Контроль якості в урології - Swiss Medical Review
резюме
Контроль якості (CoQua) в урології є важливим процесом для стандартизації або навіть покращення рівня допомоги. Хоча CoQua виконується на всіх рівнях медичної допомоги, в першу чергу орієнтована на пацієнта та його супутні захворювання, а також на уролога та його ускладнення. Внаслідок політичного, економічного та медіа-тиску порівняння результатів CoQua між урологами/центрами стало частим. Однак критичний аналіз цих порівнянь є важливим, щоб уникнути потенційних зловживань або дискримінації. Дійсно, поінформований науковий читач забезпечить схожість груп пацієнтів та хірургічних методів, визначення ускладнень однаковим, класифікацію, що використовується, стандартизовану та метод збору даних бездоганний.
Вступ
У промисловому світі контроль якості (CoQua) визначається як будь-яка діяльність, спрямована на вимірювання характеристик товару та порівняння результатів із зазначеними вимогами, з метою визначення того, чи досягається відповідність кожній із характеристик. 1 Отже, це передбачає попереднє визначення характеристик товару, який буде перевірятися, а також меж, у межах яких товар відповідає.
У медико-хірургічній галузі CoQua представляє критичний аналіз якості медичної допомоги. Цей активний та динамічний процес може проходити на декількох рівнях лікарняної подорожі урологічного пацієнта (рис. 1). Задля ясності та збереження його стислості ця стаття не стосується CoQua на інституційному рівні, нехірургічних урологічних методів лікування та навіть немедичного медперсоналу.
Різні приклади контролю якості, які можна проводити на кожному етапі подорожі, вказані в правій колонці.
Навіщо контролювати якість в урологічній хірургії ?
Підвищити безпеку пацієнта
Щоб використати галузеву аналогію, невідповідний або неякісний продукт зазвичай можна доторкнутися або знищити. На щастя, недотримання або відсутність якості з боку уролога чи пацієнта зазвичай не призводить до їх переробки чи знищення. Однак наслідки невдалого CoQua можуть бути значними. Таким чином, Кірбі стосується передопераційного призначення урологом 100 мг IM морфіну замість 10 мг при нирковій коліці або абляції здорової нирки, контралатеральної до пухлини, двох фатальних помилок для пацієнта та деструктивних для уролога. 2 Тому обов’язковим є проведення CoQua на всіх рівнях лікарняної подорожі (малюнок 1), щоб мінімізувати ризик помилок і таким чином забезпечити безпеку пацієнта.
Крім того, CoQua пацієнта, такий як виявлення його супутніх захворювань (нижче) та інших передопераційних факторів ризику, є невід’ємною частиною урологічного лікування, оскільки дозволяє вибрати найбільш підходяще лікування та інформувати пацієнта про будь-які ускладнення, пов’язані з їх супутні захворювання.
Поліпшити роботу уролога
Які визначальні якості хорошого уролога? Він неодмінно повинен мати бездоганні теоретичні знання. Він також повинен продемонструвати здатність приймати правильні рішення, навіть у стресових ситуаціях. Технічні та хірургічні навички уролога повинні бути прекрасними, не забуваючи, що він повинен бути наділений здатністю спілкуватися та працювати зі своїми однолітками. 3
Внаслідок дедалі більших очікувань пацієнтів та політичного, економічного та тиску ЗМІ, урологу зараз часто доводиться доводити свою якість. Таким чином, хоча усні, письмові та інші іспити з бортового журналу є невід’ємною частиною курсу, що веде до звання FMH, інші CoQua у формі безперервної освіти, спеціалізованих практичних курсів, віртуальної реальності на лапароскопічному симуляторі роботів тощо, як правило, нав'язують себе в аспірантурі уролога. 3 Часто розглядається як обов'язок або засіб дискримінації, ці CoQua, перш за все, дозволяють урологу прогресувати у своїх знаннях та ноу-хау.
Хоча конференція щодо захворюваності та смертності недостатня та обмежена своїм міжособистісним аспектом між хірургами, вона також є освітнім засобом для поліпшення урологічної якості. Дійсно, проаналізувавши власні помилки чи помилки ваших колег, можна їх уникнути або, принаймні, навчитися боротися з ними. 4
Уролог не любить стикатися зі своїми ускладненнями. Однак останні заслуговують на ретельний перелік, оскільки вони дозволяють порівняти з літературою, опитувати, можливе вдосконалення хірургічної техніки або періопераційного ведення, а отже, підвищення якості та компетентності уролога.
Як контролювати якість в урології ?
Пацієнт та передопераційні супутні захворювання
Для того, щоб запропонувати пацієнту найбільш підходяще лікування та повідомити його про будь-які ускладнення, дуже важливо знати його супутні захворювання. Супутня захворюваність визначається як будь-яка окрема та незалежна клінічна сутність, яка існує або виникає під час первинного захворювання. Він відрізняється від ускладнення, останнє залежить від основного захворювання. Так, у випадку пацієнта, який страждає на хронічну обструктивну хворобу легень, госпіталізований в урологію через гостру затримку сечі на аденокарциному передміхурової залози, основним захворюванням є аденокарцинома передміхурової залози, супутньою патологією є хронічна обструктивна хвороба легень. гостра затримка сечі.
Оскільки сама наявність або відсутність супутньої патології не дозволяє правильно розшарувати ризик, Charlson et al. розробили інструмент, здатний зважувати супутні захворювання. 5 Індекс ризику Чарльсона (CRI) (таблиця 1), таким чином, дозволяє оцінити вагу супутньої патології на ризик смертності (www.medhyg.ch/scoredoc/scores_pronostiques/pronostic_general/score_de_comorbidite_charlson). Хоча він має кілька обмежень, він є найбільш часто використовуваним інструментом у клінічних дослідженнях, і тому повинен бути невід'ємною частиною CoQua урологічного відділення. CRI була широко затверджена в урології. Так Лунд та ін. показали п'ятирічну смертність, яка подвоїлась у пацієнтів з інвазивним раком сечового міхура, які перенесли цистектомію, коли IRC становила ≥ 3, і зросла в 1,5 рази, коли вона становила 1-2. 6 Подібним чином, прогностичне значення CRI на післяопераційну смертність було продемонстровано для раку нирок 7 та простати. 8 CoQua пацієнта, використовуючи CRI, серед іншого, дозволяє урологу персоналізувати доопераційну інформацію для пацієнта.
Оцінка Чарльсона
Першим кроком у CoQua уролога з точки зору рівня ускладнень є чітке визначення ускладнення. У таблиці 2 наведено вичерпний перелік найпоширеніших короткочасних ускладнень та їх визначень, що використовуються у урологічному відділенні CHUV (таблиця 2).
Визначення ускладнень
Класифікація ускладнень базується на роботі Clavien et al. Ця система базується не на тяжкості ускладнення, а на тяжкості його лікування. Dindo та ін. Потім 11 дав змогу уточнити цю класифікацію, перевірити її у великій когорті пацієнтів загальної хірургії та продемонструвати її відтворюваність. Тому класифікація Клавієна-Діндо зарекомендувала себе як стандарт у хірургії, включаючи урологію. Як обговорювалося раніше, лікування ускладнення визначає ступінь тяжкості. Таким чином, післяопераційні кровотечі, що вимагають переливання крові, будуть класифіковані як 2 ступінь, тоді як кровотечі, які потребують перегляду під загальним наркозом, - 3b (Таблиця 3). Використання такої класифікації призводить до частоти ускладнень, що часто перевищує кількість опублікованих у літературі. Це збільшення, яке, однак, представляє реальність, в основному пояснюється виявленням незначних ускладнень (1-2 ступінь, наприклад: продовження тривалості перебування, антибіотикотерапія, переливання крові, відкриття рани для дренування абсцесу під -шкірні біля ліжка тощо). 9
Класифікація післяопераційних ускладнень за Клавієном-Діндо
Критерії Мартіна/Доната для підвищення якості виявлення ускладнень
Хто повинен здійснювати контроль якості? ?
Щодо CoQua пацієнта, відзначаючи його супутні захворювання, відповідь є однозначною. Цю перевірку повинен провести операційний уролог. Як обговорювалося вище, уролог повинен враховувати супутні захворювання та фактори ризику, щоб мати змогу запропонувати найбільш підходяще лікування та повідомити його про будь-які ускладнення та рівень смертності, зважений IRC. Однак, щоб уникнути помилок, уролог повинен ознайомитись із ним та ознайомитись із його звичайним використанням. Дійсно, Dindo та ін. 18 показали, що CRI помилявся 20% випадків, коли їх виконували асистенти. Після навчання у медичної сестри-спеціаліста цей показник був знижений до 14%.
Щодо CoQua уролога, перерахувавши його ускладнення, існує кілька методів. Однак ведення перспективної бази даних асистентом небажано, оскільки він не перелічує 80% ускладнень. 18 Цей результат ще більше насторожує, знаючи, що після тривалого навчання клінічної/дослідницької медсестри, 79% не повідомлених ускладнень, незначних та основних! Діндо пропонує кілька пояснень цій недостатній строгості, включаючи обмеження за часом, відсутність винагороди за цю додаткову роботу та відсутність негативних наслідків для поганого збору даних. Отже, роль медичної сестри є важливою для виявлення ускладнень та CoQua.
Висновки
CoQua представляє необхідний процес для вдосконалення медико-хірургічної допомоги як з точки зору пацієнта, так і з точки зору уролога. Дійсно, він спрямований на підвищення безпеки пацієнта та покращення роботи уролога. Таким чином, стратифікація післяопераційного ризику за супутніми захворюваннями пацієнтів має бути невід'ємною частиною CoQua. Аналогічним чином, визначення та стандартизована класифікація ускладнень представляють ключові етапи CoQua. Завдяки цьому критичному погляду якість періопераційної допомоги нашим пацієнтам буде лише підвищена.
Практичні наслідки
> CoQua повинен проводитися ретельно на всіх етапах лікарняної подорожі
> Виявлення супутніх захворювань пацієнта має важливе значення. Це повинно враховуватися при інформуванні пацієнта (рівень виживання, зважений за шкалою Чарльсона)
> Для того, щоб зробити можливим порівняння між хірургами/центрами, метод виявлення ускладнень повинен відповідати критеріям Мартіна/Доната
> Ускладнення повинні бути визначені та класифіковані згідно Клавієна-Діндо
> Роль медичної сестри з клінічних досліджень є важливою для виявлення ускладнень
Бібліографія
Анотація
Контроль якості (QuaCo) в урології є обов’язковим для стандартизації або навіть підвищення рівня допомоги. Незважаючи на те, що QuaCo проводиться на кожному кроці клінічного шляху, він повинен зосередитись на супутніх захворюваннях пацієнта, уролозі та частоті ускладнень. Внаслідок політичного та економічного тиску сьогодні порівнюють QuaCo та результати між урологами та установами. Однак ретельне тлумачення цих порівнянь є обов’язковим, щоб уникнути потенційної дискримінації. Справді, читач повинен переконатись, що групи пацієнтів та хірургічні методи порівнянні, визначення ускладнень подібні, класифікація ускладнень стандартизована і, нарешті, що методологія збору даних є бездоганною.