (дефіцит правого півкуля при стенозі лівої сонної артерії і навпаки).

Інсульт може бути тимчасовим (транзиторна ішемічна атака), якщо відновлення відбувається протягом декількох годин. В іншому випадку ми говоримо, що інсульт встановлений. Тоді відновлення більш-менш завершується протягом декількох тижнів. Іноді наслідки є важливими та остаточними.

У деяких випадках порушення включає зір, закупорюючи центральну артерію сітківки, що призводить до тимчасової або постійної втрати зору. У цьому випадку уражене око знаходиться на тій самій стороні, що і вогнище сонної артерії.

У Франції щорічна захворюваність на інсульт (кількість нових випадків на рік) становить 2/1000 жителів (разом усіх вікових груп) із 15 до 20% смертей у перший місяць та 75% пацієнтів, що вижили з наслідками. Поширеність (частота захворювання в популяції) становить 5/1000 жителів (разом усіх вікових груп). Середній вік інсульту становить 71 рік у чоловіків та 76 років у жінок, а 25% жертв інсульту - до 65 років. Серед цих інсультів 25% пов'язані з атероматозними ураженнями сонної артерії.

III - Звідки береться ця хвороба і на яку популяцію вона впливає ?

Каротидному стенозу сприяють серцево-судинні фактори ризику: тютюн, алкоголь, надлишок холестерину, високий кров'яний тиск та діабет. Ці фактори ризику сприяють розвитку атероматозних відкладень у стінці артерій, особливо у внутрішній сонній артерії шиї. Ці атероматозні відкладення становлять атероматозний наліт.

IV - Які ризики пов'язані зі стенозом сонної артерії?

Прогресивний ризик розвитку стенозу сонної артерії полягає, з одного боку, тромбозом (оклюзією) сонної артерії, а з іншого - утворенням згустку на стенозі, який може відокремитися і залишитися в мозку, що називається емболією. Наслідком є ​​закупорка артерії мозку, що призведе до неврологічних або очних розладів.

V - Які симптоми пов’язані зі стенозом сонної артерії ?

Найчастіше сонний стеноз, коли він малий, не дає жодних симптомів. Тоді називають стеноз сонної артерії безсимптомним. Якщо транзиторна ішемічна атака або інсульт пов’язана зі стенозом сонної артерії, це вважається симптоматичним. Симптоми різняться залежно від ураженої ділянки мозку.

VI - Які основні обстеження для дослідження стенозу сонної артерії ?

Ультразвукове дослідження Дьопплера - це простий, безболісний тест для оцінки тяжкості стенозу сонної артерії. Цей тест вимірює ступінь тяжкості стенозу, оцінюючи відсоток звуження артерії. Цей елемент дуже важливий, оскільки він визначатиме поведінку щодо цього стенозу. Якщо стеноз перевищує 60%, для більш точного аналізу сонного стенозу вимагається ангіо-КТ або ангіо-МРТ. Ангіосканер або ангіо-МРТ визначають ступінь стенозу сонної артерії, аналізують інші артерії, призначені для мозку та мозкової паренхіми, щоб оцінити наслідки цього стенозу для церебральної васкуляризації.

VII - Які основні методи лікування? Які ризики цих методів лікування ?

Вибір методу лікування залежить від двох основних критеріїв: оцінки ступеня стенозу у відсотках та того, чи є стеноз симптоматичним чи ні. Показання до лікування також можуть залежати від морфології атероматозного нальоту, а також загальних критеріїв, загальних для будь-якого хірургічного втручання (вік, стан серця, стан дихання тощо). Вибір лікування буде зроблений із судинним хірургом під час отримання поінформованої інформації про різні терапевтичні можливості.

Лікування:

При усіх каротидних стенозах медикаментозне лікування поєднує контроль серцево-судинних факторів ризику та лікування антиагрегантними препаратами (що розріджує кров) та статинами (знижує рівень холестерину в крові). Моніторинг проводиться за допомогою піврічного або щорічного ехо-доплера, залежно від тяжкості стенозу. Якщо стеноз помірний, достатньо медичного лікування поряд із регулярним контролем.

Хірургічне лікування:

Якщо стеноз сонної артерії важкий, стандартним методом лікування є хірургічне втручання з виконанням ендоартеректомії сонного артерії (видалення атероматозного нальоту). Ця процедура проводиться під наркозом. Після вертикального розрізу на шиї хірург відкриє сонну артерію, щоб видалити наліт атероми (рис. 3-4), а потім безпосередньо закрити артерію (прямий шов, еверзія) (рис. 5-6) або зашити пластир (конкретний шматок протеза) (рис. 7) для розширення артерії. У деяких випадках може знадобитися заміна артерії байпасом (рис. 8). Тривалість втручання в середньому від 1 години до 2 годин. Для захисту головного мозку під час процедури використовують різні методики. Післяопераційний моніторинг можна здійснювати в системі постійного моніторингу протягом 24 годин. Тривалість госпіталізації варіюється залежно від центру, передопераційного стану та післяопераційних наслідків. Це в середньому 4-6 днів.

Малюнок 6 a, b і c: еверзійна ендартеректомія (сонна артерія перевернута догори дном, як носок, щоб видалити наліт)

Ускладнення рідкісні та значно зменшені завдяки запобіжним заходам до та під час операції. Найважливішими є кардіологічні та неврологічні ускладнення, включаючи ризик перехідного або постійного інсульту. Частота ускладнень оцінюється в 2% для стенозу сонної артерії, який ніколи не давав жодних симптомів (безсимптомні стриктури) і в 4% для тих, хто вже давав (симптоматичні стриктури). Інші ускладнення впорядковані за частотою: гематоми та пошкодження периферичних нервів під час операції. Ці ускладнення можуть спричинити труднощі при розмові чи ковтанні протягом декількох днів. Вони рідкісні і найчастіше зникають протягом декількох днів або тижнів.

VIII - Каротидна ангіопластика

Ендопроменева каротидна ангіопластика (прохід через внутрішню частину артерії) складається з проколу стегнової артерії в паху з введенням дилатаційного балона, пов’язаного зі стентом (металевою пружиною) (рис. 9). Цей метод, згідно з останніми рекомендаціями Французького національного органу охорони здоров’я (HAS), застосовується лише до певних пацієнтів.

Рисунок 9a, b і c: каротидна ангіопластика

IX - Як слід спостерігати за собою після лікування ?

Після втручання сонної артерії необхідно регулярно проводити спостереження з контрольним доплерівським УЗД. Лікування продовжують після операції. Ризик рестенозу дуже низький, але виправдовує такий моніторинг.

X - Дізнайтеся більше.

Додаткові тести:

Коли стеноз було виявлено на ехо-доплерографії, ангіосканер без ін’єкції йоду та з ін’єкцією забезпечує чудову візуалізацію артеріального стенозу полігону Вілліса (артеріальна мережа, розташована біля основи черепа, яка встановлює зв’язок між різними артерії, призначені для мозку) та церебральної паренхіми. У деяких випадках стеноз не дав клінічних симптомів, але може бути причиною мовчазного мозку. МРТ дає чудову інформацію про стан паренхіми головного мозку, але дослідження пошкодження артерій є менш точним. Артеріографія рідко проводиться за цим показанням.

Хірургічне лікування: захист мозку

Щоб відновити артерію, хірург повинен її відкрити і, отже, зупинити кровообіг на відповідній території. Найчастіше півкуля головного мозку, яка васкуляризується оперованою сонною артерією, зрошується контралатеральною сонною артерією та хребцевими артеріями через багатокутник Вілліса, який з’єднує ці різні артерії між собою біля основи черепа. Кілька методів дозволяють оцінити хорошу роботу цієї заміни: локорегіональна анестезія, яка дозволяє забезпечити нормальну роботу мозку під час втручання, зняття залишкового тиску після затискання, дослідження артеріального рефлюксу, електроенцефалограма. У деяких випадках ця резервна система є недостатньою, і мозок може не впоратися з цим перебоєм. Потім хірург використовує сонний шунт (байпасна трубка), який допомагає підтримувати мозкову судинність під час операції.

Каротидна ангіопластика

Ця методика передбачає ендоваскулярне введення (стегнову пункцію) катетера в сонну артерію, оснащену фільтром, який допомагає запобігти емболії атероматозного матеріалу під час процедури. Потім у внутрішню сонну артерію можна встановити стент (металеву пружину), а потім балон для розширення, що дозволяє розчавити поразку об стінку. Ризик неврологічного ускладнення вищий, ніж при хірургічному втручанні. Ця методика зарезервована відповідно до рекомендацій HAS у разі хірургічного протипоказання або медико-хірургічних станів ризику або при складних патологіях (стеноз після опромінення шийки матки, рестеноз після операції).