Таблиця V - Основні токсичності та ускладнення променевої терапії залежно від ураженого органу
Основні * токсичності та ускладнення променевої терапії відповідно до ураженого органу 11 12 13
Анатомічна ділянка уражена
Токсикози та ускладнення
Особливості та можливі методи лікування
Шкіра голови
Іноді незворотна алопеція
Тонке волосся і менше відростання
Перехідний при дозах менше 40 сірих через 4 тижні.
Міноксидил (Rogain®) неефективний.
Шкірний епітелій
Гостра суха або волога еритема та десквамація, остання може бути важкою в таких місцях вологих шкірних складок, як пахва, інфра-соскова складка, пахова та міжсіднична складки.
Фолікуліт можливий, але рідкісний.
Надалі шкіра може залишатися сухою та атрофічною, з вторинним свербінням.
Рідкісні, але можливі затримки некрозу шкіри.
Сухий дерматит зазвичай починається через два тижні після лікування: рекомендується застосовувати м’які зволожуючі креми та м’яке жирне мило.
Уникайте потрапляння води та вологих пов’язок під час фази мокрої десквамації. Рекомендуйте нанесення сухого порошку без духів (наприклад, кукурудзяного крохмалю) та носіння бавовняного одягу.
Стероїдний крем може зменшити свербіж і запалення еритеми.
У випадках некрозу шкіри надія на закриття рани заснована на міграції клітин з периферії, інакше може бути розглянута можливість трансплантації з обережністю через крихкість опроміненої тканини.
Слизова оболонка рота і слинних залоз
Через 10 - 20 днів після лікування у пацієнтів може спостерігатися часто болюча еритема слизової оболонки рота з острівцевим лущенням, яке може злитися. Виразки в роті можуть бути дуже болючими.
Протягом менш ніж 3 місяців, як правило, у деяких спостерігається сухість у роті та поганий смак у роті через зменшення виділення слини та її згущення. Це може бути постійним, коли доза перевищує 40 сірих кольорів за 4 тижні.
Можуть знадобитися місцеві (Тантум ®, в’язкий ксилокаїн) або системні засоби для зняття болю, такі як наркотичні засоби.
Рекомендується пити теплу воду і уникати в’яжучих речовин, таких як чай, солоні або занадто гарячі напої.
Стежте за вагою пацієнта та зверніться до спеціаліста-дієтолога для отримання відповідної поради.
Зуби та щелепа
Густа слина стає більш кислою і втрачає свої антибактеріальні властивості. Він може атакувати зуб на стику ясен, особливо нижні ікла та різці: декальцинація, порожнини, втрата зубів.
У деяких пацієнтів після видалення зуба будуть переломи щелепи, хронічна інфекція або некроз кісток
Рекомендується регулярно відвідувати стоматолога, перший з яких в ідеалі повинен бути перед лікуванням.
Рекомендується щадна, але часта гігієна порожнини рота при чищенні щіткою, антисептичних ополіскувачах для рота та фторпрофілактиці порожнин.
Уникайте видалення зуба під час лікування.
Жувальні гумки можуть стимулювати вироблення слини, інакше допоможуть часті струмені води (спрей).
Легені
Рідкісна гостра токсичність: її називають гострою променевою легкою.
Гострий променевий пневмоніт рідкісний, коли випромінювання залишається поверхневим, наприклад, при раку молочної залози, або коли воно націлене. Це виникає внаслідок структурного запалення і може призвести до хронічних наслідків, які можуть вплинути на довготривалу якість життя, особливо якщо їх не лікувати. Найбільш схильні до ризику люди похилого віку, які палять з попередньою легеневою патологією 14 .
Через 4-12 тижнів після лікування пошкодження поверхнево-активної речовини та десквамація альвеол проявляться: сухий кашель, лихоманка, задишка, погіршення загального стану. Спочатку рентген часто буде нормальним, потім в опроміненому полі з’являться альвеолярні інфільтрати.
У довгостроковій перспективі, протягом 6 - 24 місяців, інтерстиціальний фіброз та склероз можуть розвинутися, а потім стабілізуватися, викликаючи хронічний рестриктивний легеневий синдром різної інтенсивності, а також потовщення плеври 15. Це буде відзначено на рентгені легеневий фіброз, контрактури ураженої легені та підняття діафрагми на цій стороні 16.
Хронічне запалення може призвести до незворотного процесу рубцювання легенів, отже, важливість лікування з перших симптомів. Гострий променевий пневмоніт зазвичай лікують високими дозами кортикостероїдів: преднізон від 50 до 75 мг на добу у зменшувальних дозах протягом 3-12 тижнів залежно від тяжкості.
Антибіотики можуть даватися, коли пацієнт гарячковий або має кольорову мокроту.
Ніякого іншого лікування, окрім підтримки (бронхолітики, кисень), не можна запропонувати при хронічному променевому захворюванні легенів: слід оцінити дифузійну здатність, оскільки це найкращий прогностичний фактор пошкодження легеневої тканини.
Серце і великі судини
Рідко променева терапія в грудну клітку при лімфомі, раку молочної залози, стравоході та легенях може спричинити гострий випіт перикарда, хронічний перикардит або хронічну ішемію міокарда, яка може розвинутися протягом 10-20 років після операції.
Хронічний перикардит буде рубцевим і, отже, звужується з фіброзом, отже, незворотним.
Гострий перикардит зазвичай проявляється: біль у грудях із задишкою. Агресивне лікування протизапальними препаратами може запобігти хронізації.
Стравохід
Побічні ефекти, які зазвичай є оборотними, подібні до таких, що виникають у роті. Зазвичай вони виникають після лікування раку легенів, раку стравоходу або лімфоми.
Пізні ускладнення - це стеноз, виразки та утворення нориць, які частіше спостерігаються при комбінованому лікуванні променевої та хіміотерапії.
Радіаційний езофагіт може спричинити важку дисфагію.
Лікування цих пацієнтів спеціалізованим дієтологом може знадобитися для забезпечення достатнього споживання калорій та води. Стравохід повинен підтримувати свою функціональність, поки він не заживе. Якщо дисфагія занадто важка, деяких пацієнтів годуватимуть через сондальну трубку. Сулькрат ® та антациди можуть полегшити, інакше можуть бути запропоновані наркотики.
Кишечник
Тонка кишка дуже чутлива до випромінювання, особливо клубової кишки, наприклад, під час опромінення тазу, але товста кишка також може бути уражена. Втрата ворсинок може призвести до зменшення всмоктування їжі з болем, судомами та діареєю, що іноді може призвести до зневоднення. Тканини можуть стати волокнистими і стенозованими.
Не існує зв'язку між інтенсивністю гострого стану та частотою хронічних кишкових ускладнень. В основному це хронічна діарея, втрата крові через травний тракт, а також утворення спайок з повторними епізодами суб-оклюзії або оклюзії.
Гостро може бути корисним введення пробіотиків, Ломотилу ® (дифеноксилату гідрохлориду з атропіном сульфатом) або Імодію ® (лопераміду).
Рекомендуються консервативні методи лікування, такі як клізми зі стероїдами, а також внутрішньовенне гіперпоживлення для відпочинку кишечника. Може знадобитися хірургічна операція з резекцією найбільш уражених сегментів
Пряма кишка
Наприклад, пряма кишка може бути уражена після лікування раку простати або шийки матки.
Гострий проктит проявляється тенезмами, мукоїдною або кров’янистою слизом, діареєю з ректальним болем при дефекації.
Хронічний проктит може виникати у пацієнтів, у яких не спостерігався гострий проктит, в середньому через 6 - 24 місяці після лікування: розлади дефекації, терміновість, тенезми, неконтрольована ректальна кровотеча та гази з невеликим нетриманням, дуже соціально обмежуючі симптоми.
Кортикостероїдні клізми можуть бути призначені як гострі.
Лікування хронічного проктиту невтішне.
Яєчники
Яєчники дуже чутливі до радіації. Доза 20 сірих кольорів може спричинити незворотну радіаційну кастрацію у молодої жінки.
Кастрація відбувається при менших дозах у жінки 40 років і старше.
Яєчка
Азооспермія, як правило, тимчасова.
Імпотенція може статися у чоловіка після опромінення ганебного нерва.
Можливе незворотне безпліддя, але рідко у чоловіків: воно виникає після введення обом яєчкам дози 20 сірих і більше.
Матка
Порівняно мало симптомів: переважно атрофічна кровотеча.
Вагіна
Вторинна сухість, яка може бути серйозною та призвести до сильного звуження, особливо за відсутності місцевої гормональної терапії та розширення, що називається пост-променевим вагінальним стенозом.
Жінкам слід рекомендувати регулярне розширення піхви за допомогою спеціально розробленого розширювача, перш ніж піхва стане безповоротно стенотичним.
Сечовід
Сечовід може бути уражений під час лікування раку шийки матки, наприклад, викликаючи стеноз і, отже, розширення верхніх сечових шляхів, піддаючи пацієнта ризику гідронефрозу та ниркової недостатності.
У деяких із цих випадків для відведення сечі потрібно встановити J-подібну зонд сечоводу (ендопротез), низький (цистоскопія) або високий (черезшкірний).
Сечовий міхур
Гострий променевий цистит, запального характеру, який зазвичай є оборотним, проявляється опіками сечовипускання, дизурією та полакіурією. Променева терапія може спричинити гематурію, інколи значну зі згустками.
У довгостроковій перспективі у пацієнта може бути дуже знижена ємність сечового міхура (втягування сечового міхура), менш скорочувальний сечовий міхур з потовщеною стінкою або пухкою слизовою оболонкою, яка кровоточить.
Тоді у пацієнтів буде відчуватися значний і періодичний біль, відверто інвалідизуючий іноді. Рідко у пацієнтів розвивається свищ (наприклад, міхурово-вагінальний)
В основному симптоматичне лікування цього циститу є тривалим і часто невтішним: рекомендується добре зволожувати для розведення сечі та протизапальних препаратів, якщо це необхідно. Піридій ® (феназопіридин) дуже корисний у цих випадках.
Хронічний променевий цистит не піддається лікуванню, за винятком цистоскопічних припікань, коли слизова занадто сильно кровоточить, або хірургічним шунтуванням, коли якість життя занадто знижена.
Нирка
Введення дози більше 24 сірих може пошкодити клубочки (гострий гломерулонефрит з протеїнурією, анемією та високим кров'яним тиском) і, можливо, прогресувати до атрофії нирок через фіброз малих ниркових артерій.
Важка артеріальна гіпертензія може бути нестійкою до всіх методів лікування і може призвести до смерті.
Центральна нервова система: мозок
Відновлення нервової тканини дорівнює нулю або майже, тому будьте дуже обережні при променевій терапії на цій тканині.
Опромінення мозку дає кілька гострих симптомів, крім нудоти та тимчасового збільшення набряку мозку.
Ми часто спостерігаємо негативні наслідки для когнітивних функцій протягом шести місяців після лікування з незворотним зниженням концентрації та здатності вчитися.
Рекомендується вводити кортикостероїди, дексаметазон (Декадрон®), як правило, у високих дозах, а потім поступово відміняти їх після опромінення мозку, щоб уникнути симптомів набряку мозку або загострення симптомів пухлини. Хронічний набряк можливий після променевої терапії мозку, і тому виправдовує подальше використання кортикостероїдів. Моніторинг рівня цукру в крові має важливе значення при застосуванні Декадрону ®.
Центральна нервова система: спинний мозок
Синдром Ерміта, підгостре ураження спинного мозку, може початися від декількох тижнів до кількох місяців після лікування в шийному відділі спинного мозку або верхній частині грудної клітини, наприклад, при ЛОР-раці: пацієнт потім скаржиться на парестезію та ураження електричним струмом на ногах, особливо при згинанні шиї. Цей синдром, як правило, оборотний, в середньому за два місяці, інакше він може перерости в незворотний і навіть прогресуючий синдром Брауна-Секарда (геміплегія, односторонні парестезії).
Постійний мієліт може виникати в середньому через 6 місяців після променевої терапії на довгий сегмент канатика, що часто передує ознакам ураження заднього канатика з пропріоцептивними порушеннями та парестезіями. Дефіцит двигуна слідує після.
Магнітний резонанс є вибором для виявлення цих серйозних ускладнень. Лікування гострого мієліту полягає у призначенні кортикостероїдів, декадрон ® зазвичай, у високих дозах, припиняти поступово, залежно від клінічної відповіді.
Основний акцент робиться на попередженні цього ускладнення.