Ключові моменти для лікування анемії

Короткий зміст аркуша

Анемія визначається рівнем гемоглобіну нижче 13 г/дл та 12 г/дл відповідно у чоловіків та жінок.

ключові

Анемія може бути наслідком хронічної крововтрати (верхня або нижня частина травної або гінекологічної), надмірної периферичної деструкції (гемоліз) або недостатньої продукції кісткового мозку (дефіцит заліза, фолієвої кислоти або В12)

Тут ми будемо лікувати лише найчастішу анемію внаслідок дефіциту заліза, фолієвої кислоти або вітаміну В12, а також лікування еритропоетином (основним еритробластичним фактором росту) в контексті хронічної ниркової недостатності або раку.

Звичайно, етіологічне лікування - це завжди перший крок (приклад лікування пептичної виразки, відповідальної за хронічні кровотечі та дефіцит заліза).

Елементи ECN

Фізіопатологічне нагадування

Залізо є одним з основних компонентів гему, присутніх у різних білках, таких як гемоглобін. Дефіцит заліза призводить до мікроцитарної генеративної анемії. Дефіцит заліза може бути наслідком хронічних, травних або гінекологічних кровотеч або збільшенням споживання, як під час вагітності, або, нарешті, недостатнім споживанням їжі.

Вітамін В9 (або фолдин) необхідний для синтезу ДНК. Він міститься в овочах або певних злаках. Наслідки дефіциту спостерігаються спочатку в клітинах з найшвидшим подвоєнням, таких як медулярні клітини, зокрема еритроцити. Дефіцит призводить до генеративної макроцитарної анемії. У разі вагітності вітамін В9 зараз вводять профілактично усім жінкам, щоб запобігти вадам розвитку плода, таким як аномалії закриття нервової трубки.

Вітамін В12 міститься в м’ясі, молочних продуктах та яйцях. Він бере участь у синтезі ДНК і, отже, у розмноженні клітин. Як і у випадку з вітаміном В9, його дефіцит викликає генеративну макроцитарну анемію. Дефіцит вітаміну B12 є скоріше наслідком порушення всмоктування (баріатрична хірургія або хвороба Бірмера), ніж відсутності споживання (принаймні в західних країнах).

Еритропоетин (більш відомий у пресі як ЕРО) є еритробластичним фактором росту; він синтезується нирками. При важкій хонічній хворобі нирок рівень циркулюючого еритропоетину падає, що призводить до хронічної анемії, за відсутності дефіциту заліза чи вітамінів.

Існуючі ліки

  • Фолдин або вітамін В9, який також називають "фолатом", в основному дають перорально. Дефіцит вимагає щонайменше 2 місяців щоденного перорального лікування
  • вітамін В12, що застосовується перорально або парентерально у разі порушення всмоктування
  • залізо, що дається всередину у вигляді солей, також може вводитися внутрішньовенно у разі порушення всмоктування. Дефіцит, який потрібно відновити, вимагає від 3 до 6 місяців перорального щоденного лікування.
  • еритропоїтин та його аналоги, які вводяться виключно шляхом ін’єкцій, підшкірно або внутрішньовенно

Механізми дії різних молекул

Запас заліза, вітаміну В9 або В12 дозволяє у разі дефіциту одного з них відновити запаси організму і дозволити кістковому мозку синтезувати ретикулоцити (анемія потім стає регенеративною) до кількості циркулюючих червоних клітини крові та рівень гемоглобіну в нормі. Крім того, після відновлення запасів обсяг еритроцитів нормалізується (зникнення мікроцитозу при дефіциті заліза або макроцитозу при дефіциті вітаміну В9 або В12).

Еритропоетин та його аналоги стимулюють синтез медулярних ретикулоцитів у разі недостатнього синтезу еритропоетину (важка хронічна ниркова недостатність або гемодіаліз) або надмірного руйнування кісткового мозку (рак при хіміотерапії).

Корисні клінічні ефекти

Нормалізація циркулюючої кульової маси, що сприяє кращій оксигенації тканин (зокрема, помітний ефект у пацієнтів з ішемією міокарда), а іноді і підвищенню артеріального тиску (який може бути знижений у разі значної анемії або у людей похилого віку.

нормалізація частоти серцевих скорочень (прискорена у разі анемії для компенсації зменшення оксигенації периферичних тканин).

Прогресивне перефарбування шкірних покривів (корекція блідості, пов’язаної з анемією)

корекція астенії, пов’язаної з анемією

Фармакодинаміка корисних клінічних ефектів

для заліза, вітамінів В9 і В12, а також еритропоетину

  • підвищення ретикулоцитів
  • нормалізація об’єму крові (MCV)
  • збільшена кількість еритроцитів
  • підвищений рівень циркулюючого гемоглобіну

  • фарбування стільця в чорний колір (попередити пацієнта).
  • нормалізація ферритинемії (відображення запасів заліза)
  • нормалізація відсотка насичення трансферину

Для вітаміну В9 і В12:

  • нормалізація циркулюючих концентрацій вітамінів

Клінічно корисні фармакокінетичні характеристики

Залізо погано всмоктується з кишечника, іноді може знадобитися робити внутрішньовенні інфузії

більшість дефіцитів вітаміну В12 зумовлені відсутністю кишкової абсорбції: баріатрична хірургія або аутоантитіла проти внутрішнього фактора (кишковий кофактор всмоктування заліза) при хворобі Бірмера. Тому вітамін В12 слід вводити внутрішньом’язово щомісяця та протягом усього життя.

Еритропоетин та його аналоги застосовуються виключно шляхом ін’єкцій, підшкірно або внутрішньовенно (у разі гемодіалізу). Шлях SC є кращим, оскільки він забезпечує більш розповсюджений ефект з часом. У хворих на гемодіалізі, залежно від T1/2 еритопоетину, частота ін’єкцій може варіюватися від ін’єкції 3 рази на тиждень до одного разу на місяць.
У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, які не отримують діаліз, або хворих на рак, які проходять хіміотерапію, частота ін’єкцій індивідуалізується, коливаючись від 3 ін’єкцій на тиждень до однієї ін’єкції на місяць (для аналогів еритропоетину). Частота ін’єкцій індивідуальна і базується на терапевтичній мішені, яка має бути спрямована на: гемоглобінемію від 11 до 12 г/дл.

рекомбінантний еритропоетин (епоетин альфа), який вводять під контролем через T1/2 24 години

дарбоїєтин альфа, введений під впливом (відрізняється на 4 амінокислоти від природного еритропоетину), дає йому збільшений T1/2, що становить 74 год.

пегільований епоетин бета, що вводиться під впливом (депо-форма), має T1/2: 140 годин

Джерело мінливості відповіді

  • -Кишкове порушення всмоктування заліза, що може вимагати внутрішньовенного введення.
  • -Непереносимість травного заліза, що призводить до поганого дотримання
  • -Антацидні засоби (глиноземний гель, магній, кальцій) перешкоджають засвоєнню заліза
  • -Залізо може запобігти всмоктуванню таких препаратів, як пеніцилін, цикліни або гормони щитовидної залози.

Для вітаміну В9:

  • певні препарати мають антифолатну дію і відповідають за макроцитарну анемію, таку як триметоприм (що міститься в Bactrim®) або метотрексат. У алкоголіків часто спостерігається дефіцит фолієвої кислоти та макроцитоз внаслідок втручання алкоголю в ентерогепатичний цикл фолатів.

Для еритропоетину та його аналогів:

  • вимагає систематичного профілактичного доповнення залізом, оскільки вони призводять до великого споживання запасів заліза в організмі та ризику стійкості у разі дефіциту заліза.
  • запальний синдром, який може спричинити стійкість до дії EPO
  • виняткові щеплення, що призводять до тяжкої еритробластопенії

Ризиковані або недоцільні ситуації

Забороняється використовувати еритропоетин перед усуненням дефіциту заліза (а також вітаміну В9 та В12, якщо застосовується)

Якщо еритропоетин розглядається та запальний синдром: виправити можливу хронічну інфекцію, запальний синдром призводить до стійкості до еритропоетину.

відсутність парентерального введення заліза, якщо погана клінічна переносимість під час попереднього прийому.

Запобіжні заходи щодо використання

Для парентерального заліза:

  • будьте обережні у разі внутрішньом’язового введення, ризику підшкірних відкладень, що спричиняють справжні незмивні "татуювання".
  • Якщо необхідна внутрішньовенна інфузія заліза, її потрібно проводити в денній лікарні через ризик непереносимості, анафілактичного шоку та бронхоспазму.

Побічні ефекти

  • колір стільця чорний (попередити пацієнтів)
  • часті проблеми з травленням (нудота, діарея, запор, кишкові спазми), які можуть призвести пацієнта до припинення лікування
  • шляхом внутрішньовенної інфузії ризик непереносимості анафілактичний шок, бронхоспазм

Еритропоетини та аналоги:

  • підвищення артеріального тиску
  • підвищений ризик інсульту, якщо гемоглобінемія перевищує 12 г/дл

Моніторинг ефектів

Еритропоетини та аналоги:

  • гемоглобінемія: щомісяця для цільового показника від 11 до 12 г/дл
  • Артеріальний тиск: будьте обережні, надмірне виправлення маси крові може призвести до гіпертонії та збільшити ризик інсульту.

  • розлади травлення, колір стільця
  • гемоглобінемія, ретикулоцити та VGM
  • сироватковий феритин і відсоток насичення трансферину
  • життєві показники, які регулярно перевіряються під час внутрішньовенної інфузії

Вітамін B9 і B12:

  • гемоглобінемія, ретикулоцити та VGM
  • концентрація вітаміну в плазмі крові

Роздрукуйте файл

  • Остання зміна: Беквомон Лоран
  • 31 травня 2017 р
  • Опубліковано в:Анемія, нефрологія
Поділіться цією сторінкою

Сайт із використанням файлів cookie.

Прийміть Вчи більше

Застосовуючи європейську директиву, відому як "пакет зв'язку", користувачі Інтернету повинні бути проінформовані та дати свою згоду перед тим, як вставляти індикатори. Вони повинні мати можливість вибрати не відстежувати їх, коли вони відвідують веб-сайт або користуються додатком. Отже, видавці зобов’язані отримувати попередню згоду користувачів. Ця згода дійсна максимум 13 місяців. Однак деякі індикатори звільняються від отримання цієї згоди.