Ключовий симптом імпульсно-синхронного шуму вуха

Візуалізація та клінічна диференціальна діагностика

Пульсуючий шум у вухах - візуалізація та диференціальна діагностика

Гофманн, Еріх; Бер, Роберт; Нейман-Гефелін, Тобіас; Швагер, Конрад

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: На відміну від ідіопатичного шуму у вухах, у більшості випадків конкретну причину можна виявити із синхронним імпульсним шумом у вусі. Однак у повсякденній клінічній практиці часто існує невизначеність щодо результатів пошуку та стратегії обстеження.

Методи: Вибіркове дослідження літератури та оцінка власного колективу пацієнта.

Результати : Імпульсно-синхронні шуми у вухах є полідіологічним симптомом. Поки що не вистачає перспективних досліджень. Імпульсно-синхронізований шум у вухах вимагає функціонуючого органу слуху, а також справжнього фізичного джерела шуму, який за певних обставин може бути об'єктивований екзаменатором. Бажано класифікувати шуми за місцем виникнення: артеріальні, артеріовенозні перехідні та венозні. Типовими артеріальними причинами є атеросклероз, дисекція та фіброзно-м’язова дисплазія. Артеріовенозні нориці та судинні пухлини біля основи черепа є загальними представниками уражень на рівні артеріовенозного з'єднання. У разі венозних шумів часто причиною є внутрішньочерепна гіпертензія, а аномалії та нормальні варіанти базальних вен і пазух - схильними анатомічними факторами. У нашому власному колективі пацієнтів найчастіше зустрічаються судинно-скроневі пухлини кісток (16%), а потім нормальні венозні варіації або аномалії (14%) та судинні стенози (9%). Дуральні артеріовенозні нориці, запальна гіперемія та внутрішньочерепна гіпертензія були четвертими за частотою - 8% кожна.

Висновки: Клінічні та іміджево-морфологічні дані завжди слід оцінювати разом. Ретельний збір анамнезу та клінічні обстеження є основою для ефективного використання методів візуалізації для виявлення причини імпульсно-синхронного шуму у вухах.

Шум у вухах - це свідоме, переважно небажане сприйняття шуму, який виникає або, здається, мимоволі виникає у вусі ураженої людини. Здебільшого немає реального фізичного джерела звуку. Цей непульсаційний шум у вухах пояснюється порушенням слуху (1). Менш ніж у 10% пацієнтів шум у вусі синхронізується імпульсно (2). Якщо експерт також може бути вислуханий, це називається об'єктивуванням. Слух повинен бути неушкодженим для синхронізованого з імпульсом вушного шуму, оскільки зазвичай існує справжнє фізичне джерело шуму (3). Тому імпульсно-синхронний шум у вухах класифікується під загальним терміном «фізичний шум у вухах» або «соматозвук» (4). Дві причини здаються правдоподібними для його розвитку:

Швидкість кровотоку зростає або зміна властивостей течії крові призводить до того, що ламінарний потік обривається, і виникають місцеві вихори.
Шум нормального потоку власного тіла сприймається більш інтенсивно, або через зміни у внутрішньому вусі з посиленням провідності кістки, або через порушення звукопровідності з усуненням маскуючого ефекту зовнішніх шумів.

Імпульсно-синхронізовані вушні шуми в основному односторонні, за винятком причинно-судинної патології двосторонній. Нещодавно обговорювали так званий соматосенсорний пульсуючий шум у вухах, звук, який не підкреслений збоку і не має судинної причини (5).

Причину часто виявляють із шумом, що синхронізується з імпульсом. На додаток до анамнезу та цілеспрямованого клінічного обстеження важливу роль у постановці діагнозу відіграють методики візуалізації. Але, незважаючи на ретельний пошук, до 30% постраждалих все ще не знаходять того, що шукають (6).

Цей огляд базується на вибірковому пошуку літератури та аналізі популяції пацієнтів. Пошук літератури проводився у PubMed та розглядав оглядові статті, серії справ та звіти про випадки без будь-яких обмежень у часі. Автори ретроспективно здійснили пошук власних колективів пацієнтів у рентгенологічних звітах власних пацієнтів за 2003–2012 рр. Щодо ключових слів ([синхронізована пульсуюча або пульсуюча] та [шум у вусі або шум у вухах].

У таблиці 1 наведені результати для 77 виявлених пацієнтів (M/W 26/51, середній вік 56 років). У 38 випадках шум локалізувався праворуч, у 27 - ліворуч. Дванадцять разів не було бічного наголосу. Автори знайшли причину цих нелатералізованих шумів у вухах значно рідше, ніж однобічності (42% проти 88%, тест Фішера, р = 0,001). У найбільших серіях випадків, опублікованих на сьогоднішній день, надзвичайні відмінності у частотах, про які повідомляється, вражають, ймовірно, результатом різного відбору пацієнтів та різних діагностичних шляхів. Проспективні дослідження не існують.

Форми імпульсно-синхронного шуму у вухах

Підрозділ, який в літературі віддає перевагу суб'єктивним шумам, які чує лише пацієнт, та об'єктивним шумам, які також відчутні експертом, залежить від того, наскільки інтенсивно аускультативно здійснюється пошук шуму та не відображає причини. Тому автори використовують класифікацію, яка більше орієнтована на місце походження та патофізіологію шуму: імпульсно-синхронізований шум у вухах може виникнути в артеріальному стегні, на венозній стороні та між ними, тобто в капілярах або на артеріовенозному з'єднанні.

Судинний стеноз - артеріосклеротичні бляшки та стенози в судинах голови та шиї є найпоширенішою причиною імпульсно-синхронних шумів у вухах у літніх людей (1). Причина шуму також може бути протилатеральною до клініки: оклюзія судин на протилежній стороні викликає компенсаторне прискорення потоку у відкритому посудині, що потім стає симптоматичним як шум.

Фіброзно-м’язова дисплазія, сегментарна, неатероматозна і часто стенозуюча судинна хвороба, може бути причиною імпульсно-синхронного шуму у вусі, особливо у молодих людей. Судинна дисекція також є одним із стенооклюзійних судинних захворювань у переважно молодшій групі пацієнтів: просвіт судин звужується стінковою гематомою. Зазвичай пацієнти скаржаться на гострий біль у шиї. Пошкодження шийної симпатичної нервової системи, що супроводжує судини, призводить до іпсилатерального синдрому Горнера. Побоюються церебральних інфарктів, спричинених мозковою тромбоемболією або гемодинамічною нестабільністю мозкового кровотоку. При ангіографічному дослідженні виявляються розриви інтими з оболонками та інтимальними горбами або подовжені сегментарні звуження просвіту через гематому стінки. Цей інтрамуральний крововилив часто можна продемонструвати безпосередньо за допомогою магнітно-резонансної томографії (рис. 1). На пізніх стадіях на місці інтиму можуть розвинутися помилкові аневризми (7).

Подовження та петлі артерій, що постачають мозок, іноді згадуються як причина імпульсно-синхронного шуму у вусі (3), але оскільки ця знахідка також часто спостерігається у безсимптомних, особливо у старших пацієнтів, на неї слід дивитися з обережністю і не слід враховувати при ретельному її пошуку. інша причина.

Аневризми - аневризми внутрішньої сонної артерії або хребетної артерії часто призводять до бурхливого кровотоку, але на диво рідко клінічно проявляються як синхронізуючий імпульс шум у вусі. Виняток становлять дисекційні аневризми (3).

Варіанти анатомічних норм та аномалії артерій - Рідкісна «позаматкова» внутрішня сонна артерія, сонно-кохлеарне розшарування та стійка артерія стапедії діагностуються за допомогою комп’ютерної томографії (8–10). Судинні петлі у внутрішньому слуховому проході надмірно часто спостерігаються у осіб з імпульсно-синхронним вушним шумом (11). Передача шуму потоку через кісткову провідність до внутрішнього вуха, ймовірно, є причиною пульсуючого шуму у вухах (12). Мікроскопічні судинні аномалії у внутрішньому вусі згадуються задля повноти (13).

Артеріовенозні нориці можуть викликати нестерпно гучне, синхронізоване імпульсом шипіння, яке експерт часто може слухати. Багато постраждалих пацієнтів мали за собою діагностичну одісею. Фактичний потенціал ризику свищів полягає не в самому короткому замиканні, а в анатомії венозного дренажу. Це визначає, чи можуть виникати неврологічні ускладнення (вогнищеві симптоми, внутрішньочерепний тиск, внутрішньочерепна кровотеча) на додаток до шуму у вусі (14).

На додаток до головних болів, синхронізовані з імпульсом шуми у вусі є найпоширенішими клінічними симптомами дворазових свищів а.в., набутих артеріовенозних коротких замикань на мозкові вени або пазухи (3). Артеріальні притоки виникають головним чином із дуральних гілок сонної артерії. Найчастіше вражається потилична артерія. Тому їх стиснення проти соскоподібного нерва часто призводить до зменшення шуму.

Оскільки коротке замикання лежить у твердій мозковій оболонці, КТ або МРТ часто дають лише непряму інформацію (15, 16). І в МР-ангіографії зміни в основному незначні (історія хвороби). Тому діагностичним золотим стандартом є цифрова ангіографія субтракції (DSA). Дуральні а.в. свищі є класичною причиною об’єктивного шуму у вусі, але не всі свищі арального просвіту викликають шум у вухах, який також можна об’єктивізувати (17, 18). Терапія складається з ендоваскулярної емболізації та/або нейрохірургічної екстирпації.

Прямі а.в. свищі виникають або внаслідок травми більших артерій, що постачають мозок, або внаслідок розриву екстрадуральної аневризми в навколишньому венозному сплетенні. Класичним є каротидно-кавернозний синусовий свищ при переломі основи черепа. Але також слід враховувати хребцево-хребцеві свищі (між хребцевою артерією та венозним сплетенням хребця) (рис. 2). Як і при дуральних внутрішньовенних свищах, венозний відтік визначає клінічні симптоми. Додатковий потенціал ризику полягає у явищі вистукування судин, що постачають мозок. Тільки через ендоваскулярну інтервенційну терапію, яку зазвичай слід проводити, неможливо обійтися без цифрової субтракційної ангіографії (ДСА) - як при дуральних внутрішньовенних свищах.

Судинні утворення піалу a.v. вроджені і лежать у мозку. Вони можуть викликати неврологічні симптоми, але синхронний імпульсний шум у вухах зустрічається рідко (19).

Типовими представниками судинних пухлин є парагангліоми («гломусні пухлини»), доброякісні пухлини основи черепа. Синхронізований з пульсом шум у вусі є одним із провідних клінічних симптомів при паратитових барабанних та яремних парагангліомах. У 10% випадків парагангліоми виникають з обох сторін і можуть викликати двосторонні симптоми (20). Парагангліоми барабанної перетинки отоскопічно видно у вигляді червонувато-пульсуючої маси позаду барабанної перетинки. Більші яремні парагангліоми ростуть переважно в яремному отворі. Поки вони не прориваються в барабанну порожнину, вони не є отоскопічно видимими. І навпаки, отоскопічно видимі парагангліоми можуть бути вершиною айсберга, лише якщо основна частина пухлини екстратимпанічна. Тому підозра на парагангліому завжди вимагає тонких секційних зображень. DSA необхідний лише в контексті передопераційної емболізації пухлини.

Пульсуючий шум у вухах може бути викликаний іншими судинними пухлинами основи черепа, особливо скроневої кістки (метастази, базальні менінгіоми, гемангіоми, пухлини Геффнера) або хворобою Педжета (21, 22).

Капілярна гіпердемія - пульсуюче пульсування у вусі при гострому отиті легко з’ясувати за допомогою анамнезу та результатів клінічного обстеження. В контексті отосклерозу артеріовенозні мікрофістули навколо овального вікна призводять до імпульсно-синхронного шуму у вухах (1).

Течуча кров нашого тіла постійно видає звуки потоку. Зазвичай це сублімінальні (10). Тільки коли вони настільки голосні, що їх більше не можуть пригнічувати слухові органи та слухова система, їх можна почути як венозний шум у вухах. Шопотіння, про яке майже забули, можна почути за допомогою стетоскопа і пояснюється зміною потоку крові - переважно при анемії. Виникаюча турбулентність може бути почута як гуд, схожий на шум.

Якщо інших венозних відхилень немає, то венозний шум у вухах частіше сприймається праворуч, ніж ліворуч, оскільки права яремна вена домінує в 70–80% випадків (23). Загалом часто здається, що венозним шумам сприяє анатомічна схильність і викликані фізіологічними умовами. Це також пояснює, чому вони можуть зникнути так само спонтанно, як і з’явилися. Тому лігатура яремної вени - терапія на вибір - повинна бути зарезервована для впертих випадків з високим рівнем страждань.

Внутрішньочерепна гіпертензія - імпульсно-синхронний вушний шум може бути викликаний підвищенням внутрішньочерепного тиску (24). Однією з причин - особливо у молодих жінок із надмірною вагою - є "псевдопухлина головного мозку", більш доречно називана ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією. Основні симптоми - головний біль та зниження гостроти зору. У 65% пацієнтів спостерігається синхронізований з імпульсом шум у вусі (25). Магнітно-резонансна томографія часто виявляє так звану “порожню селу”, пролапс наповненого ліквором павутинної оболонки із супраселярних цистерн через діафрагму сел до внутрішньоселярної області. Особливу увагу слід приділити стенозу венозних пазух. Провідники крові можуть - внаслідок внутрішньочерепної гіпертензії - звужуватися ззовні, але навпаки, первинний синусовий стеноз також може бути причиною підвищення внутрішньочерепного тиску. На додаток до клініки, люмбальна пункція з вимірюванням тиску ліквору, яку неможливо замінити методами візуалізації, є діагностично новаторською. Лікування складається з рельєфних проколів ліквору або хірургічного дренування ліквору (шлуночково-попереково-очеревинний шунт, фенестрація зорової оболонки).

У разі внутрішньочерепної гіпертензії завжди слід пам’ятати, що її також може спровокувати тромбоз мозкових синусів. При односторонньому поперечному тромбозі синусів венозна кров повинна стікати через відкриту протилежну сторону, щоб збільшене об'ємне навантаження могло призвести до шуму.

Подальшими причинами підвищення внутрішньочерепного тиску є мозкові новоутворення та інші внутрішньочерепні маси, черепно-шийні перехідні розлади, краніостенози та порушення відтоку гідроцефальної ліквору.

Варіанти анатомічної норми та аномалії вен і атипія синусів у цибулині яремної вени сприяють розвитку венозного шуму. Сюди входять вертикальний, надзвичайно широкий бічний, великий і схожий на дивертикул глобус. Однак існують величезні міжіндивідуальні коливання, і згадані сорти є частими, безсимптомними випадковими виявленнями (26–28). Те саме стосується емісарних вен (мищелкових або сосцевидних емісарів), які, як кажуть, пов'язані з вушними шумами, але які також регулярно трапляються.

Виступаюча цибулина, що випадає, видно отоскопічно як лівадна структура за барабанною перетинкою. У пацієнтів із невідомою глобусом може спостерігатися кондуктивна втрата слуху, якщо глобус контактує з кісточками і ускладнює їх рухливість. Якщо земна куля узурпує кісткову лабіринтну капсулу, створюється так зване третє вікно, через яке звукові хвилі виходять. Це також погіршує звукопровідність, подібно до напівкруглої каналізації або холестеатоми (29).

Дивертикули сигмоподібної або поперечної пазухи є венозними випинаннями і виступають через внутрішні язички калотки в диплої (рисунок 3). Турбулентність місцевого потоку сприймається як венозний шум у вухах (30). Стенози, стриктури та сегментації пазух (особливо поперечної пазухи) також пов'язані з імпульсно-синхронним шумом вуха (31).