Коли хворому потрібен діаліз?

Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.

хворому

Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.

«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.

На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • ДАЗ 15/2018
  • Коли буде пацієнт .

Клінічна аптека

Прогресування ниркової недостатності можна краще оцінити за допомогою рівняння ризику KFRE

Коли діагностується ниркова недостатність, завжди виникає кілька питань. Одним з них є те, як швидко хвороба розвиватиметься у відповідного пацієнта, щоб нарешті досягти стадії, яка відома англійською мовою як "Кінцева стадія ниркової хвороби" (ESRD). (Майже) повна недостатність нирок є синонімом діалізу, трансплантації нирки (якщо це все ще можливо) або смерті від уремії. Ризик швидкого зниження функції нирок може значно варіюватися від пацієнта до пацієнта (див. Рамку "Стадія ниркової недостатності").

Постановка ниркової недостатності за КДОГІ [1]:

Етап 1: ШКФ> 89 мл/хв при протеїнурії: захворювання нирок без функціональних порушень

Етап 2: ШКФ 60 - 89 мл/хв без протеїнурії: легкі функціональні порушення нирок

з протеїнурією: захворювання нирок з функціональними порушеннями

Етап 3: ШКФ 30 - 59 мл/хв: захворювання нирок з помірними функціональними порушеннями

Етап 4: ШКФ 15-29 мл/хв: захворювання нирок з важкими функціональними порушеннями

5 етап: СКФ

Якщо ця оцінка ризику вдається з прийнятною надійністю, це приносить переваги у прийнятті рішення,

  • за яким пацієнтом слід уважніше спостерігати та доглядати за ним дещо ретельніше,
  • кому слід дотримуватися дієти трохи суворіше (що врешті-решт може бути обмеженням якості його життя) і
  • хто і з якою терміновістю може стати кандидатом до списку трансплантатів на Eurotransplant.

Креатинін сироватки та сечовина сироватки крові як критерії

Подивившись на прогноз прогресування захворювання, швидко стало очевидним, що два загальноприйняті параметри утримання - сироватковий креатинін та сечовина в сироватці крові - придатні лише обмежено. Ці параметри були занадто великими моментальними знімками, на які впливали м’язова маса та поточне споживання їжі. Сам факт того, що креатинін надходить з м'язів і, отже, виділяється в кров у таких невеликих кількостях при нестачі м'язової маси, що вона вже не накопичується помітно навіть при погіршеній нирковій недостатності, що призводить і досі призводить до багатьох запізнілих діагнозів (див. Проблема значення сироваткового креатиніну ").

Проблема значення креатиніну в сироватці крові

Креатинін - біологічний продукт відходів, що виникає з фосфату креатину, енергетичного запасу м’язових клітин. Коли креатинфосфат віддає свою фосфатну групу в АДФ, решта креатин змінюється через спонтанне замикання кільця на креатинін, який більше не може приймати фосфатну групу і виводиться з м’язової клітини для елімінації нирками. Щодня таким чином втрачається близько 1% креатину.

Креатинін накопичується в сироватці крові при зниженні функції нирок, але також помірно підвищується у людей з м’язовою масою вище середнього, таких як культуристи, незважаючи на нормальну роботу нирок. І навпаки, (як і раніше) нормальне значення креатиніну в сироватці крові (

Ненадійні формули

Дві формули, що використовуються лабораторіями клінічної хімії для перетворення креатиніну в сироватці крові в розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (КГФР), додають неточності. Формула MDRD (Модифікація дієти при нирковій хворобі) та формула CKD-EPI (Хронічна епідеміологічна співпраця нирок) названі на честь досліджень, в яких вони були розроблені [3, 4], і обидва мають одне спільне: Вам потрібно обійтися без м’язової маси та маси тіла - це не відомо лабораторії. Результат розрахунку базується на "середній людині" з поверхнею тіла 1,73 м 2, як тимчасове рішення. Тут слід зазначити, що опитування, згідно з яким середня площа поверхні тіла дорослого населення в західних країнах становить 1,73 м 2, налічує майже століття і сьогодні, безумовно, вже не відображає реальності. Все це розмиття призводить до неточності, яка додається до мінливості через різні м’язові маси.

На відміну від формули MDRD та CKD-EPI, формула Коккрофта-Голта, яка включає масу тіла, забезпечує значно більш надійні значення [5].

З коефіцієнтом альбумін-креатинін для рівняння ризику KFRE

Починаючи з 2001 року, Navdeep Tangri та співавт. Випробовують формули для виявлення пацієнтів із нирковою недостатністю на стадії 3–5 із швидким прогресуванням захворювання (повна ниркова недостатність, що вимагає діалізу протягом двох-п’яти років). Дослідження було завершено в 2008 р., Опубліковано в 2011 р., А результати підтверджені мета-аналізом, опублікованим у 2016 р. [6, 7].

Автори швидко зрозуміли, що формула з 3 змінними, заснована лише на віці, статі та коефіцієнті СКЗ, не може передбачити ризик прогресування з достатньою точністю. Формула з 4 змінними додає коефіцієнт альбумін-креатинін у сечі - подібно до кліренсу креатиніну, креатинін, що виділяється із сечею, служить корекційним фактором. Формула 8 змінних також включає чотири параметри, які вимірюються в сироватці крові, а саме кальцій, фосфат, карбонат гідрогену та альбумін. Оскільки результати формули 4 змінних майже такі ж точні, як і формули 8 змінних, вона зарекомендувала себе як більш проста формула. Tangri робить його доступним у формі "калькулятора ризику" на своїй домашній сторінці: нырка_файлуреріск.com [8].

Коли сьогодні згадується «Рівняння ризику відмови нирок» (KFRE), можна припустити, що мається на увазі формула 4-змінної. З того часу інше дослідження показало, що формула застосовується також для дітей з хронічною нирковою недостатністю [9].

Проста аналітика

Кількісне визначення альбуміну та креатиніну в сечі є відносно простими аналізами, які навіть доступні як методи догляду для вимірювання в практиці чи аптеці. Оскільки Tangri не надає жодних специфікацій, eGFR може бути точніше включений у рівняння за допомогою формули Коккрофта-Голта, ніж клініко-хімічні лабораторії можуть робити з формулою MDRD або CKD-EPI [5]. За допомогою KFRE доступний інструмент для легкої ідентифікації пацієнтів, яким загрожує швидке прогресування хвороби нирок.

Дієта та проблемні електроліти

Фармацевтична допомога цим пацієнтам починається з дуже вимогливих порад щодо їх дієти.

Національне керівництво з охорони здоров’я “Хвороби нирок при діабеті дорослих” рекомендує щоденне споживання білка 0,8 г на кг маси тіла, не входячи в ступінь ниркової недостатності. Як показало дослідження MDRD, ще нижче споживання білка збільшує смертність пацієнтів через симптоми дефіциту білка (квашиоркор), які мають сильніший ефект, ніж одночасне полегшення симптомів уремії (через зменшення надходження азоту) [10].

Сироватковими електролітами, важливими для харчування хворих з нирковою недостатністю, є калій, фосфат та переважно натрій. З них калій є найважливішим показником у короткостроковій перспективі, оскільки швидке збільшення внаслідок дієтичної помилки при запущеній нирковій недостатності через аритмії може призвести до смерті.

На відміну від калію, довгострокові наслідки на першому плані мають фосфат, зокрема кальцифікація судин завдяки фосфату кальцію, який важко розчиняється при нейтральному значенні рН. Нормальне значення фосфату в крові становить від 0,8 до 1,45 ммоль/л і повинно підтримуватися постійним у цих межах, щоб уникнути довготривалого пошкодження. Правильне управління фосфатами полягає у зменшенні споживання фосфатів та правильному використанні фосфатного сполучного, придатного для пацієнта. Крім того, у більшості пацієнтів обмеження солі становить 5–6 г на день, щоб протидіяти зростаючій схильності до набряків.

Зверніть увагу на можливі взаємодії

Само собою зрозуміло, що цим пацієнтам потрібна критична обробка ліків (призначених або бажаних для самолікування), які можуть загрожувати роботі нирок. Особливо це стосується НПЗЗ, коли пацієнти використовують інгібітори ренін-ангіотензинової системи (інгібітори АПФ або сартани) та діуретики. Взаємодія, відома як "потрійний удар" (потрійна атака), є однією з найпоширеніших причин гострої ниркової недостатності в геріатрії.

Зупиніть метформін раніше?

Прикладом ролі фармацевта у догляді за пацієнтами з нирковою недостатністю є поради щодо довгострокового планування терапії діабетиків, тим більше, що діабет є однією з основних причин хронічних захворювань нирок. У березні 2013 року Комісія з лікарських засобів Німецької медичної асоціації (AkdÄ) повідомила про значне збільшення кількості спонтанних повідомлень, напр. Іноді смертельний молочнокислий ацидоз з метформіном [11]. До кількох років тому метформін був протипоказаний у Німеччині із СКФ нижче 60 мл/хв, і тепер його можна вводити в зменшеній дозі до СКФ 45 мл/хв (що відповідає стадії 3 згідно з KDOGI).

Скандинавське дослідження, яке повідомляє про випадки лактоацидозу, показує ризики такої практики у пацієнтів із швидко прогресуючою нирковою недостатністю. Протягом періоду спостереження протягом двох років у 5408 пацієнтів, які отримували терапію метформіном, було три випадки лактатного ацидозу, але, на диво, жодного з найвищих вікових груп. В одному з випадків супутньою патологією була карцинома підшлункової залози з метастазами в печінку, але автори не бачили жодного зв’язку із СКФ. В інших двох випадках, які не виявили серйозних супутніх захворювань, СКФ значно покращився після події, з чого автори дійшли висновку, що швидке зниження показників функції нирок спричинило лактоацидоз [12].

Подібне сузір'я дається при нирковій недостатності, яку за допомогою KFRE визначили пацієнтами ризику. Тому використання формули у діабетиків може допомогти зупинити збільшення рівня лактатного ацидозу, про яке повідомляє AkdÄ, переходячи цих пацієнтів з метформіну на інсулін швидше, ніж занадто пізно. Час покаже, чи насправді це може досягти успіху. |

[2] Кольб Г.Ф., Лейшкер А.Х. Медицина старіючої людини. Науково-видавнича компанія, Штутгарт, 2009

[3] Леві А.С. та ін. Більш точний метод оцінки швидкості клубочкової фільтрації із сироваткового креатиніну: нове рівняння прогнозування, Ann Intern Med 1999; 130: 461-470

[4] Леві А.С. та ін. Нове рівняння для оцінки швидкості клубочкової фільтрації. Ann Intern Med 2009; 150: 604-612

[5] Alter M, Zieglmeier M. Ідеальна формула. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58

[6] Tangri N et al. Прогностична модель прогресування хронічної хвороби нирок до ниркової недостатності. JAMA 2011; 305 (15): 1553-1559

[7] Tangri N et al. Багатонаціональна оцінка точності рівнянь для прогнозування ризику ниркової недостатності. Метааналіз. JAMA 2016; 315 (2): 164-174

[9] Winnicki E et al. Використання рівняння ризику ниркової недостатності для визначення ризику прогресування до кінцевої стадії ниркової хвороби у дітей з хронічною нирковою хворобою. JAMA Pediatr 2018; 172 (2): 174-180

[10] Національне керівництво з питань охорони здоров’я нирок при цукровому діабеті дорослих; Реєстраційний номер. nvl-001d, станом на: 28.09.2015; www.awmf.org

[11] AkdÄ. Збільшення кількості спонтанних повідомлень про асоційований з метформіном лактоацидоз. Dtsch Ärztebl 2013; 110 (10): A464

[12] Sterner G та співавт. Функція нирок у великій когорті метформіну, що лікували хворих на цукровий діабет 2 типу. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12 (5): 227-231