Коли ви думаєте про метформін, згадайте вітамін В12
Тривале вживання метформіну може спричинити дефіцит вітаміну В12. Це було відомо давно. Але чи насправді це практична проблема?
Тривале вживання метформіну може спричинити дефіцит вітаміну В12. Це було відомо давно. Але чи насправді це практична проблема?
Діабетична нейропатія або авітаміноз?
Хворий на цукровий діабет скаржиться на поколювання та оніміння в кінцівках. Що це може бути? Діабетична нейропатія - очевидний діагноз у цьому випадку. Однак це також може бути дефіцит вітаміну В12. Особливо, якщо пацієнт тривалий час був на прийомі метформіну. Про це слід подумати і провести відповідний лабораторний діагностичний контроль.
Як контролювати статус В12?
Слід лише коротко нагадати, що вимірювання загальної концентрації вітаміну В12 у сироватці крові для цього недостатньо, особливо при значеннях ≤ 400 пмоль/л. У нижній третині еталонного діапазону вже може бути дефіцит біологічно активної сполуки, голотранскобаламіну (HoloTC). Зниження значень HoloTC та збільшення значень метилмалонової кислоти та гомоцистеїну як подальші біомаркери дозволяють виявити метаболічно виявлений дефіцит на ранній стадії. Навіть якщо відсутні клінічні симптоми, а сироваткові показники вітаміну В12 все ще значно перевищують 150 пмоль/л, нижня межа контрольного інтервалу.
Неспецифічні симптоми дефіциту
Відомо, що метформін пригнічує резорбцію внутрішнього вітаміну, зв’язаного з фактором, у кишечнику, блокуючи його кальцій-залежний транспортний шлях через слизову оболонку кишечника.
Дефіцит вітаміну В12 на практиці часто не виявляється. Неспецифічні ознаки включають недостатню працездатність, стійку фізичну слабкість після серйозних захворювань, незрозумілу втрату ваги, нестійку ходу, схильність до падіння, депресивний настрій та порушення концентрації уваги.
Дефіцит вітаміну В12 частіше зустрічається з метформіном
Різні дослідження показали, що пацієнти з діабетом, які приймають метформін, частіше страждають від дефіциту вітаміну В12. У південноафриканському поперечному дослідженні, яке було опубліковане минулого року 1, це було майже у третини 121 пацієнта з діабетом, які отримували метформін.
Враховуючи частоту призначення метформіну, це трапляється дуже часто. З максимально можливим рівнем доказовості А, бігуанід є першим вибором, якщо пацієнти з діабетом 2 типу не можуть регулювати рівень цукру в крові, просто змінивши спосіб життя. Рекомендації Американської асоціації діабету (ADA), оновлені цього року, бачать це без змін. "Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті" 2 багато в чому схожі з рекомендаціями німецької практики DDG.
Оновлені рекомендації ADA прямо вказують на проблему
На відміну від своїх німецьких колег, американські автори прямо рекомендують регулярно перевіряти рівень вітаміну В12, особливо у пацієнтів з анемією або периферичною нейропатією.
Чи знаєте ви, що спеціалізована інформація про метформін говорить про вітамін В12? Ми шукали: "Зменшення споживання вітаміну В12 та зниження рівня сироватки крові при тривалому застосуванні метформіну. Це слід розглядати як можливу причину у пацієнтів з мегалобластною анемією".
Arzneitelegramm також рекомендує "підвищити увагу користувачів метформіну"
Автори Arzneitelegramm 3 писали про це п’ять років тому: "Враховуючи сучасний стан знань, це, здається, недостатньо, оскільки нервово-психічні та гематологічні наслідки стану дефіциту можуть виникати незалежно один від одного. Тому ми вважаємо важливим приділити особливу увагу споживачам метформіну щодо потенційно пов'язаних з дефіцитом В12 нервово-психічних симптомів ".
Причиною думки авторів телеграм про наркотики - на запит колег - стало плацебо-контрольоване дослідження, опубліковане в British Medical Journal у 2010 році 4. Їх результат викликав фурор у професійному світі: лікування метформіном (ГЛУКОФАГ, генерики) знизило рівень вітаміну В12 в середньому на 20% протягом добрих чотирьох років. Тому автори рекомендували регулярні лабораторні перевірки під час тривалого застосування перорального протидіабетичного препарату.
Тим не менше, автори телеграми про наркотики виявили наявні на той час докази занадто слабкими, щоб отримати рекомендацію щодо загального скринінгу на дефіцит В12 з використанням метформіну.
Скринінг має сенс чи ні?
У цитованому на початку південноафриканському дослідженні не було виявлено збігу між дефіцитом вітаміну В12 та периферичною нейропатією. Це також стосується подібного голландського поперечного дослідження з 2013 року: воно виявило більш ніж втричі збільшення поширеності дефіциту вітаміну В12 серед хворих на цукровий діабет при прийомі метформіну (14,1% проти 4,4%). Однак ця знахідка не мала прогностичного характеру для одночасного виникнення анемії або невропатії. Автори дійшли висновку: Нестача вітаміну не має наслідків.
Звичайно, рівень В12 нижче референтного значення аж ніяк не є синонімом клінічно вираженої авітамінозу. Частота таких проявів у вигляді мегалобластної анемії або нейропатії з метформіном невідома.
У разі недолікованого дефіциту вітаміну В12 існує ризик серйозних, а іноді і незворотних гематологічних або нервово-психічних розладів. В результаті ускладнення діабету, такі як невропатії, деменція та серцево-судинні захворювання, можуть погіршитися. Крім того, дефіцит вазопротективного вітаміну також збільшує ризик мікроангіопатичного пошкодження через підвищений рівень цукру в крові.
Просте лікування: заміщення всередину
Тож є вагомі причини дотримуватися рекомендацій авторів ADA та стежити за проблемою з вітаміном B12. В іншому випадку існує ризик неправильного тлумачення невропатичних симптомів як діабетичної нейропатії замість виявлення авітамінозу шляхом вимірювання.
Це можна порівняно легко виправити за допомогою парентеральної або достатньо високої дози пероральної заміни (приблизно 1000 мкг B12/день перорально). У той же час уникають побічних ефектів лікування, спрямованого проти передбачуваної діабетичної нейропатії.
Щотижня ви можете читати останні статті експертів з цієї теми в блозі діабету esanum.