Колоректальна аденома el-IPH; Викладання текстів зі спеціальної патології

визначення
Колоректальні аденоми - це доброякісні залозисті пухлини оболонки товстої або прямої кишки. Клінічне значення має його властивість як безпосереднього попередника колоректальної аденокарциноми.

класифікація

До колоректальних аденом належать класичні аденоми та зубчасті ураження, що з’явилися в останні роки. І класичні аденоми, і зубчасті ураження набагато частіше зустрічаються в товстій і прямій кишці, ніж у тонкому кишечнику. Звичайні аденоми та зазубрені ураження класифікуються відповідно до їх гістологічного типу зростання наступним чином (ВООЗ 2010) 1:

• (Класична) аденома
  • Трубчаста аденома
  • Віллезна аденома
  • Тубуловільозна аденома
• Зубчасті ураження
  • Гіперпластичний поліп
  • Серійна зазубрена аденома (SSA)
  • Традиційна зазубрена аденома (TSA)

Класичні аденоми також підрозділяються за ступенем інтраепітеліальної неоплазії на аденоми з інтраепітеліальною неоплазією низького та високого ступеня 1 .

Класичні колоректальні аденоми

Найпоширенішою формою колоректальної аденоми є канальцева аденома, яка складається з розгалужених канальців, вбудованих у власний пластинковий шар. Трубчасті аденоми, як правило, педикульовані, але можуть бути і плоскими. Такі плоскі аденоми частіше зустрічаються в шлунку, ніж у товстій кишці. Ворсинчаста аденома складається переважно з пальцеподібних (ворсиноподібних) непластичних виступів власної пластинки з неопластичним поверхневим епітелієм. Ворсинчаста аденома колоректума - це така плоска (сидяча) аденома, рідко вона також може бути педункульованою. Площа ворсинчастої аденоми може становити кілька сантиметрів. Змішана форма, тубуловілозна аденома, складається як з трубчастих, так і з ворсинчастими структурами, останні становлять понад 20%. Існують плавні переходи між окремими типами аденоми.

Походження: У склепах просвіту кишечника клітинна проліферація обмежена дном крипти. Потім клітини мігрують вгору і втрачають здатність ділитися; на кінчику склепи вони відшаровуються в просвіт кишечника. Однак, якщо є мутація гена APC, активність поділу зберігається в клітинах, які мігрують вгору 2. Це створює невеликі паростки, які завдяки подальшому розгалуженню можуть перерости в класичні аденоми (трубчасті або ворсинчасті).

Розмір: загалом, розмір аденоми корелює з гістологічним типом. Середній розмір аденоми становить 0,65 см або 1,05 см або 1,72 см у діаметрі для трубчастої, канальцевої або ворсинчастої аденоми 2. Канальцева аденома має розмір менше 1 см у 90% порівняно із лише 7% тубуловільозних та 2% ворсинчастих аденом 2. 20-30% ворсинчастих аденом мають розмір більше 3 см 2, вони часто поширюються на певну площу і можуть впливати на всю окружність слизової оболонки кишечника. Їх розмір має прогностичне значення, оскільки безпосередньо корелює з потенціалом ризику злоякісної пухлини (послідовність аденома-карцинома).

Ризик злоякісності та розмір аденоми 10:

Розмір% при аденокарциномі

≤5 мм	практично 0%
6-15 мм	2%
16-25 мм	19%
26-35 мм	43%
> 35 мм	76%

Макроскопія: макроскопічно аденоми можна розділити на педикульовані, сидячі або плоскі. Трубчасті аденоми, як правило, педикульовані, але вони також можуть широко сидіти на слизовій. Трубчасті аденоми, як правило, сферичні і мають відносно гладку поверхню. Аденома виглядає червонуватою або темнішою, ніж навколишня слизова оболонка. Агени вілли, навпаки, мають кудлату поверхню 2 .

Гістологія: Схема росту визначає, чи класифікується аденома як канальцева, тубуловільозна або ворсинчаста. Всі аденоми демонструють розширення аденоматозного епітелію, яке в канальцевих аденомах пов'язане із залозистими утвореннями або утворенням канальців. Ці канальці відокремлені один від одного звичайною власною пластинкою. У ворсинчастій аденомі весь малюнок росту складається з ворсинків у формі пальця, які вертикально виходять від слизової мускулатури на зовнішньому кінчику аденоми. Гістологічний приклад ворсинчастої аденоми можна знайти у колекції Росай. Щоб мати можливість говорити або про трубчасту, або про ворсинчасту аденому, принаймні 75% - 80% аденоми має бути виключно трубчастою або ворсинчастою.

В аденомах усіх типів епітеліальні клітини збільшені, видовжені та мають гіперхроматичні ядра, які можуть розташовуватися як частоколи. У межах усієї аденоми збільшується кількість мітозів і зменшується муциноутворення новоутвореного епітелію. Рідко поодинокі клітини Панета або ентерохромафінові клітини, а іноді і плоскоклітинна метаплазія також можуть бути виявлені в аденомі. Неопластичний епітелій аденоми демонструє різний ступінь диференціації (атипія), і зв'язок цих клітинних атипій зі структурними аномаліями (утворення канальців або ворсин) називається дисплазією. ВООЗ класифікує дисплазію на дисплазії високого та низького ступеня (або інтраепітеліальні неоплазії низького та високого ступеня). Класична аденома найчастіше виявляє дисплазію низького ступеня. При високоякісній дисплазії крипти виявляють нерегулярні внутрігландулярні розгалуження та важку цитологічну атипію зі збільшеними, гіперхроматичними або везикулярними ядрами з помітними ядерцями. Мітози часто зустрічаються при дисплазії високого ступеня, і може виникнути некроз. Частота дисплазії важкого ступеня при аденомі становить 12,3% 2 .

Місцезнаходження: На основі великої серії колоноскопічних досліджень Шинья та Вольф виявили наступний розподіл розташування класичних аденом 3:

• Пряма кишка 5%
• Сигма 45%
• Низька кишка 26%
• Поперечна ободова кишка 10%
• Висхідна кишка 14%

Локалізація, схоже, залежить від віку: до 55-60 років. Домінують лівосторонні (дистальні), потім правосторонні (проксимальні) локалізовані аденоми 2 .

Плоскі аденоми

Вони актуальні, оскільки саме ці ураження, навіть якщо вони невеликі, вже можуть містити високоякісні дисплазії. Тому вони розглядаються як попередні стадії невеликих злоякісних уражень. Більшість досліджень плоских аденом походять з Японії, що свідчить про те, що ці агресивні аденоми здаються досить рідкісними у західному суспільстві 9. Однак колоноскопічні скринінгові дослідження західних популяцій із використанням методу збільшувальної хромендоскопії показали поширеність плоских аденом від 22 до 23%. Дослідження з Англії показали, що 36% всіх аденом виросли плоскими, тоді як 63% зросли поліпоїдними і лише 0,6% заглибилися 9. У проспективних скринінгових дослідженнях з Японії частота плоских аденом становила приблизно 25% 9 .

Псевдоінвазивні аденоми

Термін псевдоінвазія описує гістологічну ситуацію, коли епітелій поліпа зміщується в підслизову оболонку, імітуючи таким чином інвазивний ріст пухлини 9. При псевдоінвазії епітелій, зміщений в підслизову оболонку, оточений власною пластинкою. Ця знахідка важлива для гістологічної диференціації між псевдоінвазією та інвазивною карциномою 9. Зміщені залози демонструють гістологічно нормальний епітелій або аденоматозні зміни аж до глибокої дисплазії і можуть бути цистично розширеними 9. Підслизова оболонка часто містить свіжу кровотечу та/або відкладення гемосидерину 9, які також є важливими гістологічними критеріями. На відміну від цього, інвазивні пухлини інфільтрують злоякісні епітеліальні залози в підслизову оболонку з супутньою десмопластичною реакцією 9. Патологоанатомові важливо правильно оцінити цю ситуацію, щоб уникнути неправильного діагнозу пухлинного захворювання та його наслідків (хірургічне втручання, хіміотерапія). Частота псевдоінвазії коливається від 2,5% до 3,5% на основі всіх аденом 9, причому чоловіки втричі частіше страждають, ніж жінки.

Зубчасті ураження

Зубчасті ураження поділяються на гіперпластичні поліпи, сидячі зазубрені аденоми, змішані поліпи (із зазначенням ступеня IEN) та традиційні зубчасті аденоми (із зазначенням ступеня IEN):

• Гіперпластичний поліп: Гіперпластичні поліпи частіше виявляються в лівій півкулі, вони в основному трохи вище рівня слизової оболонки і зазвичай менше 5 мм. Гістологічно є зазубреність у верхній половині або у верхній третині, крипти витягнуті, ядра невеликі та біля основи; цитологічних або архітектурних дисплазій не виявляється 7 .
• Традиційна зазубрена аденома: зубчасті поліпи також частіше виявляються в лівій півкулі, як правило, з поліпозним зростанням, рідше рівно піднятим. Диспластичні зміни епітелію відповідають інтраепітеліальній неоплазії. Також можна спостерігати дифузну цитоплазматичну еозинофілію, інтраепітеліальні мікроацини або так звані «ектопічні утворення крипт» та виражену зазубреність 7 .
• Серійна зазубрена аденома (SSA): це неполіпоїдні зміни, які зазвичай перевищують 5 мм і локалізуються в правій коліці. Гістоморфологічні характеристики ССА включають, з одного боку, гіперсервацію, а з іншого боку, розширення крипт із зменшенням строми або зміщенням співвідношення епітелій-строма через позиціонування розширених крипт. Слизова оболонка lamina muscularis часто здається стоншеною, а перевернуті склепи також можуть виникати під слизовою оболонкою lamina muscularis (так звана псевдоінвазія див. Нижче). Подальші особливості включають зрілі келихоподібні клітини біля основи крипти, зміщення зони проліферації в середню третину крипти та виявлення дещо збільшених ядер везикулярних клітин з ядерцями 7 .

У разі зазубрених аденом та гіперпластичних поліпів, на відміну від класичних аденом, патологія лежить у підлозі склепу 4. У разі гіперпластичних поліпів апоптоз, по суті, регулюється вниз, завдяки чому клітини, які мігрують вгору, живуть довше; це призводить до накопичення епітелію крипти, з якого розвивається так звана зубчастість 4. Причиною цього є зниження регуляції рецептора апоптозу Fas в цих клітинах. Однак у випадку гіперпластичних поліпів зона проліферації крипт не витягнута 4 .

Якщо склепи починають рости вниз і розгалужуватися через подовження зон проліферації, говорять про зазубрених аденомах. Тут особливо помітно посилене утворення муцинів. При ендоскопії поліпи часто виявляються через кришку, пофарбовану в жовтий колір жовчними кислотами 4 .
Якщо існує лише пригнічення апоптозу на основі зони проліферації (відсутність посиленого поділу клітин, але довше життя клітин), даний гіперпластичний поліп практично не має потенціалу дегенерації відповідно до сучасного стану знань 15. Якщо, навпаки, впливає на проліферацію клітини в крипті, ці клітинні поділи можуть призвести до подальших генетичних змін 4. З цієї причини зубчасті аденоми мають підвищений ризик розвитку карциноми 4. Оскільки патологія лежить в крипті в обох випадках, цю ситуацію також називають неоплазією знизу 4 .

Послідовність аденоми-карциноми

Аденоми мають клінічне значення, оскільки є передраковими захворюваннями. Вони досить часто зустрічаються в товстій кишці і прямій кишці, але набагато рідше в тонкому кишечнику. Щодо частоти та ризику малігнізації колоректальних поліпів див. Таблицю 10 нижче .

Термін інвазивна аденокарцинома передбачає, що пухлина вже прорвалась через слизові оболонки м’язів і просочилася в підслизову оболонку 1. Розрізнення між інвазивним ростом пухлини та високоякісною дисплазією є важливим, оскільки біологічний потенціал для метастазування вже є в інвазивних пухлинах, що ще не стосується дисплазії.

Таким чином, на ризик злоякісного переродження аденоми впливають такі фактори 1:

• Тип аденоми: Тенденція аденоми до злоякісної дегенерації зростає від канальцевої до тубулоїдної до аденоми ворсинкових 1. Виявлення випадкової аденокарциноми в колоректальній аденомі вражає канальцеву аденому від 2% до 3%, тубуловільозну аденому від 6% до 8% і ворсинчасту аденому від 10% до 18% 2 .
• Ступінь дисплазії: Частота випадкової аденокарциноми при колоректальній аденомі становить близько 5% 2 при канальцевій аденомі з важкою дисплазією і, отже, вдвічі більша, ніж у канальцевих аденомах як такої.
• Розмір аденоми: аденома діаметром 2 см до 3-16% 2. Тому поліпи діаметром більше 1 см слід завжди видаляти ендоскопічним або хірургічним шляхом.
• Форма росту: Педункульовані аденоми вироджуються пізніше, ніж сидячі аденоми 1 .

Кожен поліп, який можна ендоскопічно виявити, вважається потенційно новоутвореним або потенційно злоякісним, і тому його слід повністю видалити 2. Тільки повна поліпектомія дозволяє клінічно значущий гістологічний діагноз. Часткові зразки біопсії поліпоїдного ураження непридатні для точного гістологічного діагнозу та оцінки гідності.

1 Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al. ВООЗ - Класифікація пухлин травної системи. Ліон: IARC -Press; 2010 рік

2 W. Remmele, Pathologie Vol.2, травний тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

3 Х. Шиня та В.І. Вольф (1979): Морфологія, анатомічний розподіл та раковий потенціал поліпів товстої кишки. Аннали хірургії, 190 (6), 679-683.

4 Е. Холінскі-Федер, М. Морак: Гіперпластичні поліпи, сидячі зазубрені аденоми, звичайні аденоми: молекулярні шляхи та їх клінічна значимість. J Gastroenterol Hepatol Erkr. 8, 18-27, 2010

5 Schmiegel, W., Reinacher-Schick, A., Arnold, D., Graeven, U., Heinemann, V., Porschen, R., Riemann, J., et al: S3-керівництво "Колоректальна карцинома" - оновлення 2008. Журнал гастроентерології, 46, 799-840, 2008

6 С. Е. Міллс, Д. Картер, Дж. К. Грінсон та В. Е. Рейтер, Діагностична хірургічна патологія Штернберга, Ліппінкотт Вільямс та Вілкінс, 4-е перероблене видання

7 Г.Б. Бареттон, Ф.Аутшбах, С.Балдус, Х.Блякер, Г.Фаллер, Х.К. Кох, К. Лангнер, Дж. Люттгес, М. Нейд, П. Ширмахер, А. Таннапфе, М. Віет, Д.Е. Aust; Гістопатологічна діагностика та диференціальна діагностика зубчастих поліпів у колоректумі. Результати консенсусної конференції робочої групи «Гастроентерологічна патологія DGP»; Патолог 2011; 32: 76-82

8 Віет, М., і Лангер, К. (К) Плутанина щодо зубчастих поліпів товстої кишки. J Gastroenterol Hepatol Erkr 8, 7-12, 2010

9 С. Е. Міллс, Д. Картер, Дж. К. Грінсон та В. Е. Рейтер, Діагностична хірургічна патологія Штернберга, Ліппінкотт Вільямс та Вілкінс, 4-е перероблене видання

10 Нуско Г, Мансманн У, Партшш У, Альтендорф-Гофманн А, Гройтль Х, Віттекінд С, Елл С, Хан Е.Г. Інвазивна карцинома при колоректальних аденомах: багатовимірний аналіз характеристик пацієнта та аденоми. Ендоскопія, 1997 29: 626-31.

Подальше читання

S3 - рекомендація щодо колоректальної карциноми
Онкологічна керівна програма (Німецьке онкологічне товариство, Німецька ракова допомога, AWMF): Рекомендації S3 щодо колоректальної карциноми.

Морфологія, анатомічний розподіл та раковий потенціал поліпів товстої кишки
Shinya H, Wolff WI: Морфологія, анатомічний розподіл та раковий потенціал поліпів товстої кишки. Енн Сург. 190: 679-83, 1979

---