Коли небезпека загрожує zm-online
Більше 30 відсотків населення розвивають дивертикули в кишечнику. Виступи слизової оболонки в стінці кишечника в основному нешкідливі. Однак кожна третя-четверта постраждала людина буде відчувати симптоми, і можуть бути важкі ускладнення дивертикулярної хвороби. Вперше в даний час сформульовано вказівку щодо того, як діяти діагностично і в яких пацієнтах показані терапевтичні заходи аж до резекції сигмовидної кишки.
Більше двох третин людей старше 60 років мають дивертикули в кишечнику. Як правило, зацікавлена особа про це не знає, і скарг від змін немає. Швидше за все, їх часто виявляють випадково під час колоноскопії, повідомляє координатор керівних принципів проф. Вольфганг Круйс з Кельна.
Це, можливо, може пояснити, чому дивертикулярна хвороба досі навряд чи була в центрі уваги медицини, а навпаки, вела тіньове існування. Поки що досліджень терапії порівняно мало. Лікування часто є емпіричним, і досі залишаються питання без відповіді щодо патогенезу.
Дискомфорт внизу живота зліва
Крім того, хвороба дивертикулу зазвичай проявляється болями в животі та крововтратою, і загалом симптомами, які, можливо, можуть бути неправильно витлумачені як синдром подразненого кишечника. Обов’язково слід враховувати дивертикуліт, якщо є біль внизу живота зліва. Тому хворобу часто називають "лівостороннім апендицитом".
Біль зазвичай описується як ріжучий, іноді повторюваний, іноді постійний і часто асоціюється з метеоризмом та зміною поведінки стільця, з метеоризмом і дефекацією, що часто призводить до короткочасного купірування симптомів.
Полакіурія, дизурія, навіть гематурія, а також біль в області статевих органів - не рідкість, що може свідчити про місцеві ускладнення, такі як утворення свища або перфорація сечового міхура.
Дивертикульоз та дивертикуліт
Якщо дивертикули присутні в товстому кишечнику без появи у людини симптомів, це називається дивертикульозом. Це можна спостерігати у 28-45 відсотків від загальної кількості населення із збільшенням поширеності із збільшенням віку.
Дивертикули в основному нешкідливі, але можуть виникати різні ускладнення, такі як запалення в області випинання слизової. Такий дивертикуліт несе ризик подальших ускладнень, таких як кровотеча та утворення абсцесів, стенозів, нориць та перфорацій.
Якщо запалення регресує спонтанно або після відповідної терапії, також можна очікувати повторних рецидивів дивертикуліту в середньо-довгостроковій перспективі, так що ми говоримо про дивертикулярне захворювання загалом. Постійні або рецидивуючі симптоми, пов'язані з дивертикульозом без явного дивертикуліту, називаються "симптоматичним, неускладненим дивертикулярним захворюванням". "Гострий ускладнений дивертикуліт" - це перфорація, свищ або абсцес, а "хронічний дивертикуліт" - це періодичне або стійке запалення, яке може призвести до ускладнень, таких як стеноз або свищ.
Госпіталізація та летальність
Згідно з інформацією, наведеною в керівних принципах, збільшення частоти госпіталізації через ускладнення дивертикулярної хвороби насправді спостерігається в західних країнах в останні десятиліття, що також все частіше зачіпає пацієнтів молодшого віку. За результатами реєстрових досліджень у США, частота захворювання на дивертикул неухильно зростає, в той же час середній вік пацієнтів, які потребують госпіталізації через дивертикули, постійно зменшується.
Те, що гострий дивертикуліт є хворобою, до якої слід серйозно ставитися, свідчать також дані, що свідчать про рівень смертності до 13 відсотків у стаціонарах.
Місцезнаходження та патогенез
Дивертикули товстої кишки - це набуті виступи слизової та підслизової оболонки через слабкі м’язові щілини в стінці товстої кишки. Вони, як правило, утворюються вздовж внутрішньошкірних кровоносних судин, які називаються vasa recta. Якщо випинання поширюються на м’язовий шар кишкової стінки, то виникають неповні внутрішньомуральні дивертикули товстої кишки. Якщо пройти всі шари стінок, можна говорити про повні позашкірні дивертикули товстої кишки.
У західних країнах, згідно з чинним керівництвом, дивертикули товстої кишки формуються переважно в лівобічній товстій кишці, тоді як в азіатському населенні уражається переважно правобічна кишка. Зміни зазвичай відбуваються в так званій сигмі, відділі кишечника, в якому можна знайти численні васа прямо, переважає високий внутрішньосвітловий тиск і в якому перистальтичні хвилі руху кишечника розриваються перед прямою кишкою, як буферна зупинка.
Дивертикульоз може сприяти змінам сполучної тканини та/або змінам іннервації кишечника в сенсі ентеротерапії та порушенні перистальтики кишечника. Крім того, очевидно, існує генетична схильність до розвитку дивертикульозу або дивертикулярної хвороби.
У виступах можуть розвинутися запалення, чому може сприяти утримання забрудненого бактеріями стільця в просвіті дивертикулу. Як результат, може бути перфорація, як крита, так і відкрита. Повторні напади запалення також можуть спричинити місцевий фіброз, потовщення стінок та стеноз у довгостроковій перспективі. Це може призвести до симптомів субілеуса та повної закупорки товстої кишки.
Фактори ризику: багато м’яса, занадто мало клітковини
Основними факторами ризику розвитку дивертикулярної хвороби є недостатнє споживання харчових волокон. На це вже вказують спостереження, що клінічна картина в Африці та Азії, де раціон традиційно багатий клітковиною, навряд чи грає роль. Також є дані з досліджень, що дієта з високим вмістом клітковини може зменшити ризик дивертикуліту з ускладненнями та без них.
Через ідею, що неперетравлені залишки горіхів, зерен, кукурудзи або попкорну застряють у дивертикулах і можуть призвести до накопичення ускладнень, носіям дивертикулу та пацієнтам часто рекомендують уникати цих продуктів відповідно до настанов. Однак останні дослідження показують, що вживання горіхів і зернових продуктів, схоже, не збільшує ризик дивертикуліту, це фактично зменшує його.
Тривалий час часте вживання червоного м’яса також вважалося фактором ризику розвитку дивертикульозу та дивертикуліту. Однак дані суперечливі. Хоча, з одного боку, дослідження виявили підвищений ризик при рясному споживанні м'яса, сучасне дослідження поперечного перерізу, підкріплене колоноскопією, не могло підтвердити зв'язок. Результати щодо споживання жиру та ризику дивертикульозу також суперечливі.
Загалом, поєднання низького споживання клітковини та споживання великої кількості червоного м’яса (116,6 г/добу) збільшує ризик розвитку дивертикулярної хвороби до 3,22 рази від високого вмісту клітковини (принаймні 29 г/добу) та низьке споживання червоного м’яса (28,5 г/добу), відповідно до рекомендацій. Однак щодо поглинання мікроелементів калію, бета-каротину, вітаміну С та магнію, очевидно, немає зв'язку з дивертикулярною хворобою.
Наслідки куріння незрозумілі, а також бракує конкретних даних про вживання алкоголю.
Наслідки ожиріння та відсутність фізичних вправ
Загальним фактором ризику розвитку дивертикулярної хвороби є надмірна вага та так званий сидячий спосіб життя. Дані про цю асоціацію, однак, суперечливі: існують серйозні дослідження, в яких неможливо встановити прямий зв’язок, тоді як, з іншого боку, є дослідження, які визначали підвищений ризик в 1,4 рази з індексом маси тіла понад 30. Асоціація виникнення ускладнень при наявному дивертикуліті та надмірній вазі або ожирінні, здається, ще більша.
Подібна ситуація щодо відсутності фізичних вправ. Нещодавно опубліковане поперечне дослідження у понад 2000 випробуваних не виявило зв'язку між дивертикульозом та фізичною активністю. З іншого боку, виявлено на 30 відсотків вищий ризик дивертикульозу у чоловіків, які сидять принаймні 52 години на тиждень, у порівнянні з чоловіками, які сидять менше 16 годин на тиждень. Кілька великих перспективних когортних досліджень також показують зниження ризику ускладнених дивертикулярних захворювань, включаючи дивертикулярні кровотечі через фізичну активність, хоча цей ефект був задокументований лише для високого рівня активності, а не для легкого стресу, такого як ходьба. Інтенсивні фізичні навантаження знижували ризик дивертикуліту на 25 відсотків та дивертикулярних кровотеч на 46 відсотків у порівнянні з чоловіками з невеликою фізичною активністю.
Керівництво перераховує супутню патологію як додатковий фактор ризику, причому зв’язки спостерігаються, зокрема, при гіпотиреозі, цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії та полікістозі нирок. Є також дані, які вказують на більш важкий перебіг дивертикулярної хвороби з імуносупресією. Крім того, певні препарати, такі як нестероїдні протизапальні препарати та кортикостероїди, збільшують ризик ускладнень від дивертикулярної хвороби.
Діагностика
Діагноз хвороби дивертикулу грунтується на історії хвороби, включаючи запити щодо використання ліків та загальних факторів ризику, а також клінічного обстеження. Згідно з рекомендаціями, сигма чутлива до тиску під час пальпації, зрідка роздувається, а перкусія видає тимпанічний стукіт, тобто яскравий звук, схожий на барабан. Крім того, рухова залежність болю говорить про сигмовидний дивертикуліт.
З точки зору диференціальної діагностики слід враховувати синдром подразненого кишечника (СРК), коли пацієнти з СРК мають тенденцію бути молодшими, тоді як пацієнти з симптомами, пов'язаними з дивертикулітом, як правило, старшими. Дівертикуліт завжди слід враховувати у випадку гострого болю в животі, а також у пацієнтів молодшого віку, згідно з чинними рекомендаціями.
На додаток до пальпації, перкусії та аускультації живота, діагностика включає ректальне дослідження, вимірювання температури, визначення лейкоцитів та С-реактивного білка (СРБ), а також аналіз сечі. Гострий початок, локалізований, наростаючий біль внизу живота зліва у зв’язку з патологічними показниками запалення (підвищення температури від 37,6 до 38 ° C, СРБ 5 мг/100 мл, лейкоцитоз 10-12000/мкл) є типовими висновками дивертикуліту. Параметри запалення зазвичай розвиваються лише протягом одного-двох днів. Для підтвердження діагнозу рекомендації рекомендують сонографію черевної порожнини, яка може бути використана для підтвердження діагнозу та уточнення тяжкості дивертикуліту.
Якщо це неможливо без будь-яких сумнівів, слід розглянути питання комп’ютерної томографії. Оскільки можна припустити, що колоноскопія має підвищений ризик перфорації при гострому дивертикуліті, навіть якщо вона незначна, ця процедура не є частиною рутинної діагностики.
Первинна та вторинна профілактика
В якості основної профілактики проти дивертикулярних захворювань рекомендації рекомендують регулярні фізичні навантаження, підтримання нормальної ваги та вегетаріанську дієту з високим вмістом клітковини.
Згідно з настановами, чітких рекомендацій щодо вторинної профілактики на сьогодні неможливо через відсутність відповідних досліджень.
Терапія неускладненої форми
Якщо виникають гострі симптоми, антибіотики можна позбутися при неускладненому дивертикуліті без показників ризику для ускладненого перебігу. Однак важливий ретельний клінічний моніторинг пацієнта. Антибіотикотерапія показана, якщо існує підвищений ризик ускладнень, таких як артеріальна гіпертензія, хронічне захворювання нирок, імунодепресія та/або алергічний діатез.
Симптоматичне неускладнене дивертикулярне захворювання також можна лікувати перорально месалазином, хоча діюча речовина офіційно не схвалена для цього показання в цій країні. Також є дані про хорошу ефективність нерассасывающегося антибіотика рифаксиміну, який, як і месалазин, слід тестувати в рандомізованих проспективних плацебо-контрольованих дослідженнях з чіткими кінцевими точками відповідно до вимог в керівних принципах.
Взагалі, гострий неускладнений дивертикуліт слід лікувати переважно консервативно. Однак, якщо лікування не відбувається, можна також розглянути оперативну процедуру, щоб виключити ускладнення, якщо результати прогресують і симптоми постійні.
Терапія ускладненої форми захворювання
Якщо ускладнений дивертикуліт, необхідне стаціонарне лікування.
На відміну від того, що рекомендувалося раніше, їжа не є абсолютно необхідною. Пероральне годування може швидше мати місце, якщо дозволяє клінічна ситуація. Якщо пацієнт недостатньо п’є, показано парентеральне заміщення рідини. Слід також розпочати антибіотикотерапію. Який активний інгредієнт буде обраний, а також форма застосування, тобто пероральне або внутрішньовенне, залежить від індивідуальної ситуації, загального стану пацієнта, його профілю ризику та регіональної ситуації резистентності.
Якщо пацієнт не реагує належним чином на консервативну терапію, показано хірургічне втручання. По можливості рекомендується проводити операцію у формі планової резекції сигмовидної кишки в незапальному інтервалі, хоча, згідно з настановами, ця процедура ще не була належним чином підтверджена даними перспективних досліджень.
Крістін Веттер
Вул.Меркеніхера 224
50735 Кельн
[email protected]
Додаткова інформація:
• Рекомендації щодо дивертикулярної хвороби/дивертикуліту,
• Німецьке товариство хвороб травлення та обміну речовин (DGVS), www.dgvs.de
З точки зору стоматології
Хоча в даний час існує широкий спектр інформації про причини, курси та варіанти лікування дивертикуліту, багато підходів до лікування не підтверджуються необхідними доказами. Багатофакторні впливи відіграють певну роль у патофізіології, завдяки чому, окрім структури кишкової стінки, рухливості інтерстицію та можливих факторів генетичної схильності, дієта може мати значний вплив. Пробіотики - це живі мікроорганізми, які, приймаючи всередину, можуть впливати на мікрофлору споживача. Позитивні властивості включають гальмування приєднання патогенних мікроорганізмів, підвищення цілісності слизової оболонки і, отже, захист кишечника та стимулювання імунної системи. Це пояснює терапевтичний ефект пробіотичних бактерій, таких як Lactobacillus casei та Lactobacillus paracasei, для запобігання виникненню та рецидиву дивертикуліту, який досі не вивчався в систематичних дослідженнях, але був описаний як приклади.
Вплив пробіотиків на здоров'я порожнини рота:
Пробіотики не тільки працюють у шлунково-кишковому тракті, але й мають пероральний ефект при попаданні всередину. Одна з гіпотез полягає в тому, що вони замінюють каріогенні бактерії, а некаріогенні бактерії з часом колонізують ротову порожнину та зуби. У кількох дослідженнях, незалежно від продукту або точної класифікації пробіотика, було продемонстровано значне зменшення навантаження стрептококом мутаном у слині. Таким чином, пробіотики можуть мати не тільки позитивний вплив на здоров’я кишечника (наприклад, розвиток та рецидив дивертикуліту), але також мати захисний ефект від карієсу. Тим не менше, докази такої вигоди все ще є бідними. Оскільки пробіотичні бактерії не можуть постійно колонізувати порожнину рота, необхідний регулярний прийом. Молочні продукти з пробіотиками можуть бути легко введені в щоденну їжу дітей та дорослих для цієї мети.
Ун-т-проф. Лікар. Лікар. Моніка Дабландер
Старший консультант поліклініки стоматологічної хірургії
Університетська медицина Університету Йоганнеса Гутенберга в Майнці
Поліклініка стоматологічної хірургії
Августусплац 2
55131 Майнц
Лікар. Лікар. Рівний В. Чемберлен
Клініка та поліклініка для ротової та щелепно-лицьової хірургії в Університеті Ростока
Шилінгалле 35
18057 Росток