Клінічні картини діабетичних невропатій, раннє виявлення та направлення до фахівця - Огляд

резюме

Вступ

Цукровий діабет є провідною причиною периферичної нейропатії (ПН) у всьому світі. 1 У Сполучених Штатах прямі щорічні витрати на НП діабетиків вищі, ніж лікування найчастіших видів раку. Поширеність діабету 2 типу швидко зростає разом із збільшенням кількості людей, що страждають ожирінням. Враховуючи, що діабетом страждає приблизно 246 мільйонів людей у всьому світі (Міжнародна федерація діабету, www.idf.org), за оцінками, 20–30 мільйонів людей страждають діабетичною ПН. Захворюваність на ПН важче оцінити, безумовно недооцінюється, оскільки ознаки початку іноді важко виділити, і більшість пацієнтів, які перебувають у діабетології, не проходять повторних обстежень. З різних багатоваріантних аналізів ми можемо зберегти як основних незалежних предикторів діабетичної ПН похилий вік на момент постановки діагнозу, високі показники хронічної гіперглікемії, тривалість діабету та використання інсуліну, що свідчить про наявність певної кількості інсулінопенії. . 1

Переважна участь великих волокон може бути причиною переважання атаксії: 3,4 Це рідко, і асоціює атаксію з ходьбою з дисавтономією (див. Нижче). Больові та трофічні розлади є основними прогресуючими ускладненнями.

Хворобливі форми полінейропатії

Через десять років після діагностики діабету 2 типу у 20% пацієнтів хворіють на ПН, а 68% хворих на цукровий діабет з ПНП, які спостерігаються в неврології, скаржаться на біль. Болі переважно нічні, із враженням печіння, з певним ступенем нечутливості та алодинії. Вони мають хронічний перебіг. Досі неможливо віднести появу болю до будь-якого конкретного типу пошкодження нервових волокон, проте існує ймовірність функціонального дисбалансу між різними популяціями клітковини. 3.5

Інший болючий ПНП - це діабетична нейропатія, що викликається лікуванням, або ПНП "інсулін", у недавно хворих на цукровий діабет занадто швидко лікуються інсуліном і у яких розвивається болюча дифузна ПН. 6 Його характеристиками є інтенсивне лікування діабету, гострий початок дифузного, пекучого болю, асоціація з ретинопатією та дисавтономією. Лікування є симптоматичним для болю (див. Нижче), і курс повільно сприятливий.

Трофічні розлади полінейропатій

Трофічні розлади включають перфоративні підошовні захворювання, гіперкератоз та остеоартропатії стоп. Сенсорна денервація відіграє визначальну роль у їх появі, коли пацієнт зберігає достатню силу для ходьби. Як раннє виявлення пропонується огляд щонайменше щороку, босоніж, без взуття та шкарпеток, лікарем (див. Нижче). 2

Діавтомічна діабетична хвороба

Це часто асоціюється з PNP, 1,3 але також переважає потіння, серцево-судинна, шлунково-кишкова та сечостатева форми. Ангідроз стоп (ризик виразки шкіри) є початковим проявом, із поганою адаптацією до температури (підвищений ризик переохолодження). Найбільш частими проявами серцево-кровообігу є аритмії (фіксована тахікардія або нічна брадикардія) та ортостатична гіпотензія. Симптоми ортостатичної гіпотензії посилюються протягом періодів після їжі. Розлади травлення різноманітні і впливають на кожен рівень: дегенерація блуканки призводить до атонії стравоходу (рідкісна дисфагія), гастропарез часто тихий (рідкісна блювота), але може бути причиною гіпоглікемії або затримки всмоктування ліків. Діарея або поперемінна діарея-запори є частими і можуть бути причиною втрати рідини та електролітів, аноректальне нетримання сечі часто ускладнює епізоди діареї.

Частота порушень порожнини становить близько 15% випадків, при цьому інфекції сечовивідних шляхів ускладнюють атонію сечового міхура. Гостра затримка трапляється рідко, але часто залишаються постмікційні залишки. Еректильна дисфункція описується в 30 60% випадків.

Фокальні та мультифокальні діабетичні невропатії

Ці напади та черепно-мозкові нерви дуже незвичні. 1.3

Ураження нижніх кінцівок

Проксимальна діабетична м’язова атрофія нижніх кінцівок 7,8 характеризується круралгією або ішіасом, що імітують грижу міжхребцевого диска, що стискає корінці L4 або L5. Біль постійний, посилюється вночі, безсонні та гнітючі. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки. Пацієнт відчуває труднощі в підйомі по сходах і ходьбі через дефіцит передніх відділів псоаса, квадрицепсів або м’язів ніг. Картина погіршується протягом декількох тижнів, потім стабілізується і біль стихає. Втрата ваги звичайна. Ознак запалення немає. Незважаючи на діабет, механічна патологія була виключена за допомогою МРТ спини та поперекового відділу спинного мозку та дослідження ліквору. Гіперпротеїнорахія, поширена при ПНП, що залежить від довжини, є постійною. Імунотерапія преднізолоном розглядається нижче.

Пошкодження магістральних нервів

Вони можуть спричинити тимчасовий біль або дефіцит, такий як міжреберний або грудно-черевний біль, порівнянний із оперізуючим лишаєм, розвиток якого сприятливий. Руховий дефіцит м’язів живота може призвести до появи евентрації.

Пошкодження черепно-мозкових нервів

Околомоторні паралічі виникають після 50 років і часто вказують на діабет типу 2. Очні рухові нерви III і VI уражаються з однаковою частотою, причому ураження IV є рідкісним явищем. Досягнення III поважає учня. Наступу паралічу часто передує біль. Курс є спонтанно сприятливим через два-три місяці. МРТ головного мозку буде проведено через побоювання експансивної пухлини або судинного процесу.

Інші невропатії

Нервові компресії (зап’ястний тунель, ліктьова нейропатія в лікті, малогомілкова шийка малогомілкової кістки) частіше беруть участь у діабетиків, ніж у нецукрів.

Патофізіологія

Морфологічні дані

Пошкодження нервів у діабетичних ПНП поєднує в собі аксональну втрату, дегенерацію Валлера, регенерацію, сегментарну демієлінізацію, ремієлінізацію, проліферацію шваннів у цибулинах цибулі та аномалії ендоневральних капілярів. У вогнищевих діабетичних ПН були продемонстровані асиметричні ураження аксонів щодо лімфоцитарного васкуліту нерва. Може бути присутнім периваскулярний запальний інфільтрат.

Фізіопатологічні аспекти

Задіюються два типи механізмів: 1.3

роль метаболічних порушень є переважною в залежності від довжини PNP. Ці розлади включають накопичення сорбіту, аномалії ліпідного, аксоплазматичного транспорту та мітохондріальні зміни задніх спинномозкових гангліїв з підвищеним окислювальним стресом, фактори росту, підвищений ризик оклюзій та проникність судин. Окислювальний стрес також сприяє підвищенню рівня окисленого ЛПНЩ, що збільшує апоптоз нейрональних клітин і закупорку мікросудин. Гіперглікемія також впливає на остеобластичну активність, що сприяє розвитку остеопорозу.

Ішемія є головним фактором вогнищевих та мультифокальних невропатій, включаючи окорухові рухи та проксимальну м’язову атрофію. Що стосується запальних явищ, то між ожирінням та діабетом 2 типу існують складні взаємозв'язки, обидва з яких пов'язані з ненормальною продукцією цитокінів та активацією мережі медіаторів запалення. 1 Посилення цих запальних явищ у діабетиків 2 типу пояснює запальні васкуліти та явища нервової ішемії у вогнищевих невропатіях. 1.7.8

Огляд лікуючим лікарем

Рекомендується: 1) запобігти ризику виникнення підошовної виразки (освіта, раннє виявлення); 2) раннє виявлення вегетативної нейропатії для оптимальної адаптації лікування діабету; 3) профілактика та лікування невропатичного болю.

Тому пропонується щорічно шукати діабетичного ПНП шляхом: 1) оцінки ахілесових рефлексів та чутливості за допомогою нейлонової мононитки калібру 5.07, що відповідає прикладенню зусилля в десять грамів на камертон (поєднайте ці два тести, чутливість виявлення понад 87%; 2 2) пошук трофічних розладів та 3) оцінка серцево-судинної вегетативної функції.

Лікування

Суворий контроль рівня цукру в крові дозволяє поступово покращувати симптоми. Однак може знадобитися кілька місяців, щоб симптоми зменшились через порушення обміну речовин. 1 Хронічно незбалансований діабет призведе до окисного стресу в мітохондріях, який може тривати кілька місяців або років. Лікування діабетичних невропатій, проте, представляється з кількох аспектів.

Лікування невропатичного болю

Трициклічні антидепресанти дають найкращі результати, але можуть викликати постуральну гіпотензію. Габапентин може допомогти в деяких випадках (кількість, необхідна для лікування, або ННТ від 4 до 10). Прегабалін і дулоксетин добре працюють з побічними ефектами, які зазвичай терпимі. Опіати також можуть бути використані. Актуальний капсаїцин може мати сприятливий ефект. При важкоздатних больових вогнищевих невропатіях корисне лікування преднізолом у дозі 0,75 мг/кг протягом двох-трьох тижнів з подальшим поступовим зменшенням.

Лікування ортостатичної гіпотензії

Лікується, якщо супроводжується функціональними проявами, високими дозами дигідро-ерготаміну (до 42 мг/добу), яких спочатку може бути достатньо для компресійних трикотажів. Мідодрин, альфа-симпатоміметик, слід застосовувати перед застосуванням флудрокортизону.

Етіологічне лікування

Багато ускладнень є наслідком тривалої гіперглікемії, тому має сенс досягти найкращого можливого контролю рівня цукру в крові. 1 Трансплантація підшлункової залози та нирок дає важкі інтерпретаційні результати щодо функції нервів, оскільки діабетичний та уремічний PNP, як правило, заплутаний у цих пацієнтів. Курс PNP, як правило, йде до повільного погіршення або в кращому випадку залишається стабільним. Лікування встановленого ПНП невтішне, оскільки фізіологічні умови більше не дозволяють регенерації аксонів. 9

Спеціалізовані іспити

Автономні тести

Рекомендується починати з тесту на ортостатизм з вимірювання артеріального тиску, лежачи і стоячи. У консультації фахівця використовуються інші більш чутливі тести, для виконання яких потрібна запис ЕКГ: 1) зміна частоти серцевих скорочень під час глибокого дихального тесту; 2) ортостатичний тест з вимірюванням варіації частоти серцевих скорочень (співвідношення 30/15) та 3) тест Вальсальви з вимірюванням варіації частоти серцевих скорочень. Для підтвердження існування дизавтономії необхідні два ненормальні тести. Інтерпретація залежить від віку та супутнього лікування (наприклад, бета-блокатори).

Електрофізіологічне дослідження

Аномалії нервової провідності виникають внаслідок асоціації дистальної дегенерації аксонів нервів та більшої кількості проксимальних демієлінізацій, які уповільнюють нервову провідність. Помірне зниження показників на 10-20% є загальним явищем, навіть за відсутності клінічних проявів. Загалом, тяжкість неврологічних дефіцитів корелює зі зменшенням амплітуди сенсорних та рухових реакцій, а не з швидкістю. Тому вимірювання нервової провідності призначене для атипових форм.

Біопсія нерва

Біопсія нерва може бути розглянута в тих рідкісних випадках, коли знання етіології PNP дозволило б змінити лікування (наприклад: атипова запальна нейропатія, підозра на васкуліт). 10

Коли шукати неврологічну консультацію ?

Рекомендації консенсусу французького Вищого органу охорони здоров’я можна завантажити з веб-сайту www.has-sante.fr. Це консенсус щодо практичних аспектів управління ПН та діабетичним ПНП, зокрема.

Лікуючому лікарю (сімейному або ендокринологу) рекомендується направити пацієнта на неврологічну консультацію у разі: 1) черепної ПН; 2) НП верхніх кінцівок; 3) гостра ПН у пацієнтів, які вважаються добре збалансованими; 4) аміотрофні форми; 5) асиметричні форми та 6) швидко мінливі форми. Рекомендується подавати запит на ЕНМГ (електронейроміограму) щодо будь-яких підозр на ПН, коли діагноз неможливо клінічно підтвердити, особливо у випадку розбіжностей між клінічною картиною або її еволюцією та передбачуваною етіологією.

Не потрібно вимагати спеціалізованого обстеження, коли діагноз чітко виставляється клінікою, етіологія може розумно розширюватися і коли існує відповідність між клінічними ознаками (видом, способом розвитку та тяжкістю) та передбачуваною етіологією діабету.

Висновок

Діабетична ПН представляє декілька клінічних форм, серед яких найбільш часто зустрічається ПНП, що залежить від довжини, або "класична форма". Часто спостерігається асоційована дисавтономія. Діабетичний ПНП не має лікувального лікування, однак його раннє виявлення лікуючим лікарем важливо як для уникнення його загострення та наслідків (діабетична стопа), так і для здійснення симптоматичних заходів проти невропатичного болю та дисавтономії. Щорічне обстеження мононитки та камертона є найбільш чутливим заходом для цього раннього виявлення у всіх пацієнтів. Наявність діабетичного ПНП часто є свідченням тривалого діабету, який може бути хронічно незбалансованим. У разі підтвердженого PNP із зменшенням пенестезії діабетична нейропатія має кілька клінічних форм, серед яких полінейропатія (PNP) є найбільш частою

> Дисавтономія часто асоціюється

> Діабетичний ПНП не має лікувального лікування, однак його раннє виявлення шляхом щорічного обстеження монофіламентом та камертоном, градуйованим лікуючим лікарем, важливо, щоб уникнути його погіршення, а також застосувати лікування проти невропатичного болю та дисавтономії

> Наявність PNP свідчить про довготривалий діабет, який може бути хронічно незбалансованим

> Звернення до фахівця та мультидисциплінарної команди може бути корисним у разі діагностичних сумнівів або атипового дефіциту