Компресія спинного мозку метастатичного походження
Турія Бухафа
1 Відділ променевої терапії, CHU Hassan II FES, Медичний та фармацевтичний факультет Феса, Фес, Марокко
Абдеррахман Елмазгі
1 Відділ променевої терапії, CHU Hassan II FES, Медичний та фармацевтичний факультет Феса, Фес, Марокко
Уафае Масбах
1 Відділ променевої терапії, CHU Hassan II FES, Медичний та фармацевтичний факультет Феса, Фес, Марокко
Халід Хасуні
1 Відділ променевої терапії, CHU Hassan II FES, Медичний та фармацевтичний факультет Феса, Фес, Марокко
резюме
Компресія спинного мозку метастатичного походження є загальним неврологічним ускладненням раку. Це надзвичайна діагностична та терапевтична ситуація, яка вимагає швидкого та ефективного управління. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є вибором для вивчення всього спинного мозку. Терапевтичне лікування повинно бути мультидисциплінарним, включаючи кортикостероїдну терапію, променеву терапію та хірургічне втручання.
Вступ
Компресія спинного мозку метастатичним походженням є невідкладною онкологічною ситуацією. За відсутності терапевтичного лікування цей стан ризикує в коротко- чи середньостроковій перспективі спричинити парапарез і, можливо, параплегію, дефіцит чутливості та пошкодження сфінктера [1, 2]. У 75% випадків компресія спинного мозку спричинена вторгненням масиву кісткової пухлини в хребетний канал, що є поширеною ситуацією, оскільки між 40% та 70% пацієнтів із твердою пухлиною розвивають кісткові метастази на поглиблених стадіях [1, 3]. Лікування компресії спинного мозку базується на кортикостероїдної терапії, променевій терапії та хірургічному втручанні. Оглядаючи літературу, давайте не будемо обговорювати клінічні, рентгенологічні та терапевтичні дані цієї патології, які часто зустрічаються в клінічній практиці та управління якими є проблемою для клініцистів.
Методи
Був проведений пошук на PubMed та ScienceDirect із використанням ключових слів «управління нетравматичною компресією спинного мозку», що дозволило отримати загальний огляд цього патологічного стану, його частоти, діагностичних методів, а також різних терапевтичної зброї, зберігаються найбільш відповідні статті.
Сучасний стан знань
Епідеміологія
Метастази раку молочної залози, передміхурової залози та легенів відповідають за більшість випадків компресії спинного мозку (кожен гістологічний тип викликає приблизно від 15 до 20% випадків) [1, 4, 5]. Компресія в цій ситуації спричинена інвазією епідурального простору метастатичним ураженням, спочатку локалізованим у хребці [6, 7]. Інші типи раку, такі як рак нирок, лімфома або мієлома, також можуть спричинити це ускладнення (від 5 до 10% випадків), як правило, це пов’язано з прогресуванням новоутвореного параспінального ураження, яке проникло в отвори кон’югації. –7].
Компресія спинного мозку відбувається найчастіше на грудному рівні (від 60% до 80%), у 15% - 30% пацієнтів ураження буде на попереково-крижовому рівні, а менш ніж у 10% випадків - на рівні шийки матки. [1, 5, 7]. Легкість розвитку метастазів у хребті можна пояснити тим, що це сильно васкуляризована кісткова область, багата факторами росту [1, 5, 8]. На місці компресії спинного мозку зазвичай спостерігаються пошкодження спинного мозку, такі як застійні явища в судинах, крововиливи, набряк білої речовини та пошкодження нейронів [1, 4, 5, 9].
Клінічні прояви компресії спинного мозку
Біль
Майже 90% пацієнтів відчуватимуть біль при постановці діагнозу. Однак той факт, що цей біль може виражатися по-різному, ускладнює діагностику. Біль може локалізуватися на рівні хребта або парарахідії і може бути пов'язана з корінцевим болем, а може і не бути. Іноді пацієнти повідомляють про біль, який не відповідає звичайним дерматомам (референтний біль) [1, 2, 5, 7]. Механічний біль може також виникати, коли у пацієнта відбувається здавлювання хребта або нестабільність хребта [1]. Хоча біль, як така, не вважається предиктором компресії спинного мозку [2, 6], кілька клініцистів вважають, що поява нового болю або зміна інтенсивності або характеристик наявного болю повинні вказувати на можливість компресії спинного мозку [6, 10]. Крім того, різні дослідження показали, що біль часто передує виникненню неврологічних пошкоджень на кілька тижнів або навіть місяців [5–7, 10].
Рухові порушення, порушення чутливості та розлади сфінктера
Одним з найбільш драматичних наслідків компресії спинного мозку є розвиток рухового або сенсорного неврологічного дефіциту. При постановці діагнозу цей симптом має від 35% до 85% пацієнтів [4–6, 11]. Насправді моторний неврологічний стан на момент лікування є найважливішим предиктором рухової функції після лікування [2, 5, 6], коли зібрані дані кількох досліджень, виявляється, що майже 94% пацієнтів, які все ще здатні ходити під час діагностики зберігатиме свої рухові навички після променевої терапії, тоді як лише 13% людей з параплегією до радіотерапії знову ходитимуть після лікування [2, 6]. Ці результати підкреслюють важливість не тільки раннього діагностування, але перш за все швидкого підозри на наявність рухових порушень.
На жаль, затримка між поданням симптомів та діагнозом є частим явищем, симптоми, що зазнають, часто розглядаються як неспецифічні [12, 13]. Нарешті, швидкість появи рухового дефіциту також, здається, є предиктором функціонального стану пацієнта після лікування. Таким чином, люди, у яких руховий дефіцит встановлюється «повільно» (протягом періоду, що перевищує 14 днів), схоже, частіше помічають поліпшення свого функціонального стану [2, 6]. Також можуть спостерігатися інші симптоми, такі як дисфункція сфінктера, виявлена майже у половини пацієнтів, або атаксія [1, 5–7].
Рентгенологічна діагностика компресії спинного мозку
Наявність клінічних ознак на користь компресії спинного мозку становить онкологічну надзвичайну ситуацію і вимагає негайного лікування, тому магнітно-резонансна томографія (МРТ) є найкращим методом для виявлення компресії спинного мозку (чутливість: 93%, специфічність: 97%, ефективність: 95%) [1, 11, 14, 15]. Це неінвазивне обстеження дозволяє дуже рано виявити субклінічний синдром, тобто початок здавлення м’яза кишечника без чітких клінічних симптомів. Це також дозволяє вказати досягнутий сегментарний рівень та характер компресії та виключити інші потенційні діагнози. Весь хребет і пуповина досліджуються в сагітальній, осьовій, а іноді і корональній послідовностях, зважених у Т1 і Т2, МРТ дасть змогу нанести на карту процес ураження шляхом визначення: місця ураження по висоті (шийного, грудного, поперекового; розташування в хребетному просторі (екстрадуральний, інтрадуральний, екстрамедулярний або інтрамедулярний); кількість, ступінь та розміри ураження; взаємозв’язок із сусідніми структурами; семіологічні характеристики ураження; вплив на спинний мозок [16].
Комп’ютерна томографія є менш чутливою та менш інформативною, ніж магнітно-резонансна, але поява багатосмугових приладів дозволило підвищити її точність. Це обстеження ефективно для оцінки ступеня метастатичного захворювання кісток і може виявити вогнища інвазії, особливо якщо вони починаються з кістки. З іншого боку, це обстеження не дозволяє добре візуалізувати морфологію спинного мозку [6]. Простий рентген застосовується відносно обмежено, він може виявити лізис кісток або колапс хребців, що підтверджує нашу діагностичну гіпотезу. З іншого боку, негативний результат не дає можливості виключити наявність кісткової інвазії або компресії. МРТ - це обстеження на вибір у разі підозри на компресію спинного мозку, а інші засоби візуалізації слід застосовувати лише в тому випадку, якщо МРТ протипоказана або недоступна залежно від лікарняних умов [5].
Терапевтичні методи
Вибір терапевтичного підходу повинен враховувати декілька елементів, таких як амбулаторний статус пацієнта, гістопатологія первинної пухлини, швидкість розвитку неврологічного дефіциту, системна активність первинної пухлини (під контролем чи ні), вік, стан працездатності, кількість рівнів компресії спинного мозку при діагностиці та час від діагностики первинної пухлини до компресії спинного мозку [1, 4, 5, 13, 14, 17–19]. У цьому контексті метою лікування є поліпшення неврологічної функції, особливо автономності ходьби, зменшення болю та збереження або поліпшення якості життя [1]. Для лікування компресії спинного мозку доступні три терапевтичні засоби: кортикостероїдна терапія, променева терапія та декомпресивна та стабілізаційна хірургія.
Кортикостероїдна терапія
Поширене застосування кортикостероїдної терапії як першої лінії компресії спинного мозку. Дексаметазон є найбільш часто використовуваним кортикостероїдом. Ця терапія діє на рівні зменшення набряку, пригнічення запальної реакції, стабілізації судинних оболонок і, отже, діє на рівні зменшення болю, за час до появи неврологічного дефіциту та щодо поліпшення вже наявних симптомів [1, 5]. Хоча було запропоновано декілька режимів дозування, на даний момент недостатньо даних, щоб керуватись нашим вибором, ані оптимальна доза, ані ідеальна тривалість прийому не відомі [2, 6]. На практиці багато клініцистів вводять початкову дозу 10 мг дексаметазону, потім по 4 мг кожні шість годин протягом декількох днів, потім зменшуючи дози. За наявності чітких клінічних ознак мієлопатії або швидкого прогресування неврологічного ураження деякі використовують більш високу початкову дозу, до 100 мг, як навантажувальну дозу, потім 24 мг кожні шість годин, потім зменшуючи дози [5, 10].
Для пацієнтів із лише субклінічним синдромом відсутні надійні дані, що дозволяють визначити, чи є профілактичне введення кортикостероїдів корисним чи ні [2, 5]. Важливо переконатися, що ви добре полегшили біль, зазвичай пов’язаний з цим синдромом. Біль змішаного типу часто зустрічається з ноцицептивним компонентом (після інвазії кісток) та нейропатичним компонентом (після пошкодження нерва) [6, 7, 13].
Променева терапія
Радіотерапія є основною терапевтичною зброєю при лікуванні компресії спинного мозку. Однак оптимальне лікування недостатньо чітко визначене [1, 2, 11, 14]. В даний час, зокрема в Північній Америці, загальна доза 30 Гр на 10 фракцій є однією з найбільш широко використовуваних схем [1, 4, 9]. У Європі також часто застосовують коротші дієти (доза 8 Гр або 20 Гр на 5 фракцій) [4]. Радес та ін. опублікував у 2011 р. результати міжнародного багатоцентрового дослідження II фази, що порівнює ефективність короткого режиму променевої терапії з тривалим режимом місцевого контролю компресії спинного мозку (рівень III доказів) [20]. Всього 265 пацієнтів з руховим дефіцитом нижніх кінцівок внаслідок компресії спинного мозку, підтвердженого МРТ, пацієнти отримували: коротку дієту (8 Гр X 1 або 4 Гр X 5) (n = 131); тривалий режим (3 Гр X 10 або 2,5 Гр X 15 або 2 Гр X 20) (n = 134).