Клініка родючості за допомогою репродукції Gynera
Допоміжна репродукція включає ті репродуктивні методи, при яких в лабораторії маніпулюють спермою або ооцитами. Найчастіше використовуються:
Штучне осіменіння (ШІ)Екстракорпоральне запліднення (ЕКО)
Штучне осіменіння (ШІ)
Що таке штучне запліднення?
Штучне запліднення, яке зазвичай проводять внутрішньоматково, є медичною процедурою, за допомогою якої оброблена сперма вводиться безпосередньо в матку, щоб збільшити шанс запліднення.
Коли вказується ШІ?
Запліднення вказано в:
• Безпліддя з невідомої причини
• Безпліддя, спричинене шиєю
• Безпліддя через незначну чоловічу патологію
• Овуляційне безпліддя
Штучне запліднення ні ефективний, якщо є:
• Важка непрохідність труб або патологія
• Передчасна недостатність яєчників (менопауза)
• Важка чоловіча патологія
• Ендометріоз на запущених стадіях
Які шанси на успіх?
ШІ не може гарантувати вагітності або народження здорової дитини.
Рівень успіху штучного запліднення значно варіюється залежно від віку та причини безпліддя.
Середній коефіцієнт успішності циклу ІА:
8 - 10% для ШІ зі спермою від партнера
12-14% для ШІ зі спермою від донора
Рівень вагітності в певних ситуаціях нижчий
• Жінки старше 38 років
• Сперма низької якості
• Жінки з ендометріозом, патологією труб, анамнезом хірургії або спайками таза
• Пари з тривалістю безпліддя понад 3 роки
Вагітності після ІІ мають такий же ризик ускладнень, як і спонтанна вагітність:
• вади розвитку плода
• Позаматкова вагітність
• Вагітність подвійною або потрійною
Якщо ліки використовуються для стимуляції овуляції, ризик багатоплідної вагітності зростає:
20% коефіцієнт вагітності двійнятами
Які ризики?
Ризики штучного запліднення низькі і трапляються дуже рідко:
• Інфекція
Бактерії або віруси, присутні в спермі або піхві, можуть переноситися в матку під час запліднення
• Простагландинова реакція
Невелика кількість простагландинів, що залишається у спермі після обробки, може спричинити спазми у деяких жінок,
нудота, діарея або температура
• Травма
Деякі інструменти, що використовуються для важкого запліднення, можуть пробити матку і спричинити біль або кровотечу
• Інші побічні ефекти:
Дискомфорт при використанні дзеркала
Дискомфорт при обробці матки та введенні касетера для осіменіння
Маткові або шийні кровотечі
Що робити перед заплідненням?
Необхідні розслідування:
• мазок із шийки матки PAP
• Культура з маткою
• Гістеросальпінгографія (HSG)
• Спермограма з посівом сперми
• Серологічні тести на інфекційні захворювання обох партнерів:
HBs Ag
HCV Ac
ВІЛ
VDRL/RPR
Інформовану згоду:
Перед штучним заплідненням обидва партнери повинні підписати письмову згоду.
Ліки:
ІА можна робити в природному циклі або після стимуляції овуляції ліками.
Спосіб життя:
Під час циклів ІА рекомендується здорове харчування та нормальна фізична активність.
Статеві зносини дозволяються і заохочуються в дні до та після ШІ.
Як проходить цикл штучного запліднення?
моніторинг
Важливим фактором успіху ШІ є правильне програмування процедури. Осіменіння слід проводити під час або незадовго до овуляції.
Більшість фахівців з родючості вважають, що достатньо одного запліднення, якщо його терміни добре розраховані. Шанси на успіх не збільшуються, якщо два запліднення виконуються в одному циклі.
Існує кілька способів контролювати цикл і планувати запліднення. Вагінальне ультразвукове дослідження є кращим методом, особливо в стимульованих циклах; може оцінити як кількість, так і розмір фолікулів яєчників, а також зовнішній вигляд ендометрія, наявність кіст, міоми або інших супутніх захворювань.
Підготовка сперми
Партнер збирає зразок сперми в день штучного запліднення. Сперму готують у лабораторії, відокремлюючи функціональну сперму від інших компонентів та сперматозоїдів. Для розділення та приготування можна використовувати різні середовища та методи. Загалом, обробка сперми займає від 30 до 60 хвилин.
запліднення
Лікар вводить дзеркало у піхву та оголює шийку матки.
Підготовлену та концентровану сперму вводять у матку за допомогою дуже тонкого стерильного катетера.
Процедура запліднення, якщо вона проводиться добре, не повинна викликати дискомфорту.
Які є рекомендації після запліднення?
Перебування в схильному положенні після процедури не збільшило шансів на успіх.
Якщо сперма була вставлена безпосередньо в матку, вона не буде стікати, оскільки положення зміниться.
Легкі судоми або кров’янисті плями після ШІ є загальними симптомами і не потребують лікування.
Після штучного запліднення рекомендується відновити звичні заходи.
Наступний візит після ІА:
Якщо вагітність не настала, планується наступний цикл ІА відповідно до плану лікування.
Після 3-4 невдалих циклів ШІ рекомендується переоцінка та, можливо, запліднення in vitro.
Якщо тест на вагітність позитивний, УЗД призначене для підтвердження через місяць після ШІ.
Екстракорпоральне запліднення (ЕКО)
Що таке запліднення in vitro?
Це допоміжна техніка розмноження, при якій запліднення відбувається поза тілом матері. Запліднення in vitro (ЕКО) передбачає введення гормонального препарату, щоб стимулювати яєчники дозріти декілька яйцеклітин, а потім зібрати їх шляхом пункції. Яйця запліднюються в лабораторії спермою, а ембріони культивуються в інкубаторі. Через кілька днів найкращі ембріони передаються в матку для імплантації.
Запліднення in vitro рекомендується у випадках:
• Обструкція, відсутність або важка патологія маткових труб
• Важке чоловіче безпліддя
• Ендометріоз на запущених стадіях
• Невдача звичайних методів лікування (при незрозумілому безплідді або з відомих причин)
• Спеціальні програми:
Донорство ооцитів або ембріонів
Сурогатна матір
Преімплантаційний генетичний діагноз
Які шанси на успіх?
ЕКО не може гарантувати вагітність або народження здорової дитини.
У середньому вагітність настає при 30-40% переносу ембріонів. Рівень успіху залежить від віку жінки, якості ембріонів та кількості перенесених ембріонів.
Вік жінки суттєво впливає на результат процедури, оскільки якість яєць знижується з віком.
З тієї ж причини ризик викидня або генетичних відхилень плода зростає пропорційно віку матері.
Що робити перед ЕКО?
Перед процедурою ЕКО потрібна низка досліджень, щоб мати можливість лікувати будь-який стан, який збільшує ризики або зменшує шанси на успіх. Комплексна оцінка способу життя також може допомогти парам, які страждають на фертильність, покращити загальний стан здоров’я.
Провівши дослідження та прочитавши інформаційні матеріали, обидва партнери обговорюють з лікарем усі деталі лікування, з’ясовують сумніви та підписують згоду на ЕКО.
Стимуляція яєчників
Метою стимуляції яєчників є визначення дозрівання кількох фолікулів яєчників, кожен з яких містить одне яйце. Протоколи лікування складаються з урахуванням індивідуальних особливостей і можуть тривати від 2 до 4 тижнів. Ліки ін’єкційні і їх можна давати вдома.
Під час стимуляції яєчників необхідно поєднувати лікування придушення гормонів. Він блокує менструальний цикл і запобігає передчасній овуляції. Лікування може починатися перед менструацією і рідко викликає побічні ефекти - припливи, легкий головний біль або зменшення вагінальних кровотеч.
Через 10-14 днів придушення підтверджується за допомогою гормональних аналізів та УЗД.
Протокол стимуляції яєчників починається після настання менструації, причому гонадотропіни вводять щодня, підшкірно (Менопур, Пурегон, Гонал-ф). Доза гонадотропінів, необхідна жінці для отримання реакції яєчників, варіюється залежно від чутливості до ліків.
Основним ризиком стимуляції яєчників є синдром гіперстимуляції, коли в яєчниках розвивається надмірна кількість фолікулів. Яєчники збільшуються, і з’являються такі симптоми, як зневоднення, нудота, здуття живота, скупчення рідини в животі. У важких випадках госпіталізація, внутрішньовенне введення рідини або черевна рідина можуть бути видалені пункцією. Гіперстимуляцію можна передбачити та контролювати різними методами. Якщо ризик занадто високий, цикл можна скасувати.
Коли рівень УЗД та естрогену показує, що більшість фолікулів яєчників дозріли, для надання остаточного дозрівання ооцитів вводять дозу хоріонічного гонадотропіну (ХГЧ).
Якщо отримання зразка сперми в день збору ооцитів може бути складним, доцільно заморозити запасний зразок сперми протягом цього періоду перед збиранням.
Збір ооцитів
Збір ооцитів проводиться приблизно через тридцять шість годин після введення ХГЧ, під загальним наркозом або седацією. Після туалету піхви проколюють яєчники під контролем УЗД за допомогою спеціальної голки, підключеної до аспіраційної системи. Рідина з фолікулів відсмоктується в пробірки і відправляється в лабораторію. Вся процедура займає 30 хвилин, а дискомфорт мінімальний.
Ускладнення пункції яєчника, такі як кровотеча або інфекція, дуже рідкісні, і відновлення відбувається швидко. Відчуття напруги живота, легкі судоми або зменшення вагінальної кровотечі є нормальними явищами і не потребують лікування. Більшість пацієнтів можуть повернутися додому через дві години, але не можуть їздити самостійно, якщо вони були заспокійливі.
Партнер збирає сперму за допомогою мастурбації в той же день, що і збір ооцитів, після періоду утримання від 2 до 4 днів. Іноді потрібно взяти два зразки сперми в один день або хірургічний збір (пункція або біопсія яєчка) урологом.
Запліднення та запліднення
Деякі з найважливіших етапів циклу ЕКО відбуваються за закритими дверима в лабораторії. Через осіменіння ооцитів підготовленою спермою через кілька годин відбувається запліднення - процес, коли сперма потрапляє в ооцит і приєднується до нього.
Після запліднення ооцит виглядає як клітина з двома ядрами, які називаються про-ядрами (стадія 2PN). Два про-ядра зливаються протягом наступних годин, і запліднена яйцеклітина починає ділитися спочатку на дві, потім на 4 клітини.
Класично перенесення ембріонів в матку здійснюється через 72 години після збору ооцитів. В даний час ембріони можна культивувати в інкубаторі до стадії бластоцисти, а перенесення в матку здійснюється через 5-6 днів після збору врожаю.
 |  |  |  |  |
| 24 год Запліднене яйце | 2 день Ембріон 4 клітини | День 3 Ембріон 8 клітин | День 4 морула | День 5 бластоциста |
Культивування ембріонів аж до стадії бластоцисти може надати цінну інформацію про потенціал ембріонів і дозволити кращий вибір тих, які будуть перенесені в матку.
У деяких випадках проблеми можуть виникнути на етапі запліднення або під час поділу клітин.
Якщо сперматозоїди не можуть проникнути в яйцеклітину протягом перших 24 годин, запліднення не відбувається. Більшість яєць можна запліднювати лише в перший день, а їх повторне запліднення або ін’єкція сперми (ICSI) на наступний день не дадуть більше ембріонів.
Часто ембріони не мають клітин, однакових за розміром або формою, і мають тенденцію втрачати клітинні фрагменти під час поділу. Зовнішній вигляд та ступінь фрагментації аналізуються для оцінки якості ембріонів.
Деякі ембріони не діляться і не припиняють свій розвиток після перших поділів в результаті природного процесу відбору. Іноді жоден ембріон не досягає стадії бластоцисти.
Методи мікроманіпуляції можуть бути пов’язані, у певних ситуаціях, із класичною процедурою. ICSI (інтрацитоплазматична ін’єкція сперми) застосовується при важкій патології чоловіків або якщо в попередньому циклі ЕКО було виявлено збій або низький рівень запліднення. За допомогою цієї методики сперма вводиться всередину ооцита, щоб збільшити шанси на запліднення. Допоміжне вилуплення - це ще одна техніка мікроманіпуляції, при якій частина оболонки ембріона видаляється для полегшення імплантації.
Перенесення ембріонів
Через три-п’ять днів після збору ооцитів ембріони переносяться з інкубатора в матку.
Перед передачею медична команда обговорить з подружжям і разом приймуть рішення щодо кількості ембріонів, які будуть передані в матку, і можливого кріоконсервування наявних додаткових ембріонів.
Процедура перенесення ембріонів в матку не болюча. Після введення зернинки у піхву слиз видаляється з шийки матки. Ембріони вводяться всередину порожнини матки за допомогою тонкого катетера через шию. Ультразвук можна використовувати для керівництва та контролю за перенесенням ембріонів.
Менше половини ембріонів, які нормально розвиваються в лабораторії, здатні розвивати вагітність. Передаючи більшу кількість ембріонів в матку, збільшується шанс на успіх, а також ризик багатоплідної вагітності. Зазвичай передається не більше 2 ембріонів, а додаткові ембріони, якщо вони хорошої якості, можуть бути кріоконсервовані.
Після того, як ембріони зберігаються в матці, на їх розвиток та шанси на імплантацію вже не можна впливати. Якість ембріонів значною мірою залежить від кінцевого результату.
Пацієнт може відновити звичну діяльність, починаючи з наступного дня, але добре уникати надмірних фізичних навантажень, статевих контактів, гарячих ванн або сауни.
У цей період вагінальне введення добавки прогестерону рекомендується для підготовки матки та сприяння імплантації.
Вважається нормальним, що протягом найближчих тижнів виникає напруга живота, судоми або зменшення вагінальної кровотечі.
Додаткові ембріони, що залишились після перенесення, можна кріоконсервувати для подальшого використання. Це може зменшити необхідність проводити більше циклів стимуляції яєчників та збору ооцитів.
Перенесення заморожених ембріонів вимагає підготовки матки до імплантації та синхронізації її зі стадією еволюції ембріонів. Правильної синхронізації можна досягти за допомогою ультразвукового та гормонального аналізів. Перенесення ембріонів може здійснюватися в природний цикл, якщо є хороший гормональний баланс; іноді кращим варіантом ефективної підготовки матки може бути штучний (контрольований лікарськими засобами) цикл.
Тільки ембріони, які вважаються якісними, заморожуються, а потім переносяться в матку. Для використання заморожених ембріонів потрібна письмова згода обох партнерів.
Через два тижні після збору ооцитів призначений тест на вагітність у крові, дозування ХГЧ.
Підвищений рівень гормону вагітності ХГЧ у сироватці крові показує, що імплантація відбулася. На цьому етапі завдання називається біохімією. Підтвердження клінічної вагітності шляхом візуалізації яєчникового мішка можна зробити через два тижні після тесту на ХГЧ.
Якщо тест негативний, менструація починається в найближчі кілька днів. Буде призначена консультація зі спеціалістом, щоб проаналізувати розвиток процедури та встановити варіанти лікування на майбутнє.
Еволюція вагітності, отриманої за допомогою ЕКО, подібна до природної. Як і при спонтанній вагітності, існує ризик ускладнень, особливо у вагітних жінок старше 37 років або при багатоплідній вагітності.
• Шанс завагітніти після циклу ЕКО становить у середньому від 30 до 40%
Через 40 років вона опускається нижче 20%
• Багатоплідна вагітність зустрічається у 25-40% випадків
Це пов’язано з підвищеним ризиком викидня, передчасних пологів чи інших ускладнень з боку матері та плоду.
• Ризик викидня становить 20% - 25%, трохи вищий за природні вагітності (15 - 20%)
• Ризик позаматкової вагітності становить 5%, і йому сприяє попереднє запалення маткових труб
• Наявність гідросальпінксу вдвічі зменшує шанс на вагітність через ЕКО
У цьому випадку рекомендується хірургічне лікування перед процедурою ЕКО
• Ризик вад розвитку плода становить 3-4%, як і спонтанна вагітність
Ризик зростає з віком, особливо після 38 років
З наявних даних, схоже, кріоконсервація не збільшує цей ризик.
Пари, які вдаються до допоміжної репродукції, можуть зазнати великих труднощів, щоб впоратися з емоційними проблемами процедур, особливо якщо вони не були успішно завершені. У цьому випадку важливо звернутися за допомогою до психологів або груп підтримки; Розмова з кимось, хто розуміє цей досвід, може бути дуже корисною для подолання важкого часу.