Клінічні прояви та лікування себорейного дерматиту - Swiss Medical Review
резюме
Себорейний дерматит (СД) - це поширений хронічний запальний дерматоз, що характеризується еритематозно-сквамозними бляшками, локалізованими на шкірі голови, носогубних складках та бровах. Його етіопатогенез, досі незрозумілий, включає дріжджі роду Malassezia. Певні патології можуть бути пов'язані з високою поширеністю себорейного дерматиту (ВІЛ-інфекція, хвороба Паркінсона, синдром Дауна). В даний час лікувального лікування не існує, але тим не менш можливо ефективно впливати на симптоми, переважно застосовуючи місцеві методи лікування, а особливо протигрибкові засоби. У цій статті спочатку буде розглянуто клінічний та патогенетичний аспекти захворювання, а потім запропоновано рекомендації щодо лікування на основі доказів, знайдених у літературі.
Вступ
Себорейний дерматит (СД) - це хронічний запальний дерматоз, що прогресує рецидивом-ремісією, що характеризується схильністю до ділянок, багатих сальними залозами. Це одне з найпоширеніших шкірних захворювань, але епідеміологічних даних про нього мало, особливо в Європі, особливо через відсутність точних критеріїв діагностики. Здається, що близько 2% французів мають СД. 1 Поширеність цього дерматозу вища у пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) 2, а також у пацієнтів із хворобою Паркінсона 3 або у яких розвинувся нейролептичний паркінсонізм. Також повідомляється, що себорейний дерматит частіше зустрічається у людей із синдромом Дауна. 4
Клінічна
Себорейний дерматит характеризується неінфільтрованими еритематозними плямами, увінчаними жировими жовтуватими лусочками. Топографія дуже викликає враження, ураження сягають себорейних ділянок, зокрема шкіри голови з дифузним десквамативним станом (рисунок 1), носогубних складок (рисунок 2), крил носа, брів, повік, області ретроаурикулярної області і зовнішній слуховий прохід. Ураження також можуть поширюватися на стовбур, точніше на рівень міжшкірного відділу, а також на міжлопатковий рівень і рідше на області статевих органів і складок (рисунок 3). Свербіж непостійний. Ураження коливаються, і багато суб’єктів із ДС наголошують на мінливості ознак та впливі на спалахи стресу, втоми, перевтоми, емоційних проблем, а також спостерігають сприятливий вплив сонця та відпочинку.
Диференціальний діагноз СД описаний у таблиці 1. При профузних формах диференціальний діагноз із псоріазом іноді буває складним і називається себопсоріазом.
Диференціальна діагностика себорейного дерматиту (ДС)
Етіопатогенез
Шкірне сало
На відміну від того, що може вказувати назва, себорейний дерматит, схоже, не асоціюється з надмірним виробленням шкірного сала або себореєю. 5 З іншого боку, очевидно, що хвороба виникає лише в тих місцях, де важливим є її виробництво. Це свідчить про сприяючу роль себореї у розвитку цього дерматозу.
Malassezia spp
Дріжджі роду Malassezia (раніше Pityrosporum) є частиною нормальної флори шкіри, але в деяких випадках можуть бути пов'язані з дерматологічними пошкодженнями: DS, Pytiriasis Versicolor та певний фолікуліт.
У SD точний патогенетичний механізм залишається незрозумілим, але кілька факторів свідчать про те, що ці ліпофільні дріжджі відіграють важливу роль. Насправді було показано, що: а) частка Malassezia більша у людей із СД, а також на ураженій шкірі порівняно зі здоровою шкірою у пацієнтів із СД 6.7 та б) протигрибкові методи лікування ефективно зменшують симптоми. 8
Сучасна гіпотеза стверджує, що СД спричинена не перебільшеним зростанням Маласезії, а ненормальною реакцією господаря на ці гриби. Існує припущення, що деякі господарі виявляють схильність до цього дерматозу, можливо, включаючи імунний розлад, без того, щоб це було продемонстровано. 9,10 Інша гіпотеза передбачає, що ці гриби вироблять ліпазу, яка матиме дію перетворення тригліцеридів шкірного сала у вільні жирні кислоти, які самі по собі можуть викликати запалення. Нещодавнє дослідження справді показало, що вид M. globosa має ген LP1, експресія якого дає змогу продукувати ліпазу. 11
Супутні патології
Збільшення поширеності захворювання у пацієнтів з ВІЛ справді вказує на те, що порушення імунної регуляції сприяє розвитку СД. 2 Здається, що у пацієнтів із синдромом Дауна висока поширеність СД також пов'язана з імунним розладом. Що стосується хвороби Паркінсона, то постулюється, що виснаження дофаміну викликає ендокринні зміни, які спричиняють порушення регуляції вироблення шкірного сала та/або модифікацію його складу. 3 Причинний зв'язок між паркінсонізмом та СД залишається незрозумілим.
Підтримується
Терапевтичний арсенал, що застосовується проти СД, надзвичайно широкий, що, ймовірно, пов’язано з тим, що етіологія захворювання є багатофакторною та незрозумілою. Яке б лікування не проводилось, воно ніколи не буде лікувальним, з більш-менш ранніми та значними рецидивами залежно від використовуваних методів лікування. Актуальні продукти є найбільш використовуваними. У таблиці 2 описані актуальні методи лікування, які в даний час застосовуються для цього показання у Швейцарії, спосіб їх використання та дозування, а також їх ефективність. Існує обгрунтування пропозиції серології ВІЛ у дорослої сексуально активної людини з недавньою появою рясної СД.
Актуальні методи лікування себорейного дерматиту
Актуальні протигрибкові засоби
Місцеві протигрибкові методи лікування є найбільш широко використовуваними та досліджуваними препаратами при лікуванні СД. Кілька молекул довели свою ефективність у численних дослідженнях: кетоконазол, міконазол, циклопірокс оламін.
Кетоконазол
Кетоконазол - одне з найдавніших методів лікування СД. Це похідне імідазолу, яке пригнічує утворення ергостеролу, речовини, подібної до холестерину, необхідної для цілісності стінки грибів. Ця молекула також має протизапальні властивості через пригнічення активності 5-ліпоксигенази, яка виробляє лейкотрієни з арахідонової кислоти. 12 Його можна використовувати як шампунь, так і як крем. Рандомізовані подвійні сліпі дослідження суттєво продемонстрували ефективність кетоконазолу порівняно з плацебо. 13.14
Циклопірокс оламін
Циклопірокс-оламін є протигрибковим засобом широкого спектру дії з протизапальними властивостями, який також виявляється ефективним при лікуванні СД. Його антимікотичний ефект може походити від здатності зв’язувати іони металів, зокрема заліза, порушуючи тим самим ферменти, які залежать від нього, а отже і метаболізм гриба. Це хелатування іонів металів також відповідає за його протизапальну дію, блокуючи вироблення АФК (реактивні форми кисню), а також каскад арахідонової кислоти. 15 Нещодавно опубліковане подвійне сліпе рандомізоване дослідження, в якому порівнювали циклопірокс-оламін, кетоконазол та плацебо у формі шампуню, продемонструвало чудову ефективність обох молекул у зменшенні площі поверхні, досягнутому в порівнянні з плацебо. 16
Дисульфід селену
Дисульфід селену є ефективним протигрибковим засобом за різних показань, включаючи лікування СД. Порівняно давнє подвійне сліпе рандомізоване дослідження демонструє ефективність цієї молекули порівняно з плацебо при лікуванні лупи середньої та важкої форми. Однак, у порівнянні з кетоконазолом, дисульфід селену здається дещо менш ефективним, але перш за все набагато гірше переноситься, а основний побічний ефект - значне подразнення. 17
Актуальні солі літію
Актуальний літій - це інший тип молекули, що використовується для лікування СД. Він існує як сукцинат літію або глюконат літію. Останній довів свою ефективність у рандомізованому дослідженні, порівнюючи його з кетоконазолом, з не погіршенням цього лікування у досягненні ремісії симптомів, не виявляючи більше побічних ефектів. 18 Літій - катіон, спосіб дії якого незрозумілий. Він інгібує багато ферментів in vitro, зокрема Na/K АТФазу, аденилциклазу та синтетичні ферменти деяких простагландинів, дії, які, як вважають, походять від його протизапальної, але також імуномодулюючої дії. 19
Кортикостероїди для місцевого застосування
Показано, що місцеві кортикостероїди ефективно знижують інтенсивність симптомів при СД. 20 Існує рандомізоване дослідження, що перевіряє ефективність та безпеку дезоніду порівняно з плацебо у групі з 81 пацієнтами із СД та атопічним дерматитом. Це демонструє перевагу дезоніду на 0,05% над плацебо, однак результати у пацієнтів із СД окремо не повідомлялись. 21 Недоліком місцевої кортикостероїдної терапії є початок рецидивів, які часто бувають швидкими та важкими. Крім того, це лікування має безліч побічних ефектів, зокрема при застосуванні на обличчя: періоральний дерматит, атрофія шкіри, депігментація, вугрова форма висипу тощо. Тому місцеві кортикостероїди використовуються лише протягом дуже коротких періодів у поєднанні з місцевими протигрибковими засобами, щоб швидко зменшити сильно запальні ураження.
Місцеві інгібітори кальциневрину (такролімус, пімекролімус)
Рандомізоване подвійне сліпе дослідження, що порівнювало ефективність пімекролімусу порівняно з плацебо, показало значно більшу ефективність швидко (з двох тижнів використання) та без будь-яких побічних ефектів, відмічених у короткостроковій перспективі. 23 Однак ці методи лікування є дорогими і особливо не визнаються у цьому показнику страховими компаніями Швейцарії, а тому не відшкодовуються. Крім того, ділянки, які лікуються при СД, найчастіше є фото експонованими ділянками, і питання про дозвільне значення імуносупресії при індукції довгострокового раку шкіри залишається невирішеним. Тому ці процедури слід зарезервувати для важких або стійких форм, знаючи, що дозування крему пімекролімусу, як видається, більше підходить, ніж дозована форма такролімусу (жирної мазі).
Інші актуальні методи лікування
Метронідазол досліджували, чи може він бути ефективним при такому стані шкіри. Рандомізоване дослідження не показало переваги цієї молекули у порівнянні з плацебо. 24
Системне лікування
Протигрибковий PO
Протигрибкові методи лікування РО ще не знайшли свого вказівки на цей дерматоз. Наразі відомостей про їх ефективність мало. Дослідження, що проводили тестування флуконазолу та тербінафіну, показали незначну перевагу чи відсутність переваги над плацебо. Крім того, системне лікування представляє більше недоліків з точки зору толерантності.
Пероральний ізотретиноїн
Клінічний досвід свідчить про ефективність перорального ізотретиноїну при важких або резистентних формах СД, але жодного терапевтичного дослідження з цим предметом ще не проводилось. Сприятливий ефект цієї молекули не чітко продемонстрований, але, ймовірно, відбувається за рахунок зменшення себореї. Невеликих доз протягом тривалого періоду часу (кілька місяців) часом буває достатньо для контролю висипу.
Фототерапія
ДС - це захворювання, ступінь вираженості якого іноді зменшується під впливом УФ-променів. Вузькосмугова фототерапія UVB (UVB TL01) іноді використовується у дуже великих випадках та/або стійка до місцевих методів лікування. 27 Однак наразі не існує рандомізованих досліджень з цього питання. Проспективне дослідження у пулі з вісімнадцяти пацієнтів показало, що шляхом трьох сеансів на тиждень протягом восьми тижнів, для шести пацієнтів було повне зникнення симптомів, а для дванадцяти пацієнтів - чиста користь. Не виявлено негайних побічних ефектів, однак при відносно швидкому рецидиві (медіана 21 день) після останнього сеансу. 28
Висновок та терапевтичні стратегії
Лікування себорейного дерматиту багато, в основному спрямоване проти дріжджів Маласезії та/або запалення, з різною ефективністю та частотою рецидивів. У повсякденній клінічній практиці буває складно вибирати між цими молекулами, і більшість практикуючих в кінцевому підсумку використовують лише один знайомий їм продукт. Ми пропонуємо таку стратегію:
Повідомте пацієнта про легкість його захворювання, підкреслюючи, при цьому, що це хронічне захворювання з частими рецидивами, щоб підтримувати хороші терапевтичні стосунки та належну відповідність.
Почніть з ефективного та добре вивченого лікування, з невеликою кількістю побічних ефектів та меншою вартістю, наприклад, місцевий азол (наприклад, кетоконазол). Ми починаємо з первинного лікування з двох введень на тиждень у формі шампуню, можливо поєднаного з щоденним нанесенням крему щонайменше на місяць.
Потім проводиться підтримуюче лікування з використанням шампуню на тиждень, а потім кожні два тижні.
Залежно від реакції пацієнта та ступеня його дерматологічної участі, ми можемо перейти на іншу молекулу на основі циклопірокс-оламіну або селену або навіть лікування пероральним ізотретиноїном або фототерапією у дуже великих випадках, нестійких до місцевих методів лікування.
Найкраще спочатку уникати місцевих кортикостероїдів. Однак їх можна застосовувати як комбіноване лікування протигрибковим засобом протягом декількох днів у випадках дуже запальної форми, перш ніж приймати місцевий азол.
Практичні наслідки
> Себорейний дерматит - це частий дерматоз, який однозначно впливає на якість життя людей, які постраждали від цієї хвороби, оскільки в основному проявляється в районах, видимих третім сторонам
> Malassezia (раніше Pityrosporum) відіграє головну роль у патогенезі захворювання
> У разі великої участі, а особливо у молодих пацієнтів, розгляньте зв'язок з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)
> Основою лікування є використання місцевого азолу, спочатку терапії нападом два рази на тиждень протягом чотирьох тижнів, а потім підтримуючого лікування раз на тиждень, а потім раз на два тижні, що значно зменшує ризик рецидивів
Бібліографія
Анотація
Себорейний дерматит - це частий хронічний запальний дерматоз, що характеризується еритематозними плямами, увінчаними жировими та жовтуватими лусочками, що вражає особливо шкіру голови, носо-губні складки та брови. Етіо-патогенез його досі не ясний, але дріжджі типу Malassezia відіграють дуже важливу роль у їх розвитку. Кілька станів можуть бути пов’язані з високою поширеністю себорейного дерматиту (ВІЛ, хвороба Паркінсона, синдром Дауна). Лікувальне лікування поки що не доступне, але, проте, симптоматику можна контролювати, в основному за допомогою місцевих методів лікування, особливо протигрибкових препаратів. Ця стаття розробить спочатку клінічні та патологічні аспекти захворювання, а потім запропонує терапевтичні рекомендації, засновані на доказах літератури.