Когорта з ожиріння в Лозанні (COOL) чому, як Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Ожиріння є основною проблемою охорони здоров'я. Це складна багатофакторна хвороба, яка пов’язує генетичні 1 та епігенетичні фактори з факторами навколишнього середовища, головним чином пов’язаними з дієтою та фізичною неактивністю. Крім того, особисті, генеалогічні та/або внутрішньоутробні стресори відіграють важливу роль посередника та/або модератора у цій взаємодії ген/середовище. 3.4 Терапевтична допомога включає гігієнічні та дієтичні заходи, психотерапевтичну підтримку, спрямовану на лікування розладів харчування та медикаментозне лікування, яке може поєднуватися з хірургічним лікуванням.
Баріатрична хірургія
Перша консенсусна конференція з питань баріатричної хірургії, організована NIH (Національним інститутом охорони здоров’я) в 1991 році, продемонструвала, що сучасні хірургічні підходи (по суті відкалібрована вертикальна гастропластика та шлунковий шунтування в Y за даними Ру) представляють профілі ризику та користі, набагато вигідніші, ніж ті, що практикуються. так далеко. 5 Через кращу ефективність при тривалій втраті ваги порівняно із медичним лікуванням хірургічне лікування стало вибором для пацієнтів із масовим ожирінням (ІМТ> 35 кг/м 2).
Однією з найкращих визнаних переваг баріатричної хірургії є швидке та значне поліпшення контролю глікемії у хворих на цукровий діабет. Зниження запалення, жиру в організмі, зміни секреції інкретинів та адипокінів та метаболізму жовчних кислот, зміна складу мікробної флори кишечника та модуляція кишкового глюконеогенезу 6 пов’язані з іншими факторами, такими як регуляція витрат енергії, споживання їжі, уподобань до їжі та системи винагород. 7.8
Останній огляд Кокрана про баріатричну хірургію у дорослих підтверджує цей сприятливий ефект. 9 Швидкість ремісії при цукровому діабеті 2 типу, що визначається вимірюванням глікованого гемоглобіну менше 6,5% за відсутності будь-якого протидіабетичного лікування після втручання, становить у середньому 66,7% для пацієнтів, які скористались шлунковим шунтуванням у за Ру. Хоча і нижчі, показники ремісії діабету після вертикальної гастропластики також значні - 28,6%. Подібні результати повідомляються про метаболічний синдром (-53% після операції) та дисліпідемію (-60,4%). Нарешті, дані щодо розвитку артеріальної гіпертензії після баріатричної хірургії також сприятливі для хірургічного підходу. Після шлункового шунтування у Y за Ру, частота ремісії артеріальної гіпертензії досягає 38,2%. Вони трохи нижчі, але залишаються значними після перев'язки шлунка (17,4%).
У світлі цих даних, всі сприятливі для баріатричної хірургії, 9–11, показано, що втрата ваги, спричинена цією процедурою, має сприятливий вплив на параметри, що беруть участь у збільшенні захворюваності та смертності, пов’язаних із ожирінням. Велика кількість процедур, що проводяться сьогодні у світі, які за останні 20 років зросли майже в геометричній прогресії, тепер дає змогу об'єктивно оцінити довгострокові результати такого типу підходу. На жаль, якісні дослідження, на жаль, все ще відносно рідкісні та обтяжені методологічними проблемами, які залишають відкритою певну кількість питань. 12 Важливим питанням є ступінь стирання при тривалому спостереженні за оперованими пацієнтами. Більшість нинішніх когорт повідомляють про довгострокові результати, але не згадують про такий ступінь стирання. Це призводить до значного ризику упередженості, оскільки пацієнти, які регулярно проходять медичне спостереження, потенційно мають найбільшу користь від втручання. Іншою проблемою є тривалість подальшого спостереження: більшість наявних когорт повідомляють результати за два роки, і надзвичайно мало даних існує за п’ять років. 12
Для відповіді на деякі з цих питань було створено когорту з ожиріння в Лозанні (або COOL). Основною метою проекту є виявлення нових прогностичних факторів реакції на баріатричну хірургію. Ця когорта в поєднанні з біобанком являє собою міждисциплінарний проект, який буде виконуватися у відділах ендокринології, діабетології та метаболізму (EDM) та вісцеральної хірургії CHUV та в лікарні Рів'єра-Шабле.
Детермінанти реакції на лікування
Як для медичного, так і для хірургічного лікування, у пацієнтів із ожирінням, що лікуються, спостерігається значна варіабельність втрати ваги між окремими людьми. Навіть після операції значна частина пацієнтів відновлює вагу. Певні передопераційні клінічні характеристики пов'язані з більшою чи меншою післяопераційною ефективністю, такі як расове походження, сімейний стан, відповідність та передопераційна реакція на гігієнічні та дієтичні заходи 13,14, а також сама хірургічна техніка. Однак ці фактори, взяті окремо або в поєднанні, пояснюють лише незначну частину мінливості втрати ваги. Деякі генетичні маркери схильності до ожиріння (наприклад, у генах FTO або MC4R) також можуть бути пов'язані з ефективністю баріатричної хірургії щодо зниження ваги. 15 Включення генетичних маркерів у дослідницьку модель прогнозування ризику може суттєво покращити модель порівняно з включенням лише передопераційних клінічних параметрів.
Таким чином, загальний термін ожиріння насправді охоплює різні клінічні синдроми, і ми, скоріше, повинні говорити про ожиріння як клінічний вираз, зокрема розподіл жирової маси, супутні супутні захворювання та реакція на лікування можуть бути різними. Спостережувана клінічна неоднорідність, ймовірно, підкріплена етіологічними факторами. Ідентифіковано багато генетичних маркерів щодо ІМТ, окружності талії, збільшення та втрати ваги та супутніх захворювань. На думку деяких авторів, виявлені генетичні варіації пояснювали б лише незначну частину спадковості ожиріння (менше 5%), тоді як в інших моделях ці 50% цієї спадковості можна пояснити цими ж варіаціями. Ці міркування демонструють, що ще багато потрібно зробити для виявлення всіх факторів, генетичних та негенетичних, що дозволило б згрупувати пацієнтів із ожирінням з однорідним "профілем" цих факторів за різними категоріями.
Когорта ожиріння Лозани
Завданням проекту COOL є розробка прогнозних моделей реакції на лікування на основі фенотипової характеристики та генетичних та біологічних профілів пацієнтів. З цією метою ми пропонуємо створити когорту з усіх пацієнтів із ожирінням, яких протягом тривалого часу спостерігають у відділі EDM CHUV, незалежно від того, лікуються вони консервативним лікуванням або отримують користь від баріатричної хірургії. Збір біологічного матеріалу з різних рідин та/або тканин буде пов'язаний з даними про спостереження клінічних пацієнтів. Таким чином, можна буде скласти дві перспективні когорти, перша з яких стосується пацієнтів, яким може бути корисна баріатрична хірургія, друга складається з тих, хто керується консервативно, і яких можна використовувати як контрольних пацієнтів для групи, що складається з оперованих пацієнтів.
Терапевтичну ефективність оцінюватимуть за такими трьома параметрами: втрата ваги через шість місяців, два роки, п’ять років та десять років; еволюція супутніх супутніх захворювань; біопсихосоціальних показників (психологічні та/або психічні розлади, якість життя). Вага буде вимірюватися під час різних консультацій пацієнта, а склад тіла оцінюватиметься за допомогою DEXAscan (також звичайне вимірювання). Параметри метаболізму будуть вимірюватися за допомогою зразків крові натще. Клінічне обстеження оцінить серцево-судинний вплив, а апное уві сні вимірюватиметься аналізом сну. Психосоціальні фактори будуть оцінюватись за допомогою перевірених анкет, що проводяться психологами консультації. Терапевтична ефективність визначатиметься втратою ваги з різними пороговими значеннями залежно від типу лікування. Під час консервативного лікування втрата ваги повинна дорівнювати або перевищувати 10% від початкової ваги, тоді як для хірургічного лікування вона повинна відповідати принаймні 20% від початкової ваги.
Помістіть дослідження в перспективу
Баріатрична хірургія стала методом вибору при лікуванні масивного ожиріння, ускладненого метаболічними порушеннями чи ні. Хороша економічна ефективність цього виду втручання офіційно продемонстрована систематичною економічною оцінкою, опублікованою в 2009 році. 18 Дійсно, хоча вартість операції набагато вища, ніж вартість консервативного лікування, результати з точки зору КАЧОСТІ у віці двадцяти років висловлюватися на користь хірургічного втручання, якими б не були припущення. Крім того, додаткові коефіцієнти економічної ефективності залишаються в межах діапазону витрат, які державні установи охорони здоров’я вважають ефективними.
Фактом залишається той факт, що кількість пацієнтів, які могли б цим скористатися у Швейцарії, ймовірно, перевищує існуючі хірургічні можливості на цій території, що передбачає листи очікування на втручання, які зростають з кожним роком із затримками до двох років. Крім того, операція викликає значні побічні ефекти, недостатньо ефективна у ряду пацієнтів, які відновлюють всю втрату ваги за кілька років і можуть (рідко) ускладнюватися. Таким чином, наявність набору прогностичних маркерів несприятливого результату для баріатричної хірургії дало б змогу оптимізувати відбір пацієнтів, які є кандидатами на втручання, що є певним клінічним та економічним інтересом. Це також дозволило б пацієнтам з цими маркерами поганого прогнозу, але для яких тим не менше пропонують втручання, визначити на основі фактичних даних ціль післяопераційної ваги і таким чином запобігти певним розчаруванням. Нарешті, виявлення прогнозуючих факторів післяопераційної еволюції дозволить нам краще зрозуміти фізіопатологічні механізми і, можливо, розробити нові терапевтичні стратегії.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Баріатрична хірургія в даний час є найефективнішим засобом лікування важкого патологічного ожиріння, і її економічна ефективність є дуже сприятливою
▪ В даний час відсутні прогнозні фактори реакції на операцію в середньостроковій перспективі, які могли б бути корисними для індивідуалізації показань до операції.
▪ Когорта ожиріння Лозани - це перспективне дослідження, спрямоване на виявлення клінічних або біологічних маркерів, що передбачають відповідь на лікування