Коксартроз
Коксартроз або остеоартроз тазостегнового суглоба є однією з найпоширеніших причин болю та функціональної недостатності у людей віком від 55 років. Існує два типи коксартрозу:
- Первинний коксартроз - скромна назва остеоартрозу кульшового суглоба без виявленої причини. Він з’являється через 50 років і є результатом певного, але невстановленого генетичного фону.
- Вторинний остеоартроз кульшового суглоба виникає раніше приблизно у 45 років. Це пов’язано з морфологічними відхиленнями стегна. Він становить 60% усіх артрозів кульшового суглоба. Це більш серйозно і швидше прогресує, ніж первинний артроз кульшового суглоба.
Окрім кількох особливих випадків, діагноз є простим, він ґрунтується на даних співбесіди під час клінічного обстеження, а також на результатах рентгенографії тазу та помилкового профілю Лекена. Терапевтичне управління є мультидисциплінарним; терапевтичні показання враховують вік причини артрозу кульшового суглоба та його функціональний вплив. Протезування може змінити прогноз цього стану.
Епідеміологія
Поширеність коксартрозу зростає з віком, з невеликим переважанням жінок після 50 років. Захворюваність, стандартизована за віком та статтю, оцінюється від 473 до 88/100 000 досліджуваних років [12] і зростає із віком до 445/100 000 у жінок у віці від 70 до 79 років. Коксартроз має значний соціально-економічний вплив, особливо оскільки його частота різко зростає внаслідок старіння населення та прогресування певних факторів ризику, таких як ожиріння.
Патофізіологія
Коксартроз частіше розвивається при ожирінні або при повторних травмах штамів (артрит кульшового суглоба спортсмена), що призводить до гіпертонії суглобів. Подібним чином архітектурний дефект може призвести до тиску, який ненормально розподіляється на хрящ, і до раннього остеоартриту (дисплазії кульшового суглоба). Тому логічно спочатку викрити цей механічний елемент, який сам по собі повинен бути достатнім для виникнення артрозу.
Коксартроз виникає внаслідок кількох анатомічних уражень, які вражають усі суглобові тканини. Це тріщини, які тягнуться від поверхні до глибини хряща, розривають його і призводять до денудації субхондральної кістки. Розщеплений хрящ розм'якшується гіпергідратованим, виснаженим у протеогліканах з хондроцитами, що прогресують до некрозу. Підходральна кістка є місцем конденсаційного та геодезичного гіпермоделювання. Нормальний синовіум спочатку стає запальним гіперпластичним гіперсудинним шляхом із проліферацією синовіоцитів [3]. Хондроцит відіграє неабияку роль у цьому процесі: він збільшує синтез протеогліканів та колагену, а також синтезу ферментів деградації, які з часом переймають. Існує гальмо, яке може врівноважити ці літичні дії: саме ТІМП (тканинний інгібітор металопротеаз), інтерлейкін 6 стимулює синтез [4].
Позитивний діагноз
Огляд та клінічне обстеження дозволяють біль пов’язувати з патологією кульшового суглоба [5]. Співбесіда вкаже історію вивихів кульшового суглоба при дитячій травмі хронічний запальний ревматизм сімейний коксартроз спортивна практика та супутні фактори: ожиріння, атеросклероз або діабет.
Основними функціональними ознаками є:
* Біль: це головний симптом, він іноді буває змішаного або запального механічного типу. Найчастіше він розташовується в складці паху, іноді на передній поверхні стегна навпроти великого вертлужного відділу або на рівні сідниці. Він може сидіти виключно в коліні, отже, необхідність спочатку оглянути стегно перед будь-яким болем у коліні. Біль може іррадіювати в передній бік стегна, іноді в задній бік стегна. Це з’являється при підйомі зі стільця при ходьбі по рівній землі та підйомі сходами.
* Функціональний дискомфорт: біль і скутість у стегнах викликають зменшення рухів та зменшення периметра ходьби. Обмеження згинання викликає дискомфорт при присіданні, сидячи на низькому сидінні, труднощі в взутті (ознака взуття) та різанні нігтів. Ступінь дискомфорту та болю оцінюють за альгофункціональним індексом Лекена (Таблиця I).
Таблиця I: Індекс Лекена
Під час ранкового «видалення іржі» протягом декількох хвилин або більше чверті години
Нічний біль залежно від рухів або постави або навіть нерухомий
Під час ранкового «видалення іржі» протягом декількох хвилин або більше чверті години
Коли ви стоїте або топтатесь 1/2 години
Коли виходите на вулицю лише через деяку відстань або з перших кроків і збільшуючись
Дискомфорт при тривалому сидінні
Більше 1 км, але обмежено
Близько 1 км (близько 15 хвилин)
Від 500 до 900 метрів (приблизно від 8 до 15 хвилин)
Від 300 до 500 метрів
Від 100 до 300 метрів
Менше 100 метрів
** тростиною або милицею
*** з 2 тростинами або милицями
Одягніть спереду шкарпетки або колготки
Візьміть предмет на землю
Підніміться і підніміться на поверх
Вийди з машини
Вплив на сексуальну активність
Під час фізичного огляду ми цінуємо ходьбу, яку можна робити, ухиляючись від кроку на ураженій стороні. Кульгавість характерна для флексуму. Також домагається квадриципітальної та сідничної аміотрофії, порочного згинального ставлення або аспекту вкорочення нижньої кінцівки. Одноподібна підтримка може бути болючою та/або неможливою є виконання або підтримка.
Дослідження активної рухливості здійснюється шляхом пошуку кліностатичного синдрому (нездатність підняти витягнуту нижню кінцівку від площини ліжка). Мета маневра коксального салюту - відтворити біль: пацієнта просять тримати нижню кінцівку витягнутою на 30 ° над площиною ліжка протягом 10 - 15 секунд. Ключова ознака: розслаблена нижня кінцівка, руки екзаменатора на стегні та нозі пацієнта, виконання внутрішніх та зовнішніх обертальних рухів нижньою кінцівкою [6].
Дослідження пасивної рухливості: існує обмеження амплітуд суглобів, тому внутрішні обертання та викрадення першими обмежуються, а згинання зберігається надовго. Спільний бал важливий для еволюційного моніторингу.
Загальний огляд повинен оцінити контралатеральний стегно, суглоби, що лежать внизу (коліна, щиколотки), хребет та кисті (вузлики Бушара та Гебердена).
Візуалізація [7] базується на стандартній рентгенографії, по суті, рентгенографії лобової ділянки малого тазу під навантаженням та фальшивому профілі Лекена, що дозволяє візуалізувати передньо-верхню та задню лінії. Основними ознаками є: защемлення суглобової щілини крайовий остеофітоз Конденсуючий остеосклероз субхондральної кістки та геодів (від 30 до 40% випадків) [рисунок 1]. Також важливо пам’ятати про існування радіоклінічної дисоціації.
Рисунок 1: Вибіркове защемлення коксофеморальної шпони, субхондральна конденсація та остеофітоз.
Рентгенологічна оцінка дозволяє шукати раніше існуючу аномалію методом коксометрії. Що стосується фронтальної тазової захворюваності, то визначається кілька опорних точок [рис.
* С = центр головки стегнової кістки
* T = внутрішня точка даху кульшової западини
* E = зовнішня точка даху кульшової западини.
Аналогічно визначаємо два рядки:
* горизонтальна лінія, що проходить через дві симетричні точки тазу (T T ') = лінія H
* вертикальна лінія, перпендикулярна попередній, що проходить через точку С = пряма V.
Зазвичай зовнішній кут покриття даху чашки VCE більше або дорівнює 25 °, кут нахилу даху чашки HTE менше або дорівнює 10 °, а кут шийки та валу (CC'D) між 135 і 140 °.
На фальшивому профілі Лекена визначається три опорні точки [малюнок 2b]:
* С = центр головки стегнової кістки
* V = вертикаль, що проходить через точку С
* A = передня межа конденсату даху кульшової западини.
Зазвичай кут покриття передньої частини даху кульшової западини VCA більший або дорівнює 25 ° [8].
Рисунок 2: а) Коксометрія: лобовий таз. б): коксометрія: помилковий профіль Лекена
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) корисна для диференціальної діагностики асептичного остеонекрозу головки стегна, альгодистрофії та метастатичного ракового остеозу [9]. УЗД суглобів необхідно для виявлення можливого бурситу псоаса або гідрартрозу. Біологічна оцінка показує відсутність запального синдрому або метаболічних відхилень
Диференціальна діагностика
Основними диференціальними діагнозами є:
- Радікулалгія і болі в тулубі. У цих випадках рухливість суглобів та рентген тазу є нормальним явищем.
- Артеріопатія нижніх кінцівок
- Тендиніт сідничної сідниці: зовнішній біль при зірваному викраденні.
- Пірамідний тендиніт: біль ззаду при порушеному зовнішньому обертанні
- Тендоніт Psoas: біль із розладом згинання.
- Перелом втоми шийки стегна.
- Ревматичний коксит: головним чином хвороба Бехтерева
- Інфекційний коксит з банальним або туберкульозним мікробом
- Синовіальна патологія: віллонодулярний синовіт остеохондроматоз
- Пошкодження кісткових структур: метастазування в остеоїдну остеому
Клінічні форми
1 - Етіологічні форми
Коксартроз вторинний за архітектурною аномалією
Основна мета, особливо у молодого суб'єкта, - не пропустити архітектурний дефект стегна.
Суперо-зовнішня дисплазія (рисунок 7.6)
Коксартроз часто є вторинним після суперо-зовнішньої дисплазії (розслаблююча хвороба стегна). Найчастіше розладна хвороба зводиться до простої дисплазії.
Ця дисплазія є наслідком:
- аномалії верхнього кінця стегнової кістки із занадто вертикальною шийкою (coxa valga), продемонстрованою обчисленням кута шийки та стовбура більше 120 °, але також аномально ановертованої (coxa antetorsa). на більш пізньому етапі втрата дужки шийки матки визначає люксируючу хворобу;
- +++ дисплазія вертлужної западини. Коксометрія показує недостатнє покриття даху кульшової западини, яка більше не містить головки назовні та вперед з кутами VCE та VCA менше 20 °, що часто пов'язано з надмірною косою покрівлею з кутом HTE 12 °.
Ці дві аномалії часто пов’язані. Потім голова виявляється охоче сплюснутою в суперо-зовнішньому розташуванні з часто трабекуляцією кісток, яку називають "завісою від дощу".
На дисплазію кульшового суглоба припадає 40% коксартрозу. Це захворювання, яке часто є двостороннім і асиметричним.
Внутрішня дисплазія або вертлужні западини
Відповідає за 5% причин коксартрозу частіше у жінок і охоче двосторонній. Початок часто буває пізніше і прогресування повільніше, ніж при суперо-зовнішньому артрозі кульшового суглоба. Діагноз може бути очевидним, якщо випинання важливе (coxa profunda), іноді доводиться шукати більш незначні ознаки, такі як занадто горизонтальна шия (coxa vara) та надглибока западина. Ця мальформація підкреслюється розрахунками коксометрії, кут VCE більше 35 °, кут HTE - від 0 до 5 °, і особливо положенням вертлюжної западини (тла), що простягається всередині лінії. Защемлення максимальне внутрішньо і особливо ззаду на фальшивому профілі Лекена.
Це відповідає наслідкам дитячого остеохондриту або хвороби Легга Пертеса та Кальве. Це поширене захворювання у хлопчиків у віці від 5 до 10 років. Іноді буває двостороннім. Це відповідає фрагментації головного ядра з у зрілому віці так званою «баскською беретовою» деформацією головки стегнової кістки.
Це продовження часто двостороннього епіфізіолізу підлітків, який відбувається у віці від 10 до 16 років, часто у хлопчиків із ожирінням. Зсув головки стегна вниз і назад може бути очевидним або лише мінімальним, і наявність остеофітозу верхньої шийки стегна повинна привертати увагу.
b. Коксартроз, вторинний для іншої патології кульшового суглоба
Переломи кульшової западини або кульшової западини.
Некроз головки стегнової кістки.
Розширений коксит спондиліту або поліартриту.
Нерівність нижніх кінцівок, коли вона перевищує 2 см.
2 - Еволюційні форми:
Швидко деструктивний коксартроз (CDR) [10] визначається як защемлення більше 50% міжрядкового інтервалу або 2 мм протягом року. Характеризується дуже інтенсивним раптово виникаючим болем з нічною рекурдецією. Це переважно виявляється у 65-річних жінок, які легко страждають ожирінням, іноді викликані травмою суглоба або фізичним перевтомою. CDR дуже швидко прогресує до глобального защемлення лінії без остеофітозу. Тільки повторення зображень (принаймні через 3 місяці) показує хондроліз. Прогресування може бути до остеолізу головки стегна. Сумнів при кокситі вимагає пункції суглоба для аналізу синовіальної рідини. Існують форми дуже швидкого розвитку: або більше 2 мм за один рік, або напівшвидкісні лише 1 мм за один рік, які трапляються при встановленому остеоартрозі кульшового суглоба. Ці форми мають вигляд, клінічно ідентичний de novo CDR, і діагноз ставлять на предмет швидкої масштабованості звуження суглобової щілини.
Еволюція
Перебіг суглобового остеоартриту повільний, із збільшенням болючого обмеження скутості та атрофії стегна і, нарешті, укорочення нижньої кінцівки, яке фіксується в порочному ставленні. Застосування тотального протезування стегна відбувається в середньому через 7-8 років. Еволюція може відбуватися через послідовні сплески хондролізу або бути швидкою (швидкий руйнівний коксартроз).
Лікування
Управління є міждисциплінарним. Медикаментозне лікування є перш за все симптоматичним і спрямоване на зменшення болю та функціональних порушень. Він базується на руховій економіці, уникаючи занять спортом, що піддають ризику обмеження ходьби або використання тростини.
Парацетамол - продукт вибору, який слід застосовувати в першу чергу в дозі від 3 до 4 г/день. Декстропропоксифен дозволяє певною мірою підвищити ефективність за рахунок побічних ефектів, особливо у пацієнтів літнього віку з нудотою, запорами, сонливістю затримки сечі. Трамадол - параморфічний анальгетик, який можна випробувати у дозі від 50 до 200 мг/24 год.
НПЗЗ призначаються як друга лінія завжди на вимогу та у мінімальній корисній дозі, дотримуючись запобіжних заходів при застосуванні, особливо у літніх людей [5].
Повільно діючі симптоматичні протиартритні препарати: хондроїтин сульфат (Structum), авокадо та соєві неомилювані речовини (Piasclédine) діацерин (ART 50) діють від 1 до 4 місяців і мають стійкий ефект. Їх інтерес полягає в ідеальній толерантності та економії НПЗЗ.
Місцеві ін’єкції кортикостероїдів можна застосовувати у випадках застійної атаки, а іноді у випадках швидкого деструктивного остеоартриту кульшового суглоба. Так само місцеве введення високомолекулярної гіалуронової кислоти може мати тривалий знеболюючий ефект [11].
Додаткові методи лікування: реабілітація корисна для боротьби зі згинанням, започатковуючи атрофію м’язів, яка з’являється, особливо проти обмеження рухів. Теплові лікування іноді ефективні протягом декількох місяців при болісному дискомфорті від коксартрозу.
Пацієнта доручають хірургу для протезування, коли він виявляє запущені ураження та/або значні хворобливі вади, незважаючи на медичне лікування. Лише рідкісні молоді суб'єкти з початковим коксартрозом на дисплазії та швидким деструктивним коксартрозом потребують ранньої операції. Повне заміщення тазостегнового суглоба змінило майбутнє важкого та запущеного остеоартриту, отримавши понад 90% дуже хороших результатів та можливість вести майже нормальне життя. Ускладнення виникають у 5% випадків септичного або асептичного розпушення перипротезних кальцифікатів вивихів або переломів.
Список літератури:
1- Oliveria SA Felson DT Reed JI Cirillo PA Walker AM. Захворюваність на симптоматичний остеоартроз тазостегнового суглоба та колінного суглоба серед пацієнтів в медичних організаціях. Артрит Реум 1995; 38: 1134-41.
2- Уілсон М. Г. Міше CJ Ilstrup DM DM Melton LJ. Ідіопатичний симптоматичний артроз стегна та коліна. Популяційне дослідження захворюваності. Mayo Clin Proc 1990; 65: 1214–21.
3- Річард С Віньйон Е. Коксартроз. The Practitioner's Review 1999; 49.
4- Лекенес М. Коксартроз. Огляд практики 1996 46.
5- Lequesne M. Хронічні коксопатії у дорослих: діагностика та лікування. Медико-хірургічна енциклопедія 14-308-A-10.
6- Мазьєр Б. Стегно. Ревматологія 58: 655.
7- Le Breton C Sobotka A Bappé P M Korzec J Bigot JM. Нормальна та патологічна візуалізація стегна. Медико-хірургічна енциклопедія 30-450-A-10.
8- Мішель Лекенес. Помилковий профіль стегна: спотовий інтерес економічний вплив. Rev Rum 2002; 69: 192-6
9- Godefroy D Morvan J Drapé JL Dupont AM Chevrot A. Техніка візуалізації стегна. Візуалізація стегна. У: Getroa Opus XXVI. Sauramps Medical; 1999.с.47
10- Lequesne M De Seze S Amouroux J. Швидкий деструктивний коксартроз. Rev Rhum Mal Osteoartic 1970; 37: 721-33
11- Conrozier T Bertin P Bailleul F Mathieu P et al. Клінічна відповідь на внутрішньосуглобові ін'єкції етилану G-F 20 при симптоматичному остеоартрозі кульшового суглоба: критерії OMERACT-OARSI, застосовані до результатів пілотного дослідження. Rev Rum 2006; 73: 1373-77.