Кишкова інвагінація
Кишкова інвагінація - це телескоп кишечника в його просвіті. Найбільш поширений різновид зустрічається у немовлят. Кишкова інвагінація може бути ілеоїлеальною, ілеоцекальною, ілеоколічною, ілеоцекоколічною або рідше колоколічною.
Частота кишкової інвагінації становить 5 випадків на 1000 дітей, при співвідношенні хлопчиків: дівчаток 3: 2. Найвища захворюваність на діти 9-24 міс. Також було описано збільшення захворюваності залежно від сезону, з піками навесні, влітку та в середині зими. Вони пов’язані з гастроентеритом та інфекціями верхніх дихальних шляхів.
У немовляти 4-7 місяців до цього моменту в хорошому загальному стані раптово виникають болі в животі, нападоподібні, що супроводжуються пронизливим криком, що слідують один за одним з інтервалом у хвилини, зупиняючи транзит для матеріалів та газів, після чого через кілька годин у нього з’являється стілець. діарея зі слизом і кров’ю.
Без лікування кишкова інвагінація є фатальний. Живіт набрякає, температура піднімається до 40 градусів, загальний стан змінюється. Клінічне обстеження підкреслює «Пудинг» - порося інвагінації.
Під впливом клізми інвагінацію можна зменшити. Якщо цього результату не вдається отримати або якщо він частковий, виконується хірургічне втручання, невагінальне сліпе доїнням, а не тягою. Якщо цей жест не вдається або травми незворотні, це робиться резекція. Резекція обтяжена високою смертністю.
У підлітків або дорослих кишкова інвагінація трапляється рідко, зазвичай трапляється вторинний щодо пухлини, дивертикулу або апендициту. У дорослих частіше зустрічається ілеоїлеальна або ілеоколічна інвагінація. У дорослих інвагінація вимагає хірургічної терапії. Якщо є великі тім’яні ураження або дезінвагінація неможлива, застосовується сегментарна резекція з наступним відновленням транзиту.
Рівень смертності від кишкової інвагінації становить 1%. Рецидив після неопераційного скорочення та хірургічних маневрів становить відповідно 5% та 1-4%.
Неопераційне зменшення призводить до негативних результатів при таких станах: ілеоколічна інвагінація, тривалий початок симптомів, ректальне крововилив, недостатність зменшення за допомогою барієвої клізми, вік старше 2 років або менше 3 місяців.
Факторами, що вказують на перфорацію кишечника, є низький вік і тривалість симптомів більше 24 годин. Ризик формування післяопераційних спайок з кишковою непрохідністю після ручних редукційних маневрів становить 0%, після хірургічних - 5%.
Патогенез
Інвазійна пухлина - будін вона складається з інвагінаційної петлі, кишечника, який її приймає, та пакета - сполучного сегмента, утвореного або перекиданням реципієнтної кишки - зворотна інвагінація, фіксована інвагінація голови, або інвагінованої кишки - інвагінація пролапсу, інвагінація рухомої голови.
Розріз через поздовжньо зроблений інвагінаційний будін показує, що він складається з трьох циліндрів. Голова інвагінації утворена кінцевою частиною кишки, яка інвагінована, пакет або інвагінаційне кільце є ділянкою кишки реципієнта, через яку здійснюється інвагінація.
Разом з кишкою, що інвагінує, вона також проникає всередину брижа петлі відповідно через кільце інвагінації, між внутрішнім і середнім циліндром. У міру прогресування інвагінації все більше і більше брижі захоплюється, так що в якийсь момент кільце інвагінації стає агентом задушення. Перші таблетки - це вени та лімфатичні засоби. Результатом є венозний та лімфатичний застій, застійні петлі, набряки, виділення слизу, крововиливи в просвіт кишечника. Лімфатичний застій пояснює появу мезентеріальної лімфаденопатії поблизу пухлини інвагінації.
Облітерація артерій призводить до некрозу пухлини інвагінації, а просвіт кишки блокується через 18-24 години еволюції з установкою оклюзійного синдрому.
У міру прогресування інвагінаційної пухлини вздовж каркасу кольок вона все більше захоплює брижу, так що частина вільної брижі все більше скорочується, що призводить до притягання пухлини інвагінації до середньої лінії, глибокої та паравертебральний, наближається до введення брижі.
З цієї причини слід шукати інвагінаційні пухлини з тривалим прогресуванням у лівому півкулі, у напрямку до хребта, під правим животом, а не в боці, у звичайному місці спадної товстої кишки.
Анатомічні типи кишкової інвагінації
Інвагінація товстої кишки з двома варіантами
- Чесько-колічна інвагінація є найпоширенішим. В даний час його називають ілеоцекальним, але термін цекоколіки є більш логічним, враховуючи перебіг подій. Інвагінаційна головка складається з ілеоцекального клапана та сусідньої частини чека. Він прогресує шляхом перекидання товстої кишки, інвагінація рухомого кільця. Іноді цей тип інвагінації виникає з початком не клубово-сліпої кишки, а фундальної ділянки чека, грудної клітини.
- Інвагінація коло-кольок це рідко, це не цікавить перевірку, зазвичай це відбувається на рівні поперечного, який є рухливим.
Ілео-клубові інвагінації починається з тонкої кишки і може прогресувати через клапан Баухіна в товстій кишці, досягаючи 5-циліндрової інвагінації.
Ізольовані інвагінації апендикса або ель Дивертикул Меккеля є винятковими для немовлят.
Причини та фактори ризику
Ознаки та симптоми
Кишкова інвагінація немовляти
Найчастіші інвагінації відбуваються між 3 і 9 місяцями і вибірково вражають хлопців, удвічі частіше, ніж дівчаток.
болі
Перша болісна криза настає при повному видимому здоров'ї: дитина пронизливо кричить, що насторожує матір, напружує руки, трясе ногами. Криз триває 3-5 хвилин, потім дитина заспокоюється. Потім хворобливі напади трапляються через 10-30 хвилин, але низької інтенсивності.
блювота
Перша блювота зазвичай супроводжує першу болісну кризу. Вони рідше, ніж хворобливі напади, і спочатку мають харчовий характер. У цей період блювота не є вираженням прикусу, а викликається подразненням брижі петлі, яка інвагінує.
Слідує вільний інтервал у кілька годин, після чого блювота з’являється знову, на цей раз вираження прикусу через 18-24 години від початку. Важливим для діагнозу є той факт, що починаючи з першої блювоти, у дитини спостерігається повна відмова від їжі через шлункову непереносимість. Намагається дати їй пляшку молока дитина відмовляється від цього - знак пляшечки.
Викиди крові через задній прохід вони можуть бути ранніми, через 2-3 години після початку хворобливих нападів, але зазвичай з’являються через 8-10 годин або пізніше. У деяких формах виділення крові може бути повністю відсутнім. Кількість видаленої крові може бути мінімальною або те, що видаляється, має різні символи, а не лише свіжу червону кров. Ви можете усунути слиз, криваву серозність, кілька коричневих або червонувато-коричневих смуг.
оклюзія він додається до класичної симптоматичної тріади, але лише в пізній фазі, а іноді навіть не тоді, як у випадку деяких інвагінацій цекоколіки, трохи жорсткий, який може розвиватися до екстерналізації будіну через задній прохід, не створюючи прикусу.
Медичний огляд
Метеоризм живота це непостійне.
Танець знак вона полягає в депресивності правої клубової ямки через відсутність тут сліпої кишки, зміщеної внаслідок прогресування інвагінації. У немовлят, однак, воно не має іншого значення, крім перевернутого танцювального знака, тобто враження повноти правої клубової ямки по відношенню до лівої, оскільки розширена клубова кишка приходить замість контрольної та правої кишки.
Пальпація пухлини інвагінації можлива в 50-60% випадків. Він прощупується між хворобливими кризами або уві сні у вигляді витягнутої циліндричної пухлини, іноді трохи вигнутої, еластичної або твердої, як правило, мобілізується. Пошук повинен бути систематичним, його пальпація робить діагноз певним.
Він може бути розташований:
- у правій клубовій ямці будін рідко пальпується, і виявлення невеликого будіна на цьому рівні повинно викликати підозру щодо клубової інвагінації.
- в області правого підребер'я будин ховається під печінкою, і рідко можна ствердити його в такому положенні.
- в епігастрії дуже легко прощупується
- в лівому півкуліні будін зазвичай пальпується у боці, під великим животом праворуч.
Якщо будін не відчуває, оскільки до цього часу ще не досяг свого прогресування, його все ще можна сприймати при ректальному кашлі в поєднанні з пальпацією живота, коли його штовхають в пальці, як поперечна мотузка.
Загальні ознаки
Вони мінливі, не мають нічого характерного. Фація зазвичай нормальна, і в деяких клінічних формах може спостерігатися вражаюча пальпація.
Клінічні форми можна описати з точки зору еволюції та з точки зору анатомічного типу.
З еволюційної точки зору, на додаток до описаної типової форми, також можна знайти гостру форму:
- підгострі форми без чіткого прикусу, із повільнішою еволюцією
- рідкісні хронічні форми, що розвиваються зі шлунково-кишковими симптомами, в яких переважають блювота або симптоми ентероколіту, у яких переважають діарея та кров’янистий слиз
- частіше зустрічаються рецидивуючі форми, що характеризуються невеликими хворобливими кризами живота, які спонтанно зникають. Однак справжні рецидиви трапляються після операції з метою інвагінації, і вони мають типову клінічну картину: вони виникають через кілька тижнів або місяців після першої операції.
- спонтанна дезінвагінація може відбутися клінічно внаслідок того, що при типовому початку інвагінації все нормалізується без будь-яких рецидивів симптомів.
Відсутність головного функціонального ознаки може призвести до затримки діагностики. Біль може залишатися помірним і рідкісним, а може і зовсім відсутні.
Кишкова інвагінація старшої дитини та дорослого.
У дітей симптоми не такі особливі, як у гострій формі немовляти, це дозволяє диференціювати чотири різні клінічні картини.
Клінічні форми, що імітують апендицит
Можна моделювати поширений гострий апендицит. Будь-який симптом апендикулярного кризу без температури з ознаками, розташованими в правому підребер’ї, слід підозрювати в інвагінації. Фізичний огляд має деякі особливості: біль, спричинений захистом м’язів знаходиться в будь-якому правий підребер’я, або передпліччя.
Форма, що імітує токсичний апендицит без температури
Вражає поява глибокого токсичного стану с насуплені очі, фації змінений, прискорений пульс. Через те, що цим дітям завжди бракує м’язового захисту, інвагінаційний будін можна пальпувати набагато частіше.
Повторна хвороблива форма є хронічною формою, при якій симптоми зводяться лише до біль, що виникає при повторних нападах, на відстані кілька днів, тривалістю 2-3 місяці.
Типова гостра форма подібно до немовляти рідко зустрічається у дитини. Велику частину часу кровотеча відсутня.
Форма пухлини починається з більш-менш бурхливої, переривчастої черевної коліки з подальшим порушенням травлення: анорексія, нудота, блювота, діарея.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
Візуалізація
Порожня рентгенографія черевної порожнини в ортостатизмі обличчя та профіль зазвичай дають інформацію лише на пізній фазі оклюзії. Іноді ви можете побачити розширені петлі, рівні повітря-рідина, помутніння в правому квадранті кольок.
Обстеження за допомогою барієвої клізми але це визначально для діагностики, візуалізуючи будин з характерними зображеннями. На профільній рентгенограмі показано зображення чашки, бідентової або рідше тризубної, завдяки формуванню барію на опуклій головці будіна. На даній рентгенограмі зображення являє собою кокарду, тобто білий диск, що відповідає головці інвагінації, оточений чорним колом барію в просвіті будіну.
УЗД черевної порожнини виділяє цільовий знак, видимий на перерізі, і псевдонирковий знак у поздовжньому розрізі.
Диференціальна діагностика викликається наступними станами: гастроентерит, виразковий геморагічний ентероколіт, дизентерія, диветикулярна виразка Меккеля, апендицит, поліп кишечника, геморагічне випадання слизової оболонки анального шару, пурпура Геноха-Шенлейна, задушена грижа, вульва.
Лікування
Лікувальна терапія
Рентгенологічна терапія
Лікування є максимально терміновим. У всіх немовлят з рентгенологічно підтвердженою кишковою інвагінацією спробу дезінвагінації здійснюватимуть за допомогою барієвої клізми або інсуфляції повітрям під контрольованим тиском. Останнім часом практикується деінвагінація за допомогою ультразвуку водою під контролем УЗД, що зменшує ризик опромінення пацієнта та медичної бригади. Коли терапевтична клізма успішна, результати видно негайно. Дитина майже негайно засинає спокійно, і перешкода усувається, дозволяючи прийняти звичний режим харчування.
Щодо локалізації кольок, успіх радіологічної дезінвагінації становить 80%. Вік інвагінації, рясність видаленої крові, ступінь прогресування будіну не є протипоказанням до рентгенологічної дезінвагінації. Виняток становить стара інвагінація з ознаками оклюзії та реакції очеревини.
Якщо діагноз невідомий, а рентгенологічне обстеження не підтверджує, дитина буде утримуватися під спостереженням і буде виписана лише після нормального стільця та принаймні двох уловів без будь-яких інцидентів.
Якщо клінічний синдром при кишкової інвагінації є певним, але рентгенологічно не підтверджений, втручання необхідне, оскільки це може бути ілео-клубова інвагінація.
Хірургічна терапія
Ручна дезінвагінація
Хірургічна резекція
Якщо ручне зменшення неможливе або є перфорація, буде проведена сегментарна резекція з терміно-кінцевим анастомозом. У дітей резекція чревата підвищеною смертністю.
прогноз
Смертність пацієнтів з кишковою інвагінацією становить менше 1%. Рецидив за нехірургічними методами дезінвагінації становить 5%.
Критерії, що знижують рівень успішності неоперативного скорочення, включають:
- ілеоілеоколічна інвагінація, ректальна кровотеча
- тривала клінічна картина протягом 24 годин, зневоднення понад 5%
- недостатність зменшення при барієвій клізмі, вік до 3 місяців або більше 2 років.