Кататонічна шизофренія та електрошок
резюме
Психіатрія іноді стикається з пацієнтами, чиї важкі симптоми протистоять будь-якому фармакологічному лікуванню, наприклад важкі депресивні стани або гострі кататонічні стани, або навіть гострі так звані "згубні" стани у деяких шизофреніків. В обох випадках сейсмотерапія (або електрошок, або ЕСТ: електросудомна терапія) могла дати хороші результати в минулому. Ми не будемо обговорювати місце цього лікування при депресії, але в той час, коли ми маємо все різноманітніший та потужніший арсенал ліків, зокрема нових нейролептиків, чи може сейсмотерапія все ще відігравати певну роль у лікуванні шизофренії? Чи слід розглядати електрошок як варварське та минуле лікування або його можна інтегрувати в розумний терапевтичний пакет? ?
Наступні два останні спостереження змушують нас переглянути питання.
Пані М. О. (63 роки) страждала з 15 років від розладу, що позначається як шизоафективний депресивний тип. Під час прийому у пацієнта спостерігається тимчасова дезорієнтація, неорганізоване мислення з незв’язним мовленням. Технічне обслуговування не розділяється. Існує основний, безсистемний делірій типу переслідування. Повторно вводять звичайне лікування, а саме клозапін 200 мг/добу, ангідрид літію 2 х 660 мг/добу та лоразепам 1 мг/добу, до лікування якого додають галоперидол, 2 мг/добу.
Пані М. О. проводить два сеанси сейсмотерапії з інтервалом у 24 години. З другого шоку пацієнтка виявляє здатність вступати в словесний контакт, однак дезорганізованість думок і значна емоційна лабільність, без виявлення галюцинацій або марення. Після третього шоку кататонічний стан повністю зник. Тут зберігається тимчасово-просторова дезорієнтація та майже постійний невмотивований сміх. З метою зменшення збудження проводиться лікування зуклопентиксолом 15 крапель на добу. Наступного тижня пацієнт отримав два додаткові поштовхи. Клінічний стан покращується в тому сенсі, що дезорієнтація зникає, і пані М. О. може вести просту розмову. З іншого боку, вона представляє тотальну амнезію попереднього періоду, численні невмотивовані сміхи та кілька епізодичних нападів тривоги. Крім того, сон дуже низької якості, незважаючи на введення міансерину, який потім замінюється міртазапіном.
Протягом наступних тижнів клінічна картина поступово покращується. Пацієнт більш самостійний, ходить і їсть поодинці, одягається з простою допомогою. Він може підтримувати фокус на технічному обслуговуванні. З іншого боку, зберігається невмотивований сміх, а також порушення сну з епізодами, що викликають мрійливу розгубленість. Заміна зуклопентиксолу кветіапіном дозволяє зникнути ці порушення сну і зменшити невмотивований сміх. Потім проводиться домашній обшук.
Спостереження № 2
Пані М. Б. (58 років) страждає на шизофренію з 32 років. Її госпіталізували до сусідньої лікарні з приводу психотичної декомпенсації, не виявивши чинника запуску. Її лікують лоразепамом у поєднанні з різними нейролептиками, включаючи рисперидон, галоперидол та зуклопентиксол. Незважаючи на всі ці спроби, стан пацієнта поступово погіршується до важкого кататонічного стану з мутизмом, прострацією, загальною ригідністю м'язів при двосторонньому еквінізмі, харчування лише через носогастральний зонд. Її переводять до нас на сейсмотерапію.
Після прибуття на службу картина схожа: повна тиша, відсутність погляду, лише кілька кліпань повік. Ми відзначаємо м’язову ригідність з деякими тремтіннями, що відповідають активному протистоянню. Знак психічної подушки присутній.
Пацієнт отримує три електрошоки, що знаходяться на відстані один від одного, потім блок із трьох поспіль щоденних ударів, потім два додаткових удари. До шостого шоку пацієнт повністю мовчазний, похилий, часто здається галюцинаційним. Після шостого шоку вона раптово виходить зі свого кататонічного стану. Вона може їсти, може вести прості бесіди, але мова залишається поганою, а асоціації вільними. Іноді трапляються марення щодо божественного покарання, без явних галюцинацій. Через кілька днів пацієнтку можна мобілізувати та відправити назад до регіону її походження.
Визначення та епідеміологія
Основним диференціальним діагнозом є злоякісний нейролептичний синдром (НМС). Це характеризується асоціацією лихоманки, акінезії та ригідності з восковою гнучкістю. Ми можемо часто зустрічатися: коливання свідомості, порушення вегетативної системи з коливаннями артеріального тиску та надмірним потовиділенням, порушення дихання з тахіпное, потім дихальна недостатність Біологічні порушення в основному включають значне збільшення CPK та печінкових трансаміназ, а також неспецифічний лейкоцитоз та збільшення ШОЕ.
Диференціальна діагностика може бути важкою. На користь НМС ми можемо зберегти стислість продромів, відсутність попереднього збудження, відсутність сімейної історії кататонії. Крім того, стани сильного занепокоєння скоріше на користь кататонії, тоді як клінічне враження про те, що пацієнт хотів би співпрацювати, але що акінезія заважає йому робити це, схильне до НМС. 6
Цікаво, що ІКТ іноді використовується при лікуванні НМС.
Медикаментозне лікування кататонічної шизофренії залишається делікатним. Такі бензодіазепіни, як лоразепам, іноді ефективні, але їх результати суперечливі. 7 Крім того, тривале вживання бензодіазепінів спричиняє звикання, залежність та відновлення, не кажучи вже про шкідливі наслідки для пізнання.
Література дуже бідна щодо використання нейролептиків. Зазначається, що пацієнти з ненормальними рухами, включаючи кататонію, мають підвищений ризик злоякісної гіпертермії при лікуванні звичайними антипсихотичними препаратами. Вони також були б більш чутливими до екстрапірамідних побічних ефектів та пізніх дискінезій. Однак атипові нейролептики не довели свою перевагу, наскільки нам відомо (лише два "повідомлення про випадки", опубліковані з рисперидоном) 8, і на власному досвіді ми отримали найкращі результати за допомогою інфузії флуфеназину.
Сейсмотерапія або електроконвульсотерапія (ЕКТ)
ЕКТ відомий з 1938 р. (Cerletti), отриманий емпірично із судомного лікування кардіазолом. Починаючи з 1940-х років, лікування проводилося під загальним наркозом, а потім швидко, з ним була пов'язана кураризація, щоб уникнути можливих переломів або вивихів внаслідок спровокованого комітального кризу. Ці два вдосконалення вилучають із методу «варварського» персонажа, який часто все ще присутній у популярних образах і ставиться, зокрема, у фільмі «Політ над гніздом зозулі».
Показання при шизофренії
Класично кататонія була головним показником. Сьогодні ЕКТ можна розглядати після невдалого проведення добре проведеного нейролептичного лікування при інших типах шизофренії (особливо з важливими компонентами тимусу та на передньому плані).
В основному вони представлені порушеннями пам’яті антеградного типу, які класично регресують через кілька тижнів після припинення лікування. Деякі з цих наслідків можна запобігти, використовуючи налоксон перед сеансом. 12 Іноді можуть спостерігатися кілька тимчасових головних болів. Смертність становить приблизно 2/100 000 ECT, що еквівалентно смертності, пов'язаній із загальною анестезією при незначних хірургічних процедурах. Це було б навіть нижчим за спонтанну смертність у загальній популяції! 13
Нарешті, нещодавня робота наводить можливість дії ЕКТ на різні нейропептиди в окремих популяціях нейронів як механізм дії на симптоми, незалежно від діагнозу, шизофренії або депресії. Лікування діяло б шляхом збільшення концентрації нейропептиду Y, соматостатину, ХНН та, можливо, ендотеліну в спинномозковій рідині. Збільшення продукції цих нейропептидів було б паралельним клінічному поліпшенню і не впливало на лікування, що зменшує інтенсивність судом, таких як бензодіазепіни.
Протипоказання (за даними Американської психіатричної асоціації) 16
I Серцево-дихальна недостатність.
I Артеріальна аневризма під загрозою із загрозою розсічення.
I Недавній інфаркт міокарда.
У мене нещодавно інсульт.
I Нестабільна емболія з ризиком міграції під час лікування.
I Неконтрольовані порушення серцевого ритму.
Я лихоманка більша за 38 ° 5С.
Ми також додамо:
I Феохромоцитома.
I Неоплазія мозку, особливо якщо підвищений внутрішньочерепний тиск.
Враховуючи низьку частоту кататонічної шизофренії та той факт, що електрошок зарезервований для невдач у лікуванні наркотиками, встановити рівень відповіді важко. Це вище при останніх психозах. Сам факт того, що ця терапія, яка використовується в крайньому випадку, може принести позитивні результати, проте свідчить про її практичний інтерес.
Кататонічна шизофренія важко піддається медичній допомозі. Електрошок - це безпечне лікування, яке загалом добре приймається пацієнтами. 17 Було б ганьбою позбавити їх дорогоцінного інструменту через ідеологічну недовіру, інтелектуальну лінь чи просто забудькуватість. W