Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія

Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія (ТГВ) є первинним електричним захворюванням міокарда [1], особливим типом шлуночкової тахікардії, спричиненої фізичними навантаженнями, яка виникає у певних осіб з генетичною схильністю. Іншими патологіями, що належать до сімейства первинних електричних вад серця, є:

шлуночкова тахікардія

  • Синдром Бругада
  • вроджений синдром довгого QT
  • вроджений синдром короткого QT
  • ідіопатична фібриляція шлуночків.

Також називається катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія сімейна поліморфна шлуночкова тахікардія або катехоламінчутлива поліморфна шлуночкова тахікардія. [2]

З точки зору захворюваність, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія - дуже рідкісна форма шлуночкової тахікардії, з гетерогенна генетична основа: аутосомно-домінантна передача (довге плече хромосоми 1-1q42-43, місце, де кодується ріанодіновий рецептор) або аутосомно-рецесивне (за участю гена, що кодує кальсекестрин, розташований у короткому плечі хромосоми 1-1р11-13). [3, 4]
Це частіше зустрічається у дітей, з піком приблизно у віці 7-9 років, прогноз часто несприятливий, що може призвести до раптової смерті в дитячому віці. [5] Вважається, що ця тахіаритмія є причиною приблизно 15% усіх раптових серцевих смертей у молодих людей. [2] У більш рідкісних випадках він зустрічається і в старшому віці.

Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія вперше була описана в тематичному дослідженні в 1975 р. [6], а потім в інших публікаціях згадується ізольована або рецидивуюча синкопа, що виникає емоційно або пов’язана з фізичним навантаженням, у дітей з структурно нормальне серце і нормальний інтервал QT. [7, 8] Також повідомлялося про випадки катехоламінергічної поліморфної шлуночкової тахікардії із сімейною агрегацією, аутосомно-домінантною або рецесивною передачею. [9, 10, 11]

Походження катехоламінергічної поліморфної шлуночкової тахікардії може бути тракт викиду лівого (частого) або правого шлуночка, а також у верхівці правого шлуночка. [12]
Електрокардіографічний вигляд Специфічна для катехоламінчутливої ​​поліморфної шлуночкової тахікардії є або поліморфною, або двонаправленою. [5]

Найбільш поширеними симптомами, що спостерігаються у пацієнтів з катехоламінчутливою поліморфною шлуночковою тахікардією, є синкопе і запаморочення, які виникають під час фізичних навантажень або у відповідь на емоційний стрес. Клінічні прояви проявляються починаючи з першого або другого десятиліття життя.

Терапевтичне ставлення включає введення бета-блокатори, як перша лінія лікування - імплантація серцевий дефібрилятор бути зарезервованим для високосимптомних випадків.

Гомеостаз кальцію в клітині серця

Електро-скорочувальна пара представляє послідовність явищ, завдяки яким здійснюється зв’язок між електричною активацією та скороченням серцевої клітини. Суттєва роль у динаміці явищ електроусадочного моменту належить іону кальцію.

катехоламіни являє собою основний фізіологічний стимул, що бере участь у модуляції електроконтрактильної пари. Механізм їх дії пов’язаний з активацією бета-1 адренергічних рецепторів, опосередкованих внутрішньоклітинно системою аденілатциклаза-цАМФ, з активацією протеїнкінази А, яка каталізує активацію шляхом фосфорилювання багатьох внутрішньоклітинних білків.

Саркоплазматичний ретикулум відіграє ключову роль у гомеостазі кальцію в клітині міокарда, маючи здатність зберігати велику кількість кальцію, який при необхідності може бути швидко мобілізований. Кальцій вивільняється із саркоплазматичної сітки через чутливий до ріанодіну канал, відкриття якого викликається незначним збільшенням внутрішньоклітинної концентрації кальцію внаслідок проникнення кальцію в клітину міокарда через кальцієві канали в сарколемі, явище, відоме як " індуковане кальцієм вивільнення кальцію ”.

Для досягнення скорочення міокарда, за підрахунками, концентрація кальцію в цитоплазмі повинна зрости приблизно в 100 разів порівняно з рівнем спокою.

Кальсекестріна це основний кальцій-зв’язуючий білок у клітині міокарда, виконуючи роль буферизації великих коливань його концентрації та зупинки «індукованого кальцієм вивільнення кальцію». Ще одним важливим білком є кальстабіна, відповідає за стабілізацію ріанодінового рецептора, таким чином запобігаючи надмірному виділенню кальцію із саркоплазматичної сітки.

Причини та фактори ризику

катехоламіни виділяючись в організм під час фізичного чи емоційного стресу, спричиняє "викид кальцію, викликаний кальцієм", шляхом фосфорилювання ріанодінового рецептора протеїнкіназою А з подальшою дисоціацією кальстабіну з ріанодинамічного комплексу, спричинюючи неконтрольоване вивільнення кальцію з підкласу саркоплазматичної сітки. при аритміях. [4]

Генетичне поле є дуже важливим, описуючи дві основні мутації, пов’язані з виникненням катехоламінергічної поліморфної шлуночкової тахікардії, одна з яких включає ріадодіновий рецептор на рівні каналу, відповідального за витіснення кальцію із саркоплазматичної сітки (ген RYR2, локус: хромосома 1, довга рука, смуги 42-43) та інша генетична аномалія, яка впливає на ген CASQ2 (локус: хромосома 1, коротке плече, смуги 11-13), що кодує кальсекестрин, кальцій-фіксуючий білок. Мутація, що впливає на ген RYR2, була виявлена ​​в 2001 році, коли стало ясно, що механізм катехоламінергічної поліморфної шлуночкової тахікардії пов'язаний з неконтрольованим викидом кальцію із саркоплазматичного ретикулуму серцевої клітини під час електричної діастоли. [12] Подальші експериментальні дослідження показали, що ця аномалія гомеостазу кальцію спричиняє аритмії, опосередковані активованою активністю та пізньою постдеполяризацією через перевантаження кальцію саркоплазматичної сітки. [13]

Хоча більшість випадків пов'язані з аномаліями двох згаданих генів, є випадки, коли симптоми викликають катехоламінергічну поліморфну ​​шлуночкову тахікардію, але генетичний аналіз виявляє мутації в інших генах, таких як KCNJ2 (пов'язаний із вродженим синдромом довгого QT типу 7) [14]. або не виявляє мутацій.

Симптоми виникають, коли пацієнта піддають сильні емоційні або фізичні навантаження, як фактор, що сприяє катехоламінергічній поліморфній шлуночковій тахікардії.

Ознаки та симптоми

Чутлива до катехоламінів шлуночкова тахікардія може спричинити шлуночкові аритмії, що проявляються запаморочення та/або синкопе, відбулися під час фізичних навантажень або гострого емоційного стресу. У випадку уражених осіб структурних змін серця не видно.

Симптом початку часто пов’язаний із фізичними вправами, але повідомляється про випадки катехоламінергічної шлуночкової тахікардії, при якій раптова смерть це був перший прояв.

Як правило, пацієнт із катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією, який вперше звертається до лікаря, є дитина, яка звинувачує повторну синкопею, без ЕКГ або ехокардіографічних змін. Ця картина часто змушує синкопу приписувати неврологічним розладам, таким як епілепсія [8] або синдром тривалого інтервалу QT із нормальним інтервалом QT [9], тим самим затримуючи діагноз катехоламінергічної поліморфної шлуночкової тахікардії на 1-3 роки (цього можна уникнути у висока летальність захворювання).

Найчастіше зустрічається чутлива до катехоламінів поліморфна шлуночкова тахікардія не підтримується, самообмежений, рідше він може перерости у фібриляцію шлуночків, що спричиняє раптову смерть за відсутності швидкої серцево-легеневої реанімації. Також це іноді може спричинити ідіопатичну фібриляцію шлуночків.

Більшість симптомів виникає протягом дитинства, більше 60% постраждалих переживають перший епізод синкопе або зупинку серця, який воскрес до 20 років. [2]
Частота серцевих скорочень під час шлуночкової тахікардії не дуже висока, без значних порушень гемодинаміки, що означає, що летальна аритмія, коли вона виникає, є фібриляцією шлуночків. [4]

Іншими атиповими ознаками, описаними у зв'язку з катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією, є:

  • синусова брадикардія [8]
  • стійка або непідтримувана мономорфна тахікардія
  • поява симптомів (синкопе, зупинка серця) у спокої або навіть уві сні [15]
  • надшлуночкові тахіаритмії, які можуть виступати пусковим механізмом для пізньої постдеполяризації та шлуночкової активності [12].

Діагностичний

Оскільки клінічні симптоми виникають або набагато більш виражені, коли людина зазнає емоційного або фізичного навантаження, стан може уникнути традиційних методів дослідження серця, таких як електрокардіографія або ехокардіографія. [3, 2] У випадках, коли виконувалася запрограмована стимуляція, значні аритмії також не могли бути викликані. [1] Електрокардіограма в стані спокою, хоча і незмінна, загалом, у пацієнтів з катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією, є автори, які повідомляють про існування частоти серцевих скорочень, що перевищує норму (синусова брадикардія). [1, 16]

Діагноз катехоламінергічної поліморфної шлуночкової тахікардії заснований на поява шлуночкової тахіаритмії відтворюваним способом, під час перевірки вправ, асоційований із синкопе під час фізичного навантаження або серцебиттям або запамороченням, що виникає під час фізичних навантажень або інтенсивних емоційних станів у пацієнта без виявлених структурних серцевих змін. [2]

Дослідження Леенхардта [8], проведений у 21 дитини із катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією, дає вичерпний опис проявів та проявів захворювання. За його словами, у тесті фізичних вправ катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія протікає поетапно. Позаматкова активність спочатку відбувається у вигляді передчасних шлуночкових комплексів, що відповідають частоті серцевих скорочень 120-130 уд./Хв. Оскільки симпатотонічний статус посилюється, передчасні шлуночкові удари частіше спостерігаються доти, доки не виникне поліморфна шлуночкова тахікардія. Більше половини представлених справ двонаправлена ​​шлуночкова тахікардія (Вісь комплексів QRS виглядає зміненою на 180 градусів під час кожного серцевого циклу, при цьому аспект екстрасистолії правого шлуночка чергується з екстрасистолією лівого шлуночка, внаслідок зміни місця розташування ектопічного вогнища по черзі). Подібним чином іноді можна зустріти шаблон блоку правої гілки з обертанням осі ліворуч-праворуч. [2] При фізичному навантаженні поліморфний телевізор перетворюється на аритмію, подібну до фібриляції шлуночків (час, пов’язаний із непритомністю).

Холтерівський моніторинг, який, як правило, не виявляє змін, може бути корисним у пацієнтів, у яких емоційний фактор відіграє важливу роль у спрацьовуванні тахіаритмії. [12]

Генетичний аналіз, хоч і проводиться рідко, через витрату часу та великі витрати, він корисний для виявлення конкретних мутацій та встановлення управління пацієнтом та його сім'єю. Залежно від наявної мутації, існує два типи катехоламінчутливої ​​шлуночкової тахікардії:

  • Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія типу 1, з мутацією гена RyR2 розташований на довгому плечі хромосоми 1, з роллю в кодуванні ріанодінового рецептора, розташованого в саркоплазматичному ретикулумі серцевої клітини, відповідального за вивільнення кальцію та ініціювання скорочення міокарда; мутація, що впливає на ген RYR2, бере участь у понад 50% випадків, коли катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія є головним кандидатом на скринінг;
  • Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія 2 типу, з мутацією гена CASQ2, місцезнаходження якого знаходиться на короткому плечі хромосоми 1, виконуючи роль у кодуванні кальсекестрину, буферного білка, який фіксує кальцій у саркоплазматичній сітці. [2]

Як ріанодіночутливий канал, так і кальсекестрин є важливими компонентами гомеостазу кальцію в клітині серця.
Є також випадки «тиха» поліморфна поліморфна шлуночкова тахікардія, при якій, незважаючи на наявність генетичних мутацій, пацієнти не виявляють жодних симптомів.

Пацієнти з вроджений синдром QT легкого може також мати серйозні шлуночкові тахіаритмії, індуковані під час фізичного навантаження. Різниця між ними та пацієнтами з катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією полягає у наявності в останньому нормального інтервалу QT та відтворюваності аритмії в тесті фізичного навантаження.

Сучасні та майбутні терапевтичні можливості

Основна терапія, як при хронічному, так і при гострому лікуванні під час епізодів шлуночкової тахікардії, представлена бета-блокатори (Надолол, Пропранолол), але вони не завжди ефективні [5, 2, 4, 12] (можливо, також засновані на відсутності відповідності у молодих пацієнтів). Бета-блокатори також показані для всіх безшумних носіїв мутації RYR2. [12]
Інші запропоновані препарати є верапаміл, препарат, що блокує кальцієві канали і флекаїнід, антиаритмічний інгібітор опосередкованого рецептором ріанодину вивільнення кальцію. [2]
Це може знадобитися у пацієнтів з високою симптоматикою, рефрактерних до терапії бета-блокаторами, імплантація серцевого дефібрилятора, з метою запобігання раптової серцевої смерті. [5, 2]

Рекомендації Американський коледж кардіологів (ACC)/Американська асоціація серця (AHA)/Європейське товариство ім Кардіологія (ESC) у разі поліморфної катехоламінергічної шлуночкової тахікардії наступні [17]:
• Клас I:

  • бета-блокатори показані пацієнтам з клінічним діагнозом поліморфна катехоламінергічна шлуночкова тахікардія на основі наявності спонтанних або задокументованих шлуночкових аритмій, спричинених фізичним навантаженням.
  • імплантація серцевого дефібрилятора, пов’язаного з терапією бета-блокаторами, показана пацієнтам із катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією, які пережили зупинку серця, з розумною тривалістю життя та хорошим функціональним станом більше одного року.

  • бета-блокатори можуть бути ефективними у пацієнтів без клінічних проявів з катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією, діагностованою в дитячому віці на основі генетичного аналізу.
  • імплантація серцевого дефібрилятора може бути корисною пацієнтам із катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією та клінічними проявами, такими як синкопе та/або підтверджена стійка шлуночкова тахікардія, які отримують лікування бета-блокаторами, з розумною тривалістю життя та хорошим функціональним статусом протягом більш ніж одного року.

  • Бета-адреноблокатори можуть розглядатися у пацієнтів з катехоламінергічною поліморфною шлуночковою тахікардією, діагностованою в зрілому віці, на основі генетичного тестування та ніколи не виявляла клінічних симптомів та тахіаритмії.

Усі згадані класи рекомендацій мають рівень доказовості С, що означає, що вони ґрунтуються на звітах та думках експертних комісій або клінічному досвіді експертів, визнаних авторитетними, що також свідчить про відсутність якісних клінічних випробувань, безпосередньо застосованих до них. рекомендації.

Присутні останні статті симпатична денервація серця зліва (торакоскопічна симпатектомія) як перспективний терапевтичний метод у осіб, які не реагують на лікування бета-блокаторами. [2, 18] Метод майбутнього також може бути, блукаюча стимуляція.

Нелікована катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія може призвести до летального результату (зупинка серця), смертність досягає 30-35% до віку 30 років. [4]

висновки

Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія є рідкісна та особлива форма шлуночкової тахікардії, що викликається фізичними вправами, в якому генетичні мутації відіграють вирішальну роль.

Діагностика часто стикається з труднощами через неоднорідну клінічну картину, схильну до діагностичних помилок.

Затримка діагностики та відсутність належного лікування збільшують ризик раптової серцевої смерті.

Бета-блокатори є першою лінією терапії, але розслідуються й інші терапії, які найімовірніше будуть введені при лікуванні катехоламінергічної поліморфної шлуночкової тахікардії найближчим часом. Імплантація серцевого дефібрилятора необхідна у багатьох випадках через періодичні симптоми та "стійкість" до бета-блокаторів.

  • Транзиторна ішемічна атака
  • Гострий ревматоїдний артрит - RAA
  • Стійка стенокардія
  • Інфаркт міокарда
  • Серцева недостатність
  • Атрезія трикуспідального нерва
  • Шлуночкові екстрасистоли
  • Шлуночкова тахікардія
  • Фібриляція шлуночків
  • аритмія
  • Фактори ризику серцево-судинних захворювань
  • Пересадка серця
  • Поради щодо здоров’я серця
  • Серце

Ми детально представляємо вам, які особливості болю в грудях через серцеві захворювання, і відповідаємо вам.

Серцебиття - це неприємні відчуття, спричинені раптовим усвідомленням серцебиття, яке може битися швидше.

Попередні дослідження показали, що психічний стрес негативно впливає на здоров’я серця. a .