Контрольна ендоскопія в гастроентерології
Розумний або баластний?
Подальша ендоскопія в гастроентерології: коли це корисно?
Любберс, Хейко; Мальке, Рейнер; Ланкіш, Пауль Георг; Столте, Манфред
Показання до контрольних ендоскопій вказані не у всіх випадках. Метою цього огляду є зібрати те, що є необхідним і що більше не потрібно з цієї теми. Основою роботи був вибірковий пошук літератури з особливим урахуванням національних настанов, включаючи наведені там оцінки рекомендацій та рівні доказів, а також пошук літератури PubMed щодо рекомендацій щодо контрольних ендоскопій для перелічених нижче захворювань. Однак, оскільки визначення рівня рекомендації та достовірності доказів можуть варіюватися в залежності від настанови, ми рекомендуємо проконсультуватися з настановами самостійно, якщо це необхідно.
Рефлюксна хвороба
Якщо діагноз "ерозивна рефлюксна хвороба/неерозивна рефлюксна хвороба" підтверджений, обстеження показані лише у разі ускладнень (виразки, стриктури) або стравоходу Баррета (почервоніння дистальної слизової оболонки стравоходу з гістологічними свідченнями спеціалізованої кишкової метаплазії) (1-е місце)., 2). Необхідні біопсії під час первинних та подальших обстежень, оскільки майже третину всіх пацієнтів з раннім раком Баррета можна розпізнати лише гістологічно.
Рекомендації Німецького товариства з питань травлення та метаболізму (DGVS) рекомендують проводити контрольні ендоскопії та біопсії, якщо певною мірою присутні інтраепітеліальні новоутворення (Графічний 1 gif ppt) (1). Слід отримати висновок другого патологоанатома. Якщо підозрюється незначна інтраепітеліальна неоплазія у поєднанні з гістологічно чи ендоскопічно виявленими регенеративними змінами, контрольну ендоскопію з повторною біопсією слід провести через чотири-шість тижнів терапії інгібіторами протонної помпи (рекомендація B/C) (2).
Досі не існує стандартизованих протоколів спостереження за пацієнтами з ендоскопічно вилікованою аденокарциномою Баррета. Запропоновані контрольні ендоскопії та біопсії слід проводити кожні три місяці в перший рік, кожні шість місяців у другий та щорічно з 3-го по 5-й рік (рекомендаційний клас С) (2). Контрольні ендоскопії або біопсії не рекомендуються для мікроскопічного стравоходу Баррета.
Шлункові розлади
Досі немає стандартизованих рекомендацій щодо вказівки контрольних ендоскопій при різних формах гастриту.
Це також стосується атрофічного аутоімунного гастриту (слизова оболонка тіла). Ye та Nyrйn (e1) виявили, що 21 265 пацієнтів з атрофічним аутоімунним гастритом та перніціозною анемією мали в 3,4, 2,4 та 26,4 рази більшу вірогідність розвитку плоскоклітинного раку стравоходу, раку шлунка та раку шлунка відповідно. Однак не було зв’язку з аденокарциномами стравоходу та серця.
Домінуючий в організмі хелікобактерний гастрит є гастритом ризику для раку шлунка (e2). Згідно з Маастрихтськими критеріями, це є показанням до ерадикації Helicobacter. Можливо, необхідні подальші обстеження, якщо присутні інші фактори ризику, такі як рак шлунка, що протікає сімейно (e2).
Контрольну ендоскопію необхідно проводити пацієнтам із виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки з ускладненнями. У цих випадках терапію слід перевіряти за допомогою комбінації уреазного тесту та гістології, кожної з двох антральних та двох біопсій тіла (ступінь рекомендації B, рівень доказовості 2a, консенсус) (3), можливо, включаючи спеціальний барвник. Точний час для контролю не вказаний. Інтервал часу між закінченням антибіотикотерапії та моніторингом успіху терапії повинен становити щонайменше чотири тижні; будь-які «негативні бактеріальні дані», отримані заздалегідь, використовувати не можна (3). Якщо в шлунку є рубці, слід зробити принаймні один раз обширну біопсію, щоб не пропустити карциному (4, 5).
У разі неускладненої індукованої хелікобактером виразки дванадцятипалої кишки контрольні ендоскопії після підтвердженої ерадикації хелікобактерів не потрібні (рекомендація A/B, рівень доказовості 1a/2a, сильний консенсус) (3).
Фокальну атрофію та метаплазію кишечника не потрібно контролювати ендоскопічно (рекомендація B, рівень доказовості 2a, консенсус) (3).
Інфекція хелікобактер пілорі є обов’язковою умовою для MALT-лімфоми (“лімфоїдна тканина, пов’язана зі слизовою оболонкою”). Ерадикація Helicobacter призводить до повної гістологічної ремісії у 80 відсотків пацієнтів з локалізованою стадією I-1 та у 66 відсотків із стадією I-2.
Подальші обстеження протягом п’яти років показують ранню карциному шлунка у 2,5 відсотка, незважаючи на повну гістологічну ремісію (6), тому ендоскопічний контроль або контроль біопсії необхідні більше п’яти років. Рекомендації рекомендують подальшу ендоскопію у пацієнтів з лімфомою MALT як частину контролю терапії за допомогою комбінації уреазного тесту та гістології, двох антральних та двох біопсій тіла (ступінь рекомендації B, рівень доказовості 2a, консенсус) (3). Наразі жодних заяв щодо подальших інтервалів не робиться.
Щорічні контрольні ендоскопії показані пацієнтам після ендоскопічної резекції раннього раку шлунка (7).
Поточних вказівок щодо необхідності контрольних ендоскопій після резекції раку шлунка не існує. Настанова S3 готується, і її публікація запланована на 2010 рік. Поки нове керівництво не буде доступне, автори рекомендують контрольні ендоскопії лише у пацієнтів із симптомами.
Рідна спру
Успіх безглютенової дієти може бути доведений зниженням титру антитіл або підтвердженням біопсією. Однак необхідність контрольної біопсії та її терміни суперечливі. Їх вважають непотрібними (8) або рекомендують через чотири-шість місяців після діагностики (9) або через рік (10).
Якщо є підозра на рефрактерну целіакію, були зроблені наступні рекомендації, оскільки нормалізація макроскопічних ендоскопічних знахідок передує регресу гістологічних змін:
Ендоскопічно-гістологічний контроль у пацієнтів
• віком до 30 років після року,
• для осіб у віці від 30 до 49 років після двох років
• з 50 років після двох років, але тепер також включає тест на антитіла (e3).
Якщо висновки неясні, процедура базується на вимірах антитіл та результатах біопсії (Графік 2 gif ppt) (11).
Чи слід дотримуватися безглютенової дієти безсимптомним пацієнтам, які мають такі ж зміни слизової оболонки, як і пацієнти із симптоматичним природним спру, є предметом суперечок. Однак, якщо дотримується безглютенової дієти, успіх терапії повинен бути забезпечений другою біопсією (12).
Якщо терапія не вдається, оскільки не дотримується безглютенової дієти, слід провести нову дієтичну консультацію. Однак при дотриманні дієти спочатку слід перевірити діагноз шляхом ендоскопії з біопсіями та визначення антитіл до ТТГ у сироватці крові. Якщо діагноз підтверджено, рекомендується відеокапсульна ендоскопія та, при необхідності, подвійна балонна ентероскопія (Графік 3 gif ppt) (13). За допомогою цих двох обстежень можна виявити стійку атрофію та її поширення в тонкому кишечнику, а також пухлини та неспецифічні дані, такі як виразка тонкої кишки.
Відповідно до настанови DGVS, яка все ще діє, слід проводити щорічну ректоскопію після субтотальної колектомії з залишковою культою прямої кишки, оскільки існує підвищений ризик розвитку карциноми (рекомендація B ступеня) (14).
У пацієнтів з відомим виразковим колітом та аденомою товстої кишки, згідно з попередніми рекомендаціями DGVS, поліпектомія є терапевтично достатньою, якщо в решті товстої кишки неможливо виявити інтраепітеліальну неоплазію багатокроковою біопсією (рекомендація B) (14). Однак вирішальним фактором є біоптичне виключення інтраепітеліальних новоутворень у сусідній слизовій оболонці товстої кишки, оскільки у ряду цих пацієнтів у цій області розвиваються карциноми товстої кишки (18, e5). Відповідно до керівних принципів ECCO, підвищене ураження з дисплазією повинно бути повністю резектоване. У разі відсутності дисплазії в оточуючій плоскій слизовій оболонці слід запропонувати пацієнту ретельний ендоскопічний контроль. Якщо ендоскопічна резекція неможлива або виявляється дисплазія в навколишній плоскій слизовій, доцільна проктоколектомія (15).
Ендоскопії після діагностики хвороби Крона не потрібно проводити регулярно при кожній гострій симптоматиці або перед новою протизапальною терапією. Вони вказуються у разі ускладнень, незрозумілих результатів та перед плановою операцією на кишечнику (рекомендація D ступеня) (19).
Первинний склерозуючий холангіт є фактором ризику раку товстої кишки при хворобі Крона (20). Щорічна наглядова колоноскопія є виправданою з діагнозу первинного склерозуючого холангіту (оцінка рекомендацій не вказана) (21). Якщо первинний склерозуючий холангіт виникає у зв'язку з виразковим колітом, заходи моніторингу слід починати щороку після діагностики захворювання жовчовивідних шляхів (рекомендація B, рівень доказовості 3) (15).
Поліпи товстої кишки/карциноми товстої кишки
Пацієнтам із класичним сімейним аденоматозним поліпозом (FAP) слід проводити профілактичну проктоколектомізацію. Післяопераційно щорічно потрібна пуохоскопія; у пацієнтів із збереженою культою прямої кишки ректоскопія потрібна кожні чотири місяці (рекомендаційний рівень А, рівень доказовості 2а, сильний консенсус) (17). Неколектомізовані пацієнти з ослабленим сімейним аденоматозним поліпозом (aFAP) повинні проходити щорічну колоноскопію протягом усього свого життя.
Родичі пацієнта з FAP, які вважаються носіями мутації внаслідок аутосомно-домінантного успадкування, відносяться до осіб групи ризику. Починаючи з десяти років, після генетичного консультування сім’ї, слід проводити прогностичний генетичний діагноз (ступінь рекомендації А, рівень доказовості 4, сильний консенсус). Людям групи ризику, для яких мутація може бути підтверджена або не виключена, слід щорічно проходити ректосигмоскопію з десяти років. При виявленні аденоми необхідно проводити повну колоноскопію і щороку повторювати її до проктоколектомії (ступінь рекомендації А, рівень доказовості 4, сильний консенсус) (17).
Люди, яким загрожує ризик з сімей aFAP, повинні вперше пройти колоноскопію у віці 15 років. Якщо поліпів не виявлено, ці люди повинні проходити колоноскопію щороку, починаючи з 20 років (ступінь рекомендації С, рівень доказовості 4, сильний консенсус) (17).
Ризик розвитку аденоми слизової оболонки дванадцятипалої кишки або навіть карциноми дванадцятипалої кишки протягом усього життя становить від 80 до 90 або від 3 до 4 відсотків. Зростання аденоми дванадцятипалої кишки збільшується після 40 років (17). Езофагогастродуоденоскопію із спеціальним оглядом сосочкової області слід проводити кожні три роки, не пізніше 30 років. Інтервал слід скоротити до одного року, залежно від результатів аденоми (ступінь рекомендації B, рівень доказовості 4, сильний консенсус) (17) (Таблиця 1 gif ppt).
Синдром HNPCC (спадкова колоректальна карцинома без поліпозу) визначається відповідно до анамнестичних критеріїв (критерії Амстердама I та II) (17). Критерії Бетесди також використовуються для ідентифікації інших людей, що перебувають у групі ризику (17). Носії мутацій (гени, що відновлюють невідповідність ДНК) мають дуже високий ризик розвитку колоректальної карциноми (до 80 відсотків). Людям, що перебувають у групі ризику для HNPCC, слід проводити колоноскопію щороку, починаючи з 25 років, у будь-якому випадку за п’ять років до найнижчого віку в сім’ї (ступінь рекомендації A, рівень доказовості 2a, консенсус) (17). Це також стосується післяопераційної ситуації (рекомендація A, рівень доказовості 2a, сильний консенсус) (17). Інші програми моніторингу включають сонографію, езофагогастродуоденоскопію та гінекологічні огляди (17).
На додаток до генно-позитивного FAP APC, атенуйованого FAP та HNPCC, нещодавно став відомий новий, генетично визначений клас захворювання з множинними колоректальними аденомами, який спричинений мутацією зародкових ліній в MYH - ген "базового висічення" (22, 23). Приблизно у третини всіх пацієнтів із понад 15 аденомами є біалельні мутації MYH. Пацієнтів з біалельною мутацією MYH слід перевіряти ендоскопічно, як і пацієнтів з класичним або ослабленим FAP (23).
Що стосується процедури після поліпектомії, нова рекомендація S3 "Колоректальна карцинома" застосовується в оновленій формі з 2008 року (Таблиця 2 gif ppt) (рекомендаційні оцінки [17]). Після повного видалення новоутворених поліпів (аденом) необхідна контрольна колоноскопія. Терміни подальшої колоноскопії повинні залежати від кількості, розміру та гістології видалених аденом. У пацієнтів з однією або двома аденомами зареєстровано 1 см або більше 20 поліпів. Якщо результати виявляються поганими, рекомендується провести колоноскопічний інтервал через п’ять років. Якщо гіперпластичні поліпи виявляються в ректосигмоїді та мають розмір ≤ 1 см, моніторинг не потрібен (24).
Після оперативної резекції R0 колоректальної карциноми II та III стадій UICC вказуються регулярні контрольні обстеження (рекомендація B, рівень доказовості 1a, сильний консенсус) (25) (Таблиця 3 gif ppt).
Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.
Дати рукопису
Подано: 24 жовтня 2008 р., Переглянута версія прийнята: 26 травня 2009 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Пауль Георг Ланкіш
Reiherstieg 23
21337 Люнебург
Електронна адреса: [email protected]
Як цитувати: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (3): 30-6
DOI: 10.3238/aerztebl.2010.0030