Керівні принципи NICE містять ряд рекомендацій щодо принципів лікування розладів

Рекомендації NICE пропонують ряд рекомендацій щодо принципів лікування психотичних розладів та шизофренії як у гострій фазі, так і для профілактики рецидивів.

1. Терапевтичні варіанти при перший психотичний епізод:

пероральний антипсихотичний препарат у поєднанні з:
психологічні втручання (сімейні втручання та індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія)

Людям, які страждають на перший психотичний епізод і бажають лише спробувати психологічну терапію, слід повідомити, що вони ефективніші в поєднанні з антипсихотичними препаратами. Якщо людина все ще хоче спробувати психологічні втручання без антипсихотичних препаратів:

повинні бути запропоновані сімейні втручання та когнітивно-поведінкова терапія
протягом місяця (або менше) слід переглянути варіанти лікування, включаючи введення антипсихотичних препаратів
необхідно продовжувати регулярний моніторинг симптомів рівня порушення функціонування (включаючи освіту, навчання та професійне функціонування).

Вибір антипсихотичного препарату для першого психотичного епізоду:

При виборі антипсихотичного препарату для кожного пацієнта слід враховувати ряд індивідуальних факторів, а також можливі побічні ефекти:

метаболічний (включаючи ризик набору ваги та діабету)
екстрапірамідні побічні ефекти (акатизія-тривога, дискінезія та дистонія)
серцево-судинні побічні ефекти (включаючи подовження інтервалу QT на ЕКГ)
гормональний (збільшення концентрації пролактину в плазмі)
інші фактори (включаючи неприємні суб'єктивні фактори)

Перед початком антипсихотичного лікування необхідні наступні дослідження:

вага тіла
окружність талії
пульс і артеріальний тиск
глікемія, глікозильований гемоглобін, ліпідний профіль та рівень пролактину
оцінка будь-яких ненормальних рухів
харчування, дієта та рівень фізичної активності
електрокардіограма (ЕКГ), особливо якщо: це зазначено в інструкції з експлуатації, існує відомий серцево-судинний ризик, є в анамнезі серцево-судинні захворювання або якщо пацієнт госпіталізований.

Антипсихотичні препарати залишаються основним засобом лікування психотичних розладів та шизофренії. Є вагомі докази їх ефективності як при лікуванні гострих психотичних епізодів, так і при профілактиці рецидивів. Однак, незважаючи на ці проблеми, існує низка питань, які необхідно розглянути. Велика кількість пацієнтів погано реагує на звичайні антипсихотичні препарати і продовжує мати психотичні симптоми під дією цих препаратів. Крім того, звичайні (типові) антипсихотичні засоби пов’язані з підвищеною частотою побічних ефектів, включаючи седацію, млявість, збільшення маси тіла та сексуальну дисфункцію, але також багато побічних ефектів, які називаються руховими розладами, деякі з яких зберігаються навіть у довгостроковій перспективі.

Серед типових (першого покоління) антипсихотиків найчастіше використовуються: галоперидол, зуклопентиксол, флупентиксол, левомепромазин, хлорпромазин, флуфеназин.

У відповідь на обмежену ефективність та великі побічні ефекти антипсихотиків першого покоління були виявлені та розроблені так звані (атипові) антипсихотичні препарати другого покоління, які вважаються більш ефективними та мають менше побічних ефектів, таких як рухові розлади. Однак у сучасній практиці ці аспекти повинні бути ретельно зважені кожним фахівцем, оскільки вони мають інші побічні ефекти, такі як збільшення ваги та інші метаболічні проблеми, які можуть збільшити ризик діабету ІІ типу та серцево-судинних захворювань.

Найбільш часто використовуваними атиповими антипсихотиками (друге покоління) є: Рисперидон, Оланзапін, Кветіапін, Аріпіпразол, Амісульприд, Паліперидон, Сертиндол, Зіпразидон, Клозапін.

Антипсихотичне лікування слід обговорювати з кожним пацієнтом, особливо з точки зору побічних ефектів, які кожен пацієнт готовий терпіти.

Важливо встановити показання, а також очікувані переваги та ризики прийому пероральних антипсихотичних засобів, а також передбачуваний час для полегшення симптомів, а також появу побічних ефектів.

На початку лікування рекомендуються мінімальні терапевтичні дози, які потім будуть збільшуватись поступово, в межах, встановлених чинними рекомендаціями та інструкцією із застосування кожного препарату.

Кожен обраний антипсихотичний препарат слід вводити в оптимальних дозах протягом принаймні 4-6 тижнів, перш ніж оцінювати відповідь.

«Навантажувальна доза» антипсихотичного препарату (часто його називають «швидкою нейролептизацією») не рекомендується.

Не рекомендується застосовувати комбінацію антипсихотиків, за винятком коротких періодів, напр. при зміні антипсихотика.

Під час лікування антипсихотиками, особливо на початку лікування, необхідно контролювати:

реакція на лікування, включаючи зміни у проявах та поведінці
побічні ефекти
маса тіла - щотижня протягом перших 6 тижнів, потім кожні 12 тижнів, потім через рік після початку лікування, а потім щороку
окружність живота - щорічно
пульс і артеріальний тиск - на 12 тижні, раз на рік, потім щорічно
рівень глюкози в крові, глікозильований гемоглобін, рівень ліпідів - через 12 тижнів, раз на рік, потім щорічно
дотримання лікування
загальний стан здоров’я.

Якщо симптоми та поведінка свідчать про афективний психотичний розлад, слід також включити рекомендації щодо лікування, згадані в таких афективних розладах, як біполярний розлад та депресія.

Для людей, які відчувають a гостре або періодичне загострення психотичного розладу або шизофренії:

пероральний антипсихотичний препарат у поєднанні з:
психологічні втручання (сімейні втручання та індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія)

Людям, у яких спостерігається гостре загострення або рецидив психотичного розладу або шизофренії, рекомендується приймати пероральні антипсихотичні препарати або переглянути існуючі ліки. Вибір препарату здійснюється відповідно до рекомендованих критеріїв, як у випадку початку лікування. Слід враховувати як клінічну відповідь, так і побічні ефекти пацієнта на поточне та попереднє лікування.

Фармакологічна профілактика рецидивів

Оскільки не існує надійних предикторів прогнозу та відповіді на захворювання, рекомендації NICE рекомендують фармакологічну профілактику рецидивів для кожного пацієнта з діагнозом шизофренія. Єдиним можливим винятком є люди з дуже короткими психотичними епізодами, без негативних психосоціальних наслідків, а також рідкісні випадки пацієнтів, для яких усі існуючі антипсихотичні засоби становлять значний ризик для їх здоров'я.

Психологічні та психосоціальні втручання:

Когнітивно-поведінкова терапія для одужання людей із стійкими позитивними та негативними симптомами, а також для людей у стадії ремісії
Сімейні втручання для родичів людей із психозом чи шизофренією, які живуть з ними або тісно пов’язані з ними. Сімейні втручання можуть бути особливо корисними для родичів пацієнтів, які мають високий рецидив або ризик рецидиву, або які мають постійні симптоми захворювання.

Депо/пролонгований ін’єкційний антипсихотичний препарат

Він призначається людям з психозом або шизофренією, які:

віддайте перевагу цьому виду лікування після гострого епізоду
уникати або не дотримуватися пероральних антипсихотичних препаратів (з наміром або без нього)

При призначенні цього типу ліків:

слід враховувати переваги та ставлення пацієнта до способу введення (регулярні внутрішньом’язові ін’єкції)
слід враховувати ті самі рекомендовані критерії пероральних антипсихотиків, особливо співвідношення ризик-користь
спочатку для тестування застосовують малу дозу, як зазначено в інструкції з експлуатації або вказівках щодо призначення.

Втручання для людей, стан яких не реагував належним чином на лікування

Для людей з діагнозом шизофренія, які недостатньо реагували на фармакологічне або психологічне лікування:

повторна оцінка діагнозу
встановлення дотримання пацієнтом антипсихотичного лікування, призначеного у відповідній дозі, протягом правильного періоду часу
оцінювання зайнятості в психологічному лікуванні та повторне забезпечення того, щоб воно було надане пацієнту, згідно з цим посібником. Якщо сімейне втручання мало місце, пропонується когнітивно-поведінкова терапія; якщо це також було впроваджено, рекомендується сімейне втручання для людей, які є близькими до своїх сімей.
врахування інших причин відсутності відповіді, таких як вживання наркотичних речовин (включаючи алкоголь) або одночасне вживання інших ліків від фізичних захворювань.

Клозапін рекомендується людям із шизофренією, хвороба яких не реагує на лікування в достатній мірі, незважаючи на послідовне використання відповідних доз принаймні 2 різних антипсихотичних препаратів. Принаймні один з антипсихотиків повинен бути антипсихотиком другого покоління, за винятком клозапіну.

Для людей із шизофренією, які недостатньо реагували на клозапін у відповідних дозах, слід розглянути можливість вимірювання терапевтичного рівня речовини в плазмі перед додаванням іншого антипсихотичного препарату для посилення ефекту клозапіну.