Клініка апендициту для дитячої хірургії - Charité - Universitätsmedizin Berlin

Гострий апендицит є найпоширенішим хірургічним захворюванням, яке може спричинити симптоми так званого «гострого живота», тобто сильного болю в животі, у дітей та підлітків. В промислово розвинених країнах у середньому 7-9% усіх жителів хворіють на апендицит. В основному це страждають усі вікові групи. Однак пік частоти спостерігається у дітей та підлітків, починаючи приблизно з 6 років. Маленькі діти страждають рідше. Однак у цих випадках при першому зверненні до лікарні часто виникає запущене запалення аж до перфорації (розмовно називається «апендицит»). 1-3 (Усі виноски посилаються на посилання нижче.)

charité

Ти тут:

Загальні

У випадку з апендицитом запалюється не апендикс (лат. Coecum), а апендикс (лат. Appendix vermiformis). Апендикс - це трубчаста і сліпо закінчувана структура, яка є продовженням фактичного апендикса, а структура стінки - це кишка. Довжина коливається від 2 до 20 см, діаметр - від 0,5 до 1 см. Ця функція насправді не повністю зрозуміла у людей. Локалізована лімфатична тканина передбачає функцію захисту від мікробів. Однією з можливих функцій є "дім" нормальних і корисних кишкових бактерій: наприклад, кишечник може бути заселений нормальними бактеріями після того, як ця нормальна бактеріальна флора порушена шлунково-кишковими інфекціями. 4-6

причина

Все ще поширена теорія розвитку апендициту пояснює запалення механічною непрохідністю (закриттям) апендикса, головним чином через тверді частини стільця, так звані калові камені. Згідно з теорією, це призводить до зменшення кровопостачання тканини з імміграцією бактерій і, зрештою, до апендициту. Він базується на припущенні, що запалення прогресує і, якщо його не лікувати, призведе до перфорації апендикса. 7-й

Ця теорія, мабуть, не відповідає дійсності. У третини всіх людей калові камені в апендиксі без запалення. Регулярний збіг апендициту та закупорка фекальними каменями - це, мабуть, чистий збіг. Набряк апендикса, виявлений під час операції на апендектомії, є скоріше результатом, ніж причиною запалення. 2, 8, 9

Фактичний механізм формування, ймовірно, буде більш складним. Можливо, не кожне запалення переростає в перфорацію, але заживає як легкий варіант. Ця досить легка форма відома як флегмонозний апендицит. Вважається, що він базується на специфічному механізмі імунної системи, який схожий на алергічні реакції, тоді як більш важка форма запалення, гангренозний апендицит, насправді є прогресуючим бактеріальним захворюванням. 10, 11

Існують навіть дані про сімейні фактори при гострому апендициті. Насправді були описані сімейні скупчення апендициту, що свідчить про схильність до цього типу запалення. Причини цього теоретично можуть бути визначені в контексті сімейних обставин або генетичної природи (успадковуються). 12-18

Симптоми та діагностика

Для того, щоб спочатку поставити підозрюваний діагноз апендициту, анамнез (історія хвороби) та фізичний огляд є центральними. Правосторонній біль внизу живота, який зазвичай стає все сильнішим без коливань, є центральним. Іноді виникають такі ознаки подразнення очеревини, як стукіт, посмикування або взаємний ослаблення болю. Незважаючи на регулярне виникнення «типових» ознак, часто є нетипові результати для цих двох аспектів, які ускладнюють діагностику. Запалення часто розвивається протягом приблизно 2 днів із неспецифічними болями в животі, деякі з яких «мігрують» з інших місць живота (наприклад, із центральної частини живота навколо пупка) в праву нижню частину живота. Але також може бути так, що біль може бути виявлена ​​в правій нижній частині живота з самого початку. А в окремих пацієнтів спостерігаються дуже швидкі курси з важкими симптомами через кілька годин і дуже тривалі курси протягом декількох днів. Це може супроводжуватися нудотою та блювотою або діареєю, яка у деяких виникає рано, а в інших - пізнім симптомом. 3

Маленькі діти, ймовірно, представляють особливу групу пацієнтів. У дітей віком до 6 років, після неспецифічних курсів з діареєю, блювотою та лихоманкою, а також дифузними болями в животі, при надходженні часто виявляються перфоративні запалення. Не зовсім зрозуміло, чи причина зазвичай важкого перебігу криється в тій чи іншій формі захворювання, чи причиною є уповільнений діагноз у випадку неспецифічного перебігу. 19-го

Якщо анамнез і клінічне обстеження використовуються виключно як основа для підтвердження діагнозу, результатом є висока частота помилок 15-30%. Це часто призводить до надмірного лікування непотрібними операціями без наявності апендициту. 20-го

Однак у нас є ресурси, які допоможуть нам поставити правильний діагноз. З одного боку, ми маємо лабораторні показники, які часто можуть вказувати на те, чи є взагалі серйозне запалення: так званий загальний аналіз крові зі списком численних значень клітин, які можуть змінюватися в організмі у разі запалення, та С-реактивний Білок (СРБ), який також є так званим маркером запалення. На жаль, ми не маємо значення доводити наявність апендициту. Крім того, аналіз крові та СРБ іноді є неспецифічним, так що спостерігається більш важке запалення з майже нормальними показниками та більш легке запалення з сильно підвищеними значеннями. Що ще гірше, численні інші запалення та інфекції також можуть призвести до відповідних змін у значеннях.

Важливим засобом постановки правильного діагнозу є ультразвукове обстеження, яке при послідовному проведенні нашими висококваліфікованими дитячими рентгенологами призводить до зменшення рівня помилок до менш ніж 5%. Наші рентгенологи зазвичай можуть використовувати ультразвук для візуалізації апендикса з будь-якими патологічними змінами.

Лікування гострого апендициту

Лікування апендициту проводиться в нашій клініці за останніми науковими знаннями та стандартами.

Незважаючи на те, що зростає кількість досліджень, які пропонують медикаментозне (антибіотичне) лікування апендициту також можливе в дитячому віці, хірургічне видалення придатка (апендектомія) є центральною частиною нашого підходу. Наукова оцінка чисто антибіотичного лікування апендициту ще не завершена. Крім того, в даний час для лікування антибіотиками у дітей розглядається лише легке (флегмонозне) запалення, яке неможливо надійно відрізнити від більш важких форм запалення за допомогою наших сучасних засобів. Проте слід очікувати, що науковий прогрес призведе до великого значення лікування антибіотиками гострого апендициту. 21-23

Якщо діагноз гострого апендициту дуже ймовірний, планується операція. Ми надаємо дітям доступ до вен - якщо вони ще не взяли пробу крові - через який дають достатню кількість знеболюючих препаратів. Починається швидке введення рідини безпосередньо у венозну систему (внутрішньовенно або внутрішньовенно) для підтримки системи кровообігу. 24

Якщо діти перебувають у значно покращеному загальному стані з оптимальним запасом знеболюючих та рідин, видалення апендикса є малоінвазивним. Це означає, що під наркозом ми робимо невеликі надрізи під пупком і внизу живота, щоб вставити камеру та спеціальні інструменти, щоб ми могли оперувати зовні, оглядаючи живіт через камеру. Кишечник закритий нитковими петлями (так званими петлями Редера) або металевими затискачами для видалення апендикса.

Після операції процедура визначається залежно від тяжкості апендициту: у разі легкого флегмонозного запалення додаткові антибіотики не застосовуються. При гангренозних антибіотиках дають ще 3 дні, а у разі перфорації - принаймні 5 днів.

В іншому випадку метою є сприяння швидкому одужанню наших пацієнтів найкращим чином. Це робиться за принципами так званої швидкої операції. Основними стовпами цього сучасного методу лікування є уникнення стресів при оптимальному лікуванні болю. Уникати катетерів та трубок. На основі цих стовпів їжа швидко накопичується та швидко мобілізується. Наші власні дослідження показали, що за допомогою цієї процедури діти не страждають від симптомів у середньому через 5 днів після операції. 25, 26

Особливий випадок внутрішньочеревного абсцесу:

Якщо при надходженні вже є абсцес (збір гною) в черевній порожнині, випадок вже стався, і апендектомія призначена для його запобігання. Дослідження показали високу ефективність та щадне лікування в цьому випадку за допомогою лікування антибіотиками та введення дренажної трубки в абсцес через невеликий отвір через шкіру. З нього походить гній. Дренажна вставка контролюється за допомогою ультразвуку або в рамках комп’ютерного томографічного дослідження. Залежно від висновків, лікування займає близько 5 днів. В окремих випадках апендектомія проводиться під час іншого запланованого стаціонарного перебування через кілька тижнів після дренажного лікування. 27

Абсцеси можуть також виникати після апендектомії, як правило, протягом 2 тижнів після апендектомії. У постраждалих пацієнтів спостерігаються неспецифічні проблеми, такі як поновлений біль у животі, лихоманка, діарея, втома та/або проблеми/біль при дефекації або сечовипусканні. Лікування проводиться також антибіотиками та дренажем.

література

  1. Addiss DG та ін. Епідеміологія апендициту та апендектомії в США. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-925.
  2. Карр Нью-Джерсі. Патологія гострого апендициту. Ann Diagn Pathol 2000; 4: 46-58.
  3. Wray CJ та ін. Гострий апендицит: суперечності в діагностиці та лікуванні. Curr Probl Surg 2013; 50: 54-86.
  4. Пристовський Й.Б., Пью К.М., Нагле А.П. Поточні проблеми в хірургії: апендицит. Curr Probl Surg 2005; 42: 688-742.
  5. Базар К.А., Лі П.Й., Джун Юн А. "Око" в кишечнику: апендикс як сентинальний сенсорний орган мережі імунного інтелекту. Med Hypotheses 2004: 752-758.
  6. Randal Bollinger R, et al. Біоплівки у товстій кишці свідчать про очевидну функцію людського вериформного відростка. J Theor Biol.2007; 249: 826-831.
  7. Larner AJ, Етіологія апендициту. Br J Hosp Med 1988; 39: 540-542.
  8. Чанг АР. Аналіз патології 3003 додатків. Aust NZ J Surg 1981; 51: 169-178.
  9. Andreou P, Blain S, du Boulay CEH. Гістопатологічне дослідження апендикса при розтині та після хірургічної резекції. Гістопатологія 1990; 17: 427-431.
  10. Рубер М та співавт. Різні цитокінові профілі у пацієнтів з гангренозним або флегмонозним апендицитом в анамнезі. Clin Exp Immunol 2005; 143: 117-124.
  11. Рубер М та ін. Системний Th17-подібний цитокіновий малюнок при гнагренозному апендициті, але не при флегмонозному апендициті. Хірургія 2010; 147: 366-372.
  12. Tobe T, et al. Вірусна інфекція як пусковий механізм розвитку апендициту: Експериментальне дослідження інфекції вірусу Коксакі В5 в кишечнику мавп. Хірургія 1967; 62: 927-934.
  13. Walker ARP, Segal I. Що викликає апендицит? J Clin Gastroenterol 1990; 12: 127-129.
  14. Буркіт Д.П. Етіологія апендициту. Br J Surg 1971; 58: 695-699.
  15. Хеннінгтон М.Х. та ін. Гострий апендицит після тупої травми живота: випадковість чи випадковість? Енн Сург 1991; 214: 61-63.
  16. Hiraiwa H, Umemoto M, Take H. Поширеність апендектомії в японських сім'ях. Acta Pediatr Jpn 1995; 131: 785-786.
  17. Klinger PJ та ін. Управління проковтнутими сторонніми тілами в додатку: Звіт про випадок з оглядом літератури. A J gastronenterol 1997; 92: 2295-2298.
  18. Аравіндан К.П. Еозинофіли при гострому апендициті. Indian J Pathol Microbiol 1997; 40: 491-498.
  19. Rothrock SG, Pagane J. Гострий апендицит у дітей: діагностика та лікування у відділеннях невідкладної допомоги. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51.
  20. Лемке Б. Ультразвукове дослідження гострого апендициту - те, як воно виглядає сьогодні. Z Gastroenterol 2016 жовтня; 54: 1151-1165.
  21. Andersson RE, Schein M. Антибіотики як терапія першого ряду при гострому апендициті: докази змін у клінічній практиці. World J Surg 2012; 36: 2037-2038.
  22. Wilms IMHA та ін. Апендектомія проти лікування антибіотиками гострого апендициту. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9.
  23. Svensson JF та ін. Неопераційне лікування антибіотиками проти хірургічного лікування гострого неперфорованого апендициту у дітей: пілотне рандомізоване контрольоване дослідження. Ann Surg 2015; 26: 67-71.
  24. Бурджонраппа С, Рейчел Д. Дитяча апендектомія: оптимальні терміни хірургічного втручання та оцінка ризику. На Сургу 2014; 80: 496-499.
  25. Рейсманн М, фон Кампен М, Лаупіхлер Б, Земпельманн Р, Шмідт А.І., Уре Б.М. Швидка операція у немовлят та дітей. J Педіатр Сур. 2007; 42: 234-238.
  26. Рейсманн М, Дінгеманн Дж, Волтерс М, Лаупіхлер Б, Суемпельманн Р, Уре Б.М. Швидкі концепції рутинної дитячої хірургії: перспективне дослідження у 436 немовлят та дітей. Arch Arch Langenbeck. 2009; 394: 529-33.
  27. Luo CC, Cheng KF, Huang CS, Lo HC, Wu SM 5, Huang HC, Chien WK, Chen RJ. Терапевтична ефективність черезшкірного дренування та фактори для проведення інтервальної апендектомії при абсцесі апендикса у дітей. BMC Surg 2016; 16:72.

Центр жіночої, дитячої та підліткової медицини Шаріте
з перинатальним центром та генетикою людини (CC 17)

Клініка дитячої хірургії
Charité Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1, D-13353 Берлін