Клінічна картина артеріосклерозу - FETeV

Артеріосклероз описує зміну судин, що є патологічним процесом, що лежить в основі великої кількості серцево-судинних ускладнень і, отже, є однією з основних причин передчасної смерті.

Клінічна картина

Засновані на багатопричинному ураженні ендотелію, відкладеннях ліпідів та кальцію, запальні процеси та збільшення сполучної тканини сприяють втраті еластичності, потовщенню та затвердінню судин або стінок судин. Протягом десятиліть процесу, ризик вазоконстрикції, тромбозу та оклюзії судин, а отже, ускладнень, таких як інфаркти або інсульти, поступово збільшується.

Подекуди в літературі термін атеросклероз використовується синонімічно, що підкреслює гістологічні зміни в судинах з утворенням атером (= артеріосклеротичні бляшки). Оскільки такі зміни судинної стінки, як правило, обмежуються лише артеріями, також був введений термін атеросклероз.

Атеросклероз сам по собі не має симптомів, доки не виникнуть ускладнення. Цілеспрямоване дослідження судин часто проводять лише при наявності судинно-пошкоджуючих захворювань, таких як цукровий діабет, підвищений рівень ліпідів у крові або гіпертонія. Тому твердження про фактичну частоту навряд чи можливо. Той факт, що ішемічна хвороба серця, як вторинна хвороба, як і раніше є найпоширенішою причиною передчасної смерті в промислово розвинутих країнах, однак ілюструє важливість судинних змін для здоров'я населення.

Поширеність ішемічної хвороби серця серед чоловіків середнього віку за даними ВООЗ становить 20%, а захворюваність - 1% на рік. Захворюваність піддається сильним регіональним коливанням. За даними дослідження Фрамінгема, однак інфаркт міокарда виникає спочатку майже у 50% чоловіків, тоді як стенокардія проявляється майже у 48% жінок. Захворюваність у Німеччині повільно, але неухильно падає з 1981 року.

Причини та фактори ризику

Атеросклероз визначається великою кількістю факторів, які по-різному втручаються в процес розвитку. Чим більше факторів ризику, тим вищий ризик судинних змін та пов'язаних із цим пошкоджень.

Хоча кілька років тому все ще розрізняли фактори ризику першого та другого порядку, сьогодні проводиться загальна оцінка загального багатофакторного ризику (глобального ризику). Беручи до уваги різні фактори ризику, оцінюється індивідуальний ризик розвитку ішемічної хвороби серця або інфаркту міокарда протягом певного періоду часу (зазвичай 10 років).

Дуже високий ризик стосується абсолютного ризику понад 20% [І 1991]; [Cre 1997]; [Туз 1999]. Сьогодні в Інтернеті існує кілька програм для визначення індивідуального ризику, наприклад, на веб-сайті Німецького центру індивідуалізованої профілактики та підвищення ефективності роботи.

Фактори ризику, на які не можна впливати

  • старший вік (від 80 років)
  • чоловіча стать
  • сімейна або генетична схильність (особливо у разі генетичних порушень ліпідного обміну і, зокрема, при наявності сімейної гіперхолестеринемії та передчасного інфаркту міокарда в сім'ї)

Фактори ризику, які безпосередньо впливають на розвиток атеросклерозу

  • Куріння (різні ефекти, такі як пошкодження ендотелію, зниження рівня ЛПВЩ, порушення функції ендотелію, підвищена схильність до тромбоутворення тощо)
  • Гіпертонія (пошкодження ендотелію через високий тиск)
  • Порушення метаболізму жиру з підвищеним рівнем ЛПНЩ та/або тригліцеридів або зниженим рівнем ЛПВЩ (підвищений ризик окислення та накопичення холестерину в судинній стінці, особливо коли в ньому багато дрібних, дрібно-щільних частинок ЛПНЩ)
  • Цукровий діабет (можливо пряме ураження судин через взаємодію глюкози в крові зі структурами судинних стінок)
  • Гіперінсулінізм

Фактори ризику, що опосередковано впливають на розвиток атеросклерозу

  • Надмірна вага та ожиріння, особливо вісцеральний жир на животі (підвищений ризик гіпертонії, порушень ліпідного обміну та цукрового діабету; вивільнення атерогенних адипокінів із жирової тканини)
  • висококалорійна дієта з великим споживанням оброблених продуктів (гідрогенізовані жири, окислені жири, цукор, рафіновані вуглеводи) і низьким споживанням овочів, фруктів та ненасичених жирних кислот
  • Відсутність фізичних вправ (сприяння ожирінню та його вторинним захворюванням, підвищений окислювальний стрес, підвищена схильність до тромбозів)
  • психосоматичний вплив, особливо хронічний фізичний та емоційний стрес (адреналін, норадреналін)
  • Зловживання алкоголем (14 склянок і більше на тиждень частіше пов’язані з атеросклерозом та ІХС, ніж низьким споживанням алкоголю)
  • хронічна відсутність сну
  • високе споживання трансжирних кислот та окисленого холестерину
  • іншими факторами, що сприяють багатофакторному ризику, є
    • підвищений гомоцистеїн
    • підвищений ліпопротеїн А (може бути генетично підвищений, зокрема, і навряд чи може вплинути зміна способу життя)
    • підвищений СРБ (рівень запалення)

Найважливішим фактором ризику є значно підвищений рівень холестерину ЛПНЩ. Цукровий діабет також є фактором високого ризику.

Патофізіологія

Розвиток артеріосклерозу - це тривалий, надзвичайно складний процес, який ще не був ретельно досліджений. У науковій медицині обговорюються різні механізми розвитку. Вони можуть працювати разом або можуть призвести до картини захворювання незалежно одна від одної.

Термін артеріосклероз походить від Лобштейна в 1829 році і описує кальцифікацію артерій. Сьогодні цей термін також включає захворювання, які пов’язані із затвердінням та потовщенням стінок артеріальних судин. Атеросклероз - це дуже складний процес, який спочатку характеризується запальними реакціями в судинних стінках.

Фаза 1: пошкодження судин

На початку виникає дисфункція ендотелію судин. Цей шар клітин вистилає судини і обмежує проходження певних речовин з крові в навколишні тканини. Якщо ця бар’єрна функція порушується, наприклад, через незначні травми в стінці судини, деякі речовини можуть безперешкодно мігрувати. Надходження холестерину ЛПНЩ є особливо важливим для розвитку артеріосклерозу. Фіксований ЛПНЩ легко окислюється радикалами. Перші відкладення ліпідів та моноцитів або макрофагів часто трапляються у віці від 20 до 30 років.

Фаза 2: запалення

Організм реагує на окислений ЛПНЩ як чужорідна речовина і активує імунну систему для боротьби з ним. Наприклад, окислений ЛПНЩ сприяє стикуванню імунологічних клітин-попередників (моноцитів) із стінкою судини та їх перетворенню в активні фагоцити (макрофаги). Макрофаги виділяють такі фактори запалення та росту, як цитокіни. З одного боку, це посилює імунологічні процеси. З іншого боку, фактори росту сприяють посиленому поділу клітин гладких м’язів у м’язовому шарі нижче ендотелію.

Фаза 3: проліферація судинних гладком’язових клітин

У міру прогресування судинних уражень з’являються перші кальцифікати, а позаклітинний матрикс і клітини гладких м’язів розмножуються. Стимулюючись факторами росту, клітини гладких м’язів діляться, змушуючи м’язовий шар судин рости і ставати товщі. Пошкоджений ендотелій притягує на поверхню тромбоцити, які прилипають. Крім усього іншого, цей процес сприяє звуженню судин. Крім того, судинні м’язові клітини все частіше мігрують з м’язового шару в ендотеліальний шар. Такі пошкодження переважно виявляються в середньому віці.

Фаза 4: утворення пінистих клітин

Частинки ЛПНЩ, які проникають через пошкоджений ендотелій судин, легко окислюються. Такі модифіковані частинки стимулюють приплив моноцитів, які перетворюються на макрофаги. Окислений ЛПНЩ не поглинається імунними клітинами через звичайний, регульований рецептор ЛПНЩ, а через нерегульований рецептор поглинача [Bro 1980]; [Ste 1989]. Отже, окислений ЛПНЩ безперешкодно перетікає в макрофаги, які в результаті перевантаження холестерину та ліпідів перетворюються на нерухомі пінні клітини. Окислені частинки ЛПНЩ також мають сильні прозапальні та тромбогенні властивості.

На стінках судин їх можна побачити як ліпідні прожилки (жирові прожилки). Подальше поглинання окисленого ЛПНЩ в кінцевому підсумку призводить до розриву пінистих клітин, в результаті чого ліпіди та холестерин, які вони містять, розподіляються в навколишніх тканинах. Це приваблює подальші макрофаги, які в свою чергу перетворюються на пінопластові клітини.

Оскільки клітини піни продовжують утворюватися, розриватися і вивільняти ліпіди та холестерин, ядра ліпідів (артеріосклеротичні бляшки) поступово ростуть у стінці судини. Чим більше ліпідне ядро, тим нестійкі бляшки.

Фаза 5: Атероматозні бляшки

Над нальотом утворюється шар сполучної тканини (фіброзна шапка), яка спочатку ущільнює судинні пошкодження. Усередині бляшок знаходяться пінні клітини, що виділяються ліпіди та холестерин, а також гладкі судинні м’язові клітини, які мігрували з м’язового шару. Крім того, ендотеліальні клітини все частіше відмирають (некроз клітин), імунні клітини мігрують і частково відкладаються у вигляді кристалів кальцію (кальцифікація). Активація імунних клітин призводить до утворення первинних прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкін 1 та фактор некрозу пухлини альфа. Стимулюються інші цитокіни, такі як інтерлейкін 6, які діють як речовини, що передають речовини, і викликають реакції гострої фази в печінці. Одночасно з клітинами ендотелію виділяються білки теплового шоку, молекули адгезії та інші медіатори. Всі ці процеси сприяють тому, що бляшки розростаються і все більше звужують кровоносну судину. У той же час покривний сполучнотканинний шар стає тоншим і тоншим, поки остаточно не розірветься.

Фаза 6: ішемія та тромбоз

Коагуляційна система намагається закрити цю тріщину, прикріпивши тромбоцити (тромбоцити) до пошкодженої ділянки. І без того звужена кровоносна судина засмічується ще більше. Це призводить або до зменшення кровотоку (ішемії) до тканини, що подається, або до повної закупорки судин (тромбоз). Останнє призводить до повної зупинки надходження поживних речовин та кисню до тканини, що подається, і, отже, до серйозних пошкоджень. Залежно від області тіла, в якій відбувається тромбоз, наприклад, можуть виникнути інфаркти, інсульти або мертві кінцівки (гангрена).

Симптоми

Сам по собі атеросклероз безсимптомний. Лише тоді, коли кровотік у судинах значно зменшується або повністю зупиняється через оклюзій, виникають симптоми, характерні для ураженої тканини.

Ускладнення та вторинні захворювання

Атеросклеротичні зміни в судинах в кінцевому підсумку можуть проявлятися в серцево-судинних захворюваннях. Звуження або закупорка судин може призвести до різних вторинних захворювань залежно від ураженої тканини.

Атеросклероз коронарних артерій призводить до ішемічної хвороби серця. Знижений приплив крові до міокарда може проявлятися стенокардією, яка супроводжується відчуттям стягнутості і паніки, а також болем в лівій грудній клітці або за грудиною, що випромінює руки і плечі. Також може виникнути серцева недостатність (серцева недостатність). Незалежно від таких ознак, коронарний атеросклероз може призвести до інфаркту міокарда або раптової серцевої смерті.

Оклюзія мозкової артерії або мозковий крововилив в результаті розриву артеріосклеротичних судин може призвести до інсульту (апоплексиї). Залежно від локалізації та тривалості розладу кровообігу можуть виникати оборотні або незворотні неврологічні дефіцити, такі як раптові (часто односторонні) порушення зору, параліч обличчя, оніміння, порушення мови, втрата сприйняття та сплутаність свідомості.

кінцівки

Порушення кровообігу ніг і рук призводить до оклюзійної хвороби периферичних артерій (PAD), яка, однак, в основному вражає нижні кінцівки. У важких випадках це може призвести до некрозу тканин (гангрена). Мертві тканини чорніють, і, можливо, доведеться ампутувати уражену частину тіла.

При порушеннях кровообігу нирок мова йде про функціональні розлади, які виражаються, серед іншого, підвищенням артеріального тиску.

Діагностика

Більшість артеріосклеротичних судинних змін виявляються лише тоді, коли сталося гостре ускладнення, таке як інфаркт або інсульт. Діагностувати атеросклероз можна лише на ранній стадії за допомогою профілактичних оглядів.

Анамнез також можна використовувати для визначення області тіла, в якій підозрюється звуження судин. Подальші обстеження можуть підтвердити знахідку.

  • Сонографія сонних артерій, внутрішньочерепних судин, клапанів серця, черевної аорти, артерій ніг; внутрішньосудинне ультразвукове дослідження коронарних артерій
  • Ангіографія сонних артерій, коронарних артерій, черевної аорти, артерій ніг
  • Лабораторні показники (асиметричний диметиларгінін; значення холестерину; цукор у крові, значення HbA1c; гомоцистеїн; сечова кислота; аполіпопротеїди та ліпопротеїн A; CRP та hs-CRP)
  • Комп’ютерна томографія (надшвидка КТ коронарних судин, КТ черевної аорти)
  • МРТ сонних артерій, аорти

Лікувальна терапія

Не існує медикаментозної терапії атеросклерозу як такого. Оскільки артеріосклеротичні судинні зміни неможливо зупинити за допомогою ліків, медикаментозне лікування зосереджується на супутніх та наслідках.